L’EJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE

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1 L’EJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE
& Montpellier 14ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO (Marseille, France

2 D E L A I S E J A C U L A T O I R E S  Dans une population de rats normaux, le délai éjaculatoire suit un continuum selon une courbe de GAUSS (Pattij T. et al : « Individual differences in male rat ejaculatory behaviour : searching for models to study ejaculation disorders » Eur JourNeur 2005 ; 22 : ).  La même distribution se retrouve chez l’homme (de 0,55 min à 44 min en passant par une moyenne de 5,4 min.) ce qui suggère l’existence d’endophénotypes de délais éjaculatoires. (Waldinger M. et al : « A multinational population survey of IELT » J.Sex.Med 2005 ; 2 : 492-7) La psychopharmacologie et l’épidémiologie animale et humaine suggèrent que l’I ELT est probablement une variable bi ologique génétiquement déterminée, qui diffère suivant les individus, les populations, les cultures.

3  CIM 10 définit l’E.P. comme un délai éjaculatoire ≤ 15 sec.
 Le DSM IV n’a pas pu fixer un temps frontière compte tenu de la grande variété des données publiées = Moins de 1 minute (Cooper A.J. 1984) 2 minutes (Spiess W.F. 1984 ; Strassberg D.S. 1990) 3 minutes (Strassberg D.S. 1987) 4 minutes (Lopiccolo J. 1978) 5 minutes (Kilmann P.R. 1979 ; Zeiss R.A. 1978) 7 minutes (Schover L. 1982) DELAI EJACULATOIRE SUBJECTIF APRES PENETRATION Autres mesures pour l’étude de la performance éjaculatoire (Waldinger M. 2007)  MELT  = délai éjaculatoire par masturbation  OELT = délai éjaculatoire par fellation  AELT = délais éjaculatoire par sodomie

4 DÉLAI EJACULATOIRE INTRAVAGINAL = IELT
Waldinger 1998, 110 sujets EP primaire (IELT chronométré par la femme)  40% < 15 sec ; 30% entre 15 et 30 sec Donc  70% < 30 sec ; 20% entre 30 et 60 sec Donc  90% < 1 min restent 10% entre 1 et 2 minutes Mac Mahon (2002) sujets = IELT moyenne 43,3 sec Waldinger (2007) sujets (délai éjaculatoire subjectif ) 30% < 15 sec 67% < 30 se % < 1 min 8% entre 1 et 2 min

5 E.P. : EPIDEMIOLOGIE 11% E.P. PERSISTANTE
1308 HOMMES DE 18 À 69 ANS 11% E.P. PERSISTANTE 1% E.P. ANTE PORTAS SEULE (A.P.) 6% E.P. INTRA PORTAS SEULE (I.P.) 4% E.P. A.P+I.P. 65% E.P.  AU MOINS OCCASIONNELLEMENT  (SOUVENT, PARFOIS, RAREMENT) = FORMES BEGNINES 1/3 D.E. PERSISTANTES souffre d’ E.P. PERSISTANTES BÉJIN A.  ’’Épidémiologie de l’éjaculation prématurée et de son cumul avec la dysfonction érectile" Andrologie 1999; 2 :

6 Definition of Lifelong PE
ISSM AD HOC COMMITTEE FOR DEFINITION OF PREMATURE EJACULATION “Lifelong PE is a male sexual dysfunction caracterized by= ejaculation that always or nearly always occurs prior to or within about 1 minute of vaginal penetration the inability to delay ejaculation on all or nearly all vaginal penetration; and negative personal consequences such as distress, bother, frustration, and /or the avoidance of sexual intimacy.” McMahon CG et al. J Sex Med 2008;5:1590–1606 VOICI LA DERNIERE DEFINITION DU CMITE AD HOC DE L’ISSM QUI : INTRODUIT LA NOTION DE PENETRATION VAGINALE INFERIEURE OU EGALE A 1 MINUTE REMPLACE “INCAPACITE DE CONTRÔLE” PAR “ INAPTITUDE A RETARDER” ET DONNE UNE LISTE DES EFFETS NEGATIFS THIS IS THE LAST DEFINITION FROM THE ISSM AD HOC CMMITTEE DEDICATED TO THIS TASK WHICH BRING IN IELT (SELF ESTIMATED OR WITH STOP WATCH?), INTRODUCE THE VAGINA, REPLACE “INCAPACITY TO CONTROL” WITH “INABILITY TO DELAY”! AND GIVE A LIST OF THE NEGATIVE EFFECTS ) Althof S et al (1995)

7 Negative psychological impact of PE
Negative effects on patient = Frustration 59% Anger, Disappointment, Failure feeling, Insufficiency feeling, Incompetence feeling, Insecurity feeling, Guilt, Humiliation, Embarassement, Fear, Denial, Inhibition for new relations, Depression, Resignation 38% with adverse consequences on couple’s relationship PE can cause a variety of negative feelings in the man, including frustration, anger, disappointment, failure, inadequacy, insecurity, guilt, humiliation, embarrassment, fear and denial. Often these feelings can lead to fault-finding behavior, whereby men seek to absolve themselves of responsibility by citing external influences outside their control. This attempted deferral of responsibility can be deleterious to the relationship. Not surprisingly, the PEPA study reveals that more than half of all PE sufferers are frustrated by their condition and their inability to control their ejaculation. Despite this, a significant proportion of these men are resigned to their PE. In many cases, they report that they have learned to live with their condition. Partly, this may reflect ignorance about PE and the possibility of treatment. It may also be indicative of the various barriers to treatment-seeking that are associated with the condition. Rosen (2004) Althof S et al (1995)

8 PE reduces self esteem 28% feel no more like “a man”.
% who agreed completely or somewhat Many of these effects have been quantified in the PEPA study (Premature Ejaculation Prevalence and Attitude internet survey based on subjects from 3 countries : USA, Germany, Italy) ). PE reduces the self esteem of the patients. Twenty eight percent of PE sufferers felt that climaxing too quickly made them feel less of a man. An even higher percentage (37%) felt that their PE reduced their overall confidence even outside a sexual context. 28% feel no more like “a man”. 37 % think they are less confident, even out of sexual context. Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): 57-58

9 PE reduces “sexual” confidence
% who agreed completely or somewhat 46% of patients less appreciate sex, because they come too fast. 48% worry about the future of their sexual life. 52% have no more faith in their sexual abilities. The PEPA study shows that many dimensions of the patient’s sexual confidence are compromised. In addition to a loss of confidence in their sexual prowess reported by 53%, almost as many worry about the future of their sex life, evidently extrapolating present concerns to future sexual encounters. Perhaps unsurprisingly many patients enjoy sex less. Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): 57-58

10 Comorbidities: PE men report poorer health than non-PE men
* * P< 0.05 vs non-PE * * * * However, physicians should be more interested in patients’ sexual health as the PEPA study shows significant comorbidity of PE with various pathological conditions = PE men gain weight and have a higher incidence of many of the conditions associated with this, such as high cholesterol or hypertension. Moreover, the prevalence of ED is much higher in PE patients than non-PE men. PE patients also have lower libido than non-PE men. Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): 57-58

11 PE has a greater impact than ED on quality of life and sexual enjoyment
MOREOVER, THE PE HAS A WORSE IMPACT THAN ED ON QUALITY OF LIFE AND QUALITY OF SEX The upper graph shows the effect of PE and ED upon QoL. QoL was assessed on a 5 point scale from ‘not at all satisfied’ to ‘extremely satisfied’. While 55.2% of ‘normal’ subjects reported that they were ‘very’ or ‘extremely’ satisfied with their QoL, only 38.4% of PE subjects felt the same. ED had a smaller effect than PE (45.3% of untreated individuals were ‘very’ or ‘extremely’ satisfied with their QoL). A similar pattern was observed when individuals were asked whether recent sexual activity was pleasurable. While 78.2% of ‘normal’ subjects reported that recent sexual experiences were ‘very’ or ‘extremely’ pleasurable, only 54.1% of PE subjects felt the same. ED had a smaller effect than PE (57.6% of untreated individuals found recent sex ‘very’ or ‘extremely’ pleasurable). Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): 57-58

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13 IL Y A TOUJOURS UN COUPLE DERRIERE LE SYMPTOME E.P.
Dans l’E.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans l’évaluation et le traitement= En cas de sexualité masculine solitaire: l’E.P.n’existe pas. L’EP primaire implique souvent le couple mère/fils. L’EP secondaire implique le couple patient/ partenaire car celle ci peut en être la cause, l’entretenir ou l’aggraver. L’E.P a toujours des conséquences sur la partenaire. Le problème posé par l’E.P ne dépend pas seulement de l’IELT mais aussi du comportement des deux partenaires. ENCORE QUELQUES RAISONS D’IMPLIQUER LE COUPLE = -DANS L’OPTION D’UNE SEXUALITÉ MASCULINE SOLITAIRE L’E.P.N’EXISTERAIT PAS OU N’AURAIT PAS D’IMPORTANCE. -L’EP PRIMAIRE IMPLIQUE SOUVENT LE COUPLE MÈRE/FILS OU LE COUPLE PARENTAL. -L’EP SECONDAIRE IMPLIQUE LE COUPLE PATIENT/ PARTENAIRE CAR CETTE DERNIÈRE PEUT ÊTRE À L’ORIGINE DU TROUBLE, L’ENTRETENIR OU L’AGGRAVER. -DANS TOUS LES CAS L’E.P AFFECTE AUSSI LA PARTENAIRE -LE PROBLÈME POSÉ PAR L’E.P NE DÉPEND PAS SEULEMENT DE LA LATENCE ÉJACULATOIRE I.V. MAIS AUSSI DES ATTITUDES GÉNÉRALES ET SEXUELLES DES DEUX PARTENAIRES 13

14 IMPACT SUR LA PARTENAIRE ET LE COUPLE
L’EP interdit qu’on le stimule génitalement Il se protège de la « contamination » érotique et s’isole des réactions de la partenaire La partenaire, frustrée, devient indifférente puis hostile Les rapports se raréfient puis s’arrêtent Rupture de la communication, fossé affectif. Lui: humilié, culpabilisé, dévalorisé……DE? Elle: déstabilisée, anxieuse,……..agressive? L’EP INTERDIT QU’ON LE STIMULE GÉNITALEMENT BLOQUANT AINSI LA SPONTANÉITÉ ÉROTIQUE DE LA PARTENAIRE NON SEULEMENT IL ÉJACULE TROP VITE MAIS DE PLUS IL RACCOURCIT LA DURÉE DE LA RENCONTRE SEXUELLE EN LIMITANT LES PRÉLIMINAIRES. AU MIEUX IL STIMULERA UNILATÉRALEMENT SA PARTENAIRE EN S’ISOLANT SENSORIELLEMENT DE SES RÉACTIONS AUX QUELLES IL NE RÉPONDRA DONC PAS. LA PARTENAIRE, AU DÉBUT COMPRÉHENSIVE ET ENCOURAGEANTE FINIT PAR VIVRE CE COMPORTEMENT DANS LA FRUSTRATION SEXUELLE, ELLE SE DÉMOTIVE, DEVIENT INDIFFÉRENTE ET PEUT DÉVELOPPER À LA LONGUE DES SENTIMENTS NÉGATIFS. LESRAPPORTS S’ESPACENT OU S’ARRÊTENT, LUI POUR ÉVITER L’ECHEC, ELLE POUR ÉVITER LA FRUSTRATION PUIS PAR INDIFFÉRENCE RÉSULTAT= UN HOMME HUMILIÉ ET INHIBÉ QUI PEUT DÉVELOPPER UNE DE UNE FEMME DÉSEMPARÉE, DOUTANT DE SA FÉMINITÉ, QUI PEUT DEVENIR AGRESSIVE ET REJETANTE 14

15 E.P = REACTIONS DE LA PARTENAIRE
Tolérance, Patience, Culpabilité : « je suis trop lente à émouvoir » « je l’excite trop » Résignation : avec détresse avec masturbation compensatoire Frustration : Espacement des rapports : indifférence agressivité Adultère : Rupture : libidinale et affective avec ou sans séparation JE VOUS RAPPELLE ICI LES DIFFÉRENTS SENTIMENTS QUE PEUT ÉPROUVER LA PARTENAIRE DE L’E.P QUI VONT DE LA COMPRÉHENSION À L’AGRESSIVITÉ ET À LA RUPTURE EN PASSANT PAR L’INDIFFÉRENCE. ET DONT IL FAUDRA TENIR COMPTE . 15

16 de subir constamment l’interruption de l’acte avant
« Si les hommes rompaient avec leur mode de penser égocentrique pour imaginer une vie où ce serait à eux de subir constamment l’interruption de l’acte avant la résolution orgastique de la tension, ils se rendraient compte du martyre sexuel enduré par les femmes… » DÉJÀ EN 1910 SANDOR FERENCZI AVAIT PRIS TOUTE LA MESURE DE LA DÉTRESSE FÉMININE DANS L’E.P EN DEMANDANT AUX HOMMES D’IMAGINER TOUS LEURS RAPPORTS SEXUELS INTERROMPUS AVANT L’ORGASME.! Sandor FERENCZI « De la portée de l’éjaculation précoce »  1908/1912 16

17 IL FAUT TRAITER PARALLÈLEMENT LES EFFETS DE LA DS SUR LA PARTENAIRE
Si on ne traite pas ces conséquences = Soit elles peuvent compromettre le traitement de la DS du patient, qui persistera. Soit sa disparition , quand elle est possible, ne suffira pas, le couple restera  malade  et pourra même « s’éteindre », alors que le patient sera guéri de son symptôme ! IL FAUT DONC PARALLÈLEMENT TRAITER LES CONSÉQUENCES QUE LA DS DU PATIENT A PU AVOIR SUR LA PARTENAIRE  AU POINT DE LA DÉSTABILISER ET L’INHIBER DE MANIÈRE DURABLE. SI ON NE TRAITE PAS CES RÉPERCUSSIONS : SOIT LA DIFFICULTÉ SEXUELLE DU PATIENT PERSISTERA, SOIT SA DISPARITION, SI TOUTEFOIS ELLE EST POSSIBLE, NE SUFFIRA PAS ; LE COUPLE RESTERA MALADE, ET POURRA MÊME « MOURIR » ALORS QUE LE PATIENT SERA PEUT ÊTRE DÉBARASSÉ DE SON SYMPTOME.

18 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES
Hypothèse Psycho-dynamique: Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Hypothèse Neuro-Biologique: Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Hypothèse du Conditionnement Précoce: Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Hypothèse de l’Anxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983) Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits d’intérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974) Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984) Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera l’objet de techniques thérapeutiques adéquates. TOUTES CES HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES CONSTITUERONT LES CIBLES DU TRAITEMENT : .L’HYPOTHÈSE PSYCHO-DYNAMIQUE ÉVOQUE UN SADISME INCONSCIENT ENVERS LA FEMME AYANT SON ORIGINE DANS LA DYNAMIQUE RELATIONNELLE PRÉCOCE À LA MÈRE. L’E.P PERMET AU PATIENT DE SE VENGER SYMBOLIQUEMENT DE CELLE-CI EN FRUSTRANT LA PARTENAIRE TOUT EN REFOULANT SES PULSIONS SADIQUES. L’HYPOTHÈSE NEURO-BIOLOGIQUE POSTULE UNE VULNÉRABILITÉ DU SYSTÈME SÉROTONINERGIQUE AVEC DIMINUTION DE LA TRANSMISSION CENTRALE DE SÉROTONINE(5HT) UNE HYPERSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT1a. ET UNE HYPO SENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT2c. L’HYPOTHÈSE DU CONDITIONNEMENT PRÉCOCE IMPLIQUE QUE LES PREMIÈRES RELATIONS ONT EU LIEU EN HÂTE DANS DES SITUATIONS À RISQUE MAIS IL EXISTE UN CONDITIONNEMENT SOCIOLOGIQUE PLUS TARDIF CELUI LÀ QUI FAIT RÉFÉRENCE AU DOUBLE STANDARD ATTRIBUANT LA DOMINATION EXUTOIRE À L’HOMME ET LA SOUMISSION SERVILE À LA FEMME L’HYPOTHÈSE DE L’ANXIÉTÉ STIPULE QUE CET ÉTAT BLOQUERAIT LA PERCEPTION DES SENSATIONS PRÉ-ÉJACULATOIRES EMPÊCHANT AINSI LA MISE EN JEU D’UNE RÉTROACTION VISANT À MODULER LE SEUIL D’EXCITATION DÉCLENCHEUR. LES HYPOTHÈSES PRÉCÉDENTES SONT CONCERNÉES DANS L’E.P. PRIMAIRE. L’HYPOTHÈSE PSYCHO RELATIONNELLE CONCERNE LES CONFLITS D’INTÉRÊT ET DE POUVOIR DANS LE COUPLE ET LES FACTEURS FÉMININS : TROUBLES CARACTÉRIELS, POSSESSIVITÉ, ATTITUDE CASTRATRICE, CRITIQUE PERMANENTE, DYSFONCTION SEXUELLE FÉMININE,ETC. HYPOTHÈSE DE LA FRÉQUENCE COÏTALE REPOSE SUR LA CONSTATATION QUE LE DÉLAI ÉJACULATOIRE EST INVERSEMENT PROPORTIONNEL À LA DURÉE DE L’ABSTINENCE QUI S’AVÈRE PLUS GRANDE CHEZ L’E.P QUE CHEZ LE SUJET SAIN. 18

19 TORONTO ALEXITHYMIA SCALE
VULNERABILITES PHOBIE SOCIALE : nette corrélation avec l’EP : sur 83 EP ( 47%FS) sur 93 controls (9% FS) (Tignol 2006) ALEXITHYMIE : ( Simonelli et al. Sexologies 2008) TORONTO ALEXITHYMIA SCALE (TAS-20) 120 E.P PRIMAIRES (90% IELT 2 MIN) 120 TÉMOINS ALEXITHYMIE : TAS-20 ≥ 61 25% 10% ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>51 33% 27% NON ALEXITHYMIQUE TAS-20≤ 51 42% 63% INDEX DE SEVERITÉ DE L’E.P (PESI) CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20 PLUS LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS L’E.P EST SÉVÈRE. CETTE ÉTUDE FOURNIT DES PISTES THÉRAPEUTIQUES EN CONFIRMANT L’EXISTENCE CHEZ L’E.P PRIMAIRE D’UN DÉFICIT DANS LA RÉGULATION DES ÉMOTIONS. ON CONSTATE EN EFFET DES NIVEAUX SENSIBLEMENT PLUS ÉLEVÉS D’ALEXITHYMIE CHEZ LES SUJETS E.P PRIMAIRES PAR RAPPORT À DES SUJETS TÉMOINS. EN OUTRE LE DEGRÉ D’ALEXITHYMIE EST CORRELÉ AVEC LA SÉVÉRITÉ DE L’E.P. CELA CONFIRME L’HYPOTHÈSE FORMULÉE AU CONGRÈS DE MARSEILLE À SAVOIR QUE L’E.P, INCAPABLE DE VERBALISER SES ÉMOTIONS LES LAISSE ÉCHAPPER SEXUELLEMENT LES CARACTÉRISTIQUES DE L’ALEXITHYMIE SONT LES SUIVANTES : -DIFFICULTÉ À IDENTIFIER ET DÉCRIRE SES PROPRES ÉMOTIONS - DIFFICULTÉ À DISTINGUER LES SENSATIONS CORPORELLES DE LEUR RESSENTI PSYCHOLOGIQUE - PAUVRETÉ DE L’IMAGINAIRE - PROCESSUS COGNITIFS PRIVILÉGIANT LA RÉALITÉ EXTERNE ( Tignol , 200 19

20 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 1: E P SECONDAIRE OU ACQUISE (EP «SYMPTOME») 1) L’éjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 2) Aparavant l’ homme avait une ejaculation normale 3) L’apparition du trouble est soit brutale soit progressive 4) La dysfonction peut être due à: - des facturs psychologiques ou relationnels - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - une pathologie thyroidienne. L’E.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes.

21 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 2: EP PRIMAIRE OU LIFELONG (EP «MALADIE ») Ces sujets ont toujours été insatisfaits d’ejaculér rapidement (IELT < minutes) Caracteristiques de l’EP primaire : 1) l’éjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport , 2) avec quasiment toutes les femmes, 3) depuis les premiers contacts sexuels, 4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, ou entre 1-2 minutes (10%) 5) l’E.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même s’aggraver avec l’age (30%) Certains hommes ejaculent durant les préliminaires , avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portas). L’éjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif .

22 Behavioral therapy for PE
Formes Cliniques 3: EP SUBJECTIVE ou PSEUDO-EP (PE-LD) Cette forme correspond à la PED (Premature Ejaculation-like Dysfunction) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006). Ici le sujet considère qu’il souffre d’ EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). l’EP subjective résulterait de problemes cognitifs avec influence psycho-culturelle.

23 Formes Cliniques Clinical forms (II)
4 : EP VARIABLE NATURELLE Cette forme non-pathologique d’ EP entre dans la categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire, suivant= l’ intensité de stimulation, l’état de relaxation, le niveau de frustration, et les circonstances. Cette variabilité éjaculatoire résulte d’une faible tolerance pour les hauts niveaux d’excitation, ou d’une predisposition psychosomatique de reaction au conflits. Ces sujets, s’ils le souhaitent ,doivent être aidés à mieux gérer leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, behaviourales et physiques. .

24 Formes Cliniques Clinical forms (III) 5 : E P EMOTIONELLE
Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que leur partenaire réagit ,manifeste la moindre excitation, émotion ,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils peuvent tenir plus longtemps en l’absence de toute expression de plaisir. Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent dans la catégorie des EP, car faire l’amour en interdisant toute reaction spontanée à la partenaire est peu concevable .

25 Formes Cliniques Clinical forms (III) 6: EP REVELÉE par une DE
FORME MASQUÉE D’ ’EP SYNDROME “DE ÉCRAN” (PORTO 1986) LA DE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D’ EP RESULTE D’UNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L’ EP LA DE EST UN “CACHE MISÈRE” DABORD TRAITER L’EP! PE revealed by an ED complaint This masked form of PE, which we named ”screen ED syndrome” (Porto, 1986) Includes a ED appeared after a more or less long period of PE, in consequence of the desperate attempt by the subject to inhibit his whole feelings of pleasure, in order to avoid the humiliation of PE. This process is perhaps “effective” (sic) upon ejaculation but the cure is worse than the disease because it blocks the erotic thoughts and the genital sensations which release and maintain erection. This pseudo ED may not be cured as such because it is a “woes cover”, which disappear when we forbid the coitus or when we cure the PE ; and that is what we must start to do.

26 Formes Cliniques 7: LA FORMEPSEUDO-PRIMAIRE D’E.P. Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs causaux chez leur première et seule partenaire. Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que l’E.P. acquise et doit être traitée en s’attaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire.

27 Formes Cliniques 8: EP MASQUANT UNE DE
Il s’agit d’une forme adaptative d’E.P. concernant des sujets atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant d’éjaculer avant de perdre l’érection. En réalité c’est une forme acquise d’E.P. s’installant après une période + ou - longue de D.E. L’E.P. peut s’arranger en traitant en premier la dysfonction érectile a l’origine du trouble.

28 Objectives of psychotherapeutic approach in PE
OBJECTIFS DE L’APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE Objectives of psychotherapeutic approach in PE Enseigner les techniques pour différer l’ éjaculation Rendre au sujet confiance en ses objectifs sexuels Reduire l’anxieté de performance Modifier les habitudes sexuelles trop rigides Supprimer les obstacles à l’intimité Resoudre les problemes interpersonnels (qui causent ou maintiennent l’ EP) Exprimer sensations et pensées Accroitre et améliorer la communication. Transformer les conflits et frictions inutiles en intimité fantasmes et stimulation Réduire ou prévenir les rechutes (Althof S, World J Urol, 23:2005,82-89) 1°) This consists notably, in getting the subject used to support high level sensations of pleasure without yielding to his reflex.

29 METHODES THERAPEUTIQUES Traitements Psychologiques
Sensate focus Squeeze technique (M & J 1970) Stop & go (Semans 1956; Kaplan 1974) Modulation de l’excitation par gestuelle coïtale spécifique (Kempeners 2004) Biblio thérapie (De Sutter 2002) Thérapies cognitivo-comportementales Relaxation, hypnose : Désensibilisation systématique Thérapies psycho - corporelles: Prendre en charge les facteurs inhérents à la partenaire Traiter les conséquences de l’EP sur chacun Diminuer l’anxiété de performance du patient Renforcer son estime personnelle Psychothérapies: LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES sont des méthodes de reconditionnement basées sur deux principes =Familiariser le sujet aux sensations d’excitation élevées et d’imminence éjaculatoire, dont la carence de perception induit l’e.p Atténuer le lien « stimulus-réponse » par exposition progressive à des sensations de plus en plus intenses. - une variante consiste à apprendre modérer le niveau d’excitation pour le maintenir sous le seuil de déclenchement (de carufel 2006).:les effets disparaissent dans les 3 ans qui suivent (DE AMICIS LA. 1985). LES THÉRAPIES PSYCHO DYNAMIQUES : aideront à résoudre toute problématique névrotique, conflit oedipien, phobie du vagin etc ainsi qu’une dépression éventuelle en luttant contre la dévalorisation. LA THÉRAPIE ASSERTIVE : renforcera l’image de soi et aidera le patient à assumer un rôle plus affirmé dans le couple en même temps qu’elle corrigera la tendance à la culpabilité et au repli relationnel. L’ APPROCHE PSYCHO CORPORELLE : (sensate focus relaxation, hypnose) enseignera au sujet à mieux supporter des niveaux élevés d’excitation. LA SEXOTHERAPIE : visera à rétablir une intimité physique sans risque (sensate focus avec interdiction de rapports) et incitera à la reprise des câlins tendres, et des rapprochements affectifs. SI UNE D.E ÉCRAN a fini par s’installer après une longue période d’EP, il s’agit d’un cache-misère qui se résoudra par le traitement de l’EP. CONCERNANT LA PARTENAIRE DE L’E.P. une thérapie de mise à plat des problèmes, centrée sur la compréhension et l’information permettra de prendre en charge sa culpabilité, sa frustration, d’expliciter et résoudre les conflits conjugaux fréquents : jalousie, rancune, problématiques familiales...avant de pouvoir atténuer son éventuelle agressivité. UNE SEXOTHERAPIE permettra de prendre en charge une possible dysfonction sexuelle féminine compromettant l’harmonie nécessaire ou étant à la base ou entretenant l’EP (vaginisme, trouble de l’excitation…). Par petites touches en ayant établi préalablement une hiérarchie on s’attaquera d’abord à l’obstacle empêchant d’atteindre le suivant.  Psychanalyse : Résoudre un conflit Oedipien  Thérapie d’affirmation de soi;  Sexotherapie de couple :- Mieux gérer facteurs féminins & conséquences de l’E.P - Améliorer la communication affective et sensorielle Optimiser l’adaptation sexuelle réciproque. 29

30 MÉTHODES DE MODULATION DE L’EXCITATION
 Pensées distractives, neutres ou invasives : Inconvénients = satisfaction diminuée, moindre aptitude à exciter la partenaire risque de D.E.  Condom, ralentissement des mouvements, interruption des va et viens :  Aucune technique ne fonctionne pour TOUS LES HOMMES  Résultats peu satisfaisants

31 Behavioral therapy for PE
TECHNIQUES COMPORTEMENTALES Stop-start technic , Semans (1956) Squeeze technic , Masters & Johnson (1970). Pause technic (Kaplan) : - arrêt de la stimulation quand l’ ejaculation est imminente. Efficacité à court terme : 50 à 75% Résultat Différé.(la Thérapie prend du temps) . Possible seulement si relation stable : La collaboration de la Partenaire est indispensable. Frustrant pour elle et difficile pour les deux. Bénéfices déclinent avec le temps : La Rechute est possible. La Prévention est nécessaire par des sessions d’entretien et renforcement. Behavioral therapy has long been a mainstay of treatment for PE. - Semans was the first to advocate a technik to delay ejaculation: “The stop-start technique”, which requires the man to pause during sexual stimulation just prior to impending ejaculation - After him “the squeeze technique” (withdrawal and squeeze of the glans penis to abort ejaculation), was more extensively popularized by Masters and Johnson in the 1970s., - Behavioral and/or psychotherapeutic approaches are associated with significant drawbacks. Despite success rates as high as 75% in the short term, long-term effectiveness is much lower, leading to unsatisfactory treatment outcomes for many patients. - Furthermore, these techniques work best in stable relationships, as they require the committed assistance and understanding of the partner, and require time and patience to become effective. - Moreover, relapse is a problem and PE may return once the sex therapist sessions are concluded, although relapse prevention techniques may help in this respect. McMahon CG et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004 Perelman MA et al, Evaluation and treatment of the ejaculatory disorders in Atlas of Male Sexual Dysfunction, 2004

32 METHODES THERAPEUTIQUES Traitements Pharmacologiques
ANTAGONISTES 1 ADRENERGIQUES : (Tamsulosine: Josir, Omix) = résultats variables (8/15) mais effets secondaires (BERETTA G. 1986). ANTIDEPRESSEURS:  Clomipramine = molécule la plus efficace pour retarder ou bloquer l’éjaculation (PORTO R. 1981) (GIRGIS SM. et al 1982). Fluoxetine (KARA H. 1982) Sertraline (MAC MAHON GG. 1998) Paroxetine (MAC MAHON GG. 1998)  ISRS = prise quotidienne : LES PSYCHOTROPES PEUVENT S’AVÉRER DANGEREUX ET NÉCESSITENT UNE ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE SPÉCIALISÉE. LA PRISE CHRONIQUE SEMBLE PLUS EFFICACE QUE LA PRISE À LA DEMANDE ET SUPPRIME LA PRESSION DE PROGRAMMER. De Amicis LA, Goldberg DC, Lo Piccolo J, Friedman J, Davies L,  : Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1985; 14 : BerettaG, Chelo E, Fanciullacci F, Zanollo A, : Effect of an alpha blocking agent (phenoxybenzamine) in the management of premature ejaculation. Acta Eur Fertil 1986; 17 : 43-5 Porto R, Essais en double aveugle de la clomipramine dans l’E.P. Médecine & Hygiène 1981; 39 : GirgisSM, El-Haggar S, El-Hermouzy s. : A double blind trial of clomipramine in premature ejaculation. Andrologica 1982; 14 : 364-8 Kara H, Aydin S, Yucel M, Agargun MY, Odabas O, Yilmaz Y : The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation : a double blind placebo controlled study. J. Urol 1996; 156 : McMahon CB. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride. Int J Impot Res 1998; 10 : 181-5 McMahon CG. Touma K, Johnston H. : Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride.Int J Impot Res 1998; 10 (Suppl.3) : S38. Anderson KE,Mulhall JP,Wyllie MG : Pharmacokinetic and pharmacodynamic features of dapoxetine, a novel drug for « on-demand » treatment of premature ejaculation. BJU Int 2006; 97 : 311-5 Berkowitch M, Keresteci A, Koren G : Efficacy of prilocaïne-lidocaïne cream in the treatment of premature ejaculation. J Urol 1995; 154 : Atikeler MK, Gecit I, Senal FA : Optimun usage of prilocaïne-lidocaïne premature ejaculation. Andrologia 2002; 34 : 356-9 Busato W, Galindo CC, Topical anesthesic use for treatingpremature ejaculation : a double blind, randomized, placebo controlled study BJU Int 2004; Henry R, Morales A, : Topical prilocaïne-lidocaïne spray for the treatment of premature ejaculation : a proof of concept study. Int J Impot Res 2003; 15 : = à la demande :(4h avant)Dapoxetine (ANDERSSON2006) TRAITEMENT LOCAL: (hypothèse de seuil éjaculatoire par vibration abaissé dans l’E) > EMLA (crème lidocaïne+pilocarpine) Délai d’action long(20 à 30 min), Usage sous préservatif recommandé Anesthésie tout le pénis (BERKOWITCH M. 1995) (ATIKELER MK.2002) > TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. 2004)

33 EJACULATION PRECOCE PRIMAIRE
À l’origine de l’E .P. primaire, on a fait l’hypothèse d’une hypo sensibilité congénitale des récepteurs 5-HT2C et/ou d’une hypersensibilité des récepteurs 5-HT1A. (Waldinger M. et al « Premature ejaculation and serotoninergic antidepressants-induced delayed ejaculation : the involvment of the serotoninergic system. » Behav Brain Rev 1998 ; 92 : 111-8)  Les sujets E.P. primaires, supposés avoir une hypo sensibilité des récepteurs 5-HT2C, (qui réduit la neurotransmission de 5HT), peuvent avoir un seuil éjaculatoire génétiquement préétabli à un niveau plus bas et éjaculent rapidement et après une stimulation minime. L’administration d’un ISRS active les récepteurs 5-HT2C, relève ainsi le seuil éjaculatoire et retarde l’éjaculation.  L’arrêt du traitement voit le retour au seuil génétiquement fixé, en une semaine environ. Mac Mahon signale qu’un traitement initial par ISRS couplé à des techniques comportementales de contrôle éjaculatoire, entraîne après arrêt des ISRS une amélioration durable de l’IELT dans 68,2% des E.P. acquises contre 17,1% des E.P. primaires. (Certaines études signalent des améliorations maintenues après plus de 6 mois d’interruption de traitement.)

34 Slow onset of effectiveness of chronic SSRIs in PE
Waldinger MD et al (1998) J Clin Psychopharmacol 18:274-81

35 ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES
PREMATURE EJACULATION UNRESPONSIVE TO PAROXETINE 20MG/DAY FOR ≥ 2 MONTH (77 maried men, mean age 33 years) RANDOMIZED 6 groups 6 weeks IELT MEAN WEEKLY INTERCOURSE IIEF + 3 WEEKS PAROXETINE ONLY MEN PAROXETINE 20MG + PINDOLOL 7,5MG (non selective beta-blocker) 188s 48s 2,7s 1,5s 16s 12s ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES MEN PLACEBO 58s 41s 1,7s 11s s SAFARINEJAD M. R. : « Once daily high dose pindolol for paroxetine refractory premature ejaculation : a double blind, placebo controlled and randomized study » J. Clin Psychopharmacol 2008, 28 : 39-44

36 DAPOXETINE FOLD INCREASE IN GEOMETRIC MEAN IELT GROUP 12 week
3-month follow-up P-value Fold increase 95%CI dapoxetine 2,9 1,84 - 4,16 1,4 0,66 - 1,46 0,001 placebo 0,84 - 1,63 1,3 0,77 - 1,63 0,1 FOLD INCREASE IN GEOMETRIC MEAN IELT

37 METHODES THERAPEUTIQUES
• IPDE5 : Sur 5 articles soumis à Comité de lecture, 3 études ont montré un effet bénéfique en monothérapie sur IELT, contrôle éjaculatoire et satisfaction sexuelle. -Deux études ont montré la supériorité de l’association IPDE5+ISRS sur l’ISRS seul (Chen 2007) -Une autre étude n’a pas retrouvé d’effet significatif du Sildénafil sur la latence éjaculatoire mais seulement une augmentation de la confiance et une diminution de la phase réfractaire (Mac Mahon 2005); 37

38 TRAITEMENT LOCAL TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. et al 2004) IELT multipliée par 2.4 par rapport au placebo Délai d’action rapide Condom inutile Anesthésie du gland seul. (HENRY R. MORALES A. 2003) DINSMORE WW ET AL : TOPICAL EUTECTIC MIXTURE FOR P.E (TEMPE)… BJU INT 2006; 99 :

39 TRAITEMENTS COMBINES Un traitement initial par ISRS couplé à des techniques comportementales de contrôle éjaculatoire, entraîne (après arrêt des ISRS) une amélioration durable de l’IELT dans 68,2% des E.P. acquises contre 17,1% des E.P. primaires (Mc Mahon CG. Premature ejaculation. Indian J Urol 2007;23:97-108) Les IPDES seuls ou associés aux ISRS, peuvent réduire la sévérité d’une E.P. acquise chez les sujets souffrant aussi de D.E.. (Mac Mahon et al, 2006 : « Efficacy of PDES inhibitors in the drug treatment of P.E. a systematic rewiew » B ;J. U Int 2006, 98 : ). CERTAINES ETUDES SIGNALENT DES AMELIORATI ONS MAINTENUES APRES PLUS DE 6 MOIS D’INTERRUPTION DE TRAITEMENT

40 THERAPIE COMBINEE DE L’ ÉJACULATION PRÉMATURÉE
Comparaison du délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) chronométré chez des sujets éjaculateurs précoces : Traitement pharmacologique (2 mois) soit Paroxétine 20 mg (randomisation) soit Premjact spray Suivi par 2 mois de thérapie comportementale standardisée • Les traitements pharmacologiques ont amélioré significativement le délai éjaculatoire. • La thérapie combinée a permis de maintenir le délai éjaculatoire. • L’amélioration relationnelle signalée par les sujets ne dépend pas de la latence éjaculatoire (durée) mais du retour de l’intimité. • Le traitement pharmacologique contribue à stabiliser la relation ce qui favorise l’évolution de la thérapie comportementale, entraînant une amélioration du délai éjaculatoire initial. (Steggal et al 2008) VOICI UNE DES RARES ÉTUDES ÉVALUANT DEUX APPROCHES THÉRAPEUTIQUES= LA PAROXÉTINE COMME LE PREMJACT SPRAY ONT AMÉLIORÉ SIGNIFICATIVEMENT LE DÉLAI ÉJACULATOIRE. LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE COMBINÉE A PERMIS DE LE MAINTENIR. 40

41 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
L’EP est un réflexe, échappant donc à la volonté. On peut le reconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés d’excitation. Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de l’EP serait une erreur! L’EP concerne un sujet avec une histoire précoce Et des facteurs individuels de vulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie sociale..) ou biochimiques(serotonine) Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contexte affectif (conjugal, familial) et professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiques ou d’entretien inhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité. Enfin l’EP a des répercussions sur le sujet et sa partenaire qu’il faut impérativement prendre en charge. L’EP EST UN RÉFLEXE, DONC INVOLONTAIRE, ON NE PEUT EN PRINCIPE LE CONTROLER. ON PEUT SEULEMENT LE RECONDITIONNER EN MODIFIANT LE NIVEAU DU SEUIL D’EXCITATION DÉCLENCHANT .POUR CELA LE SUJET DOIT APPRENDRE À MIEUX GÉRER LES NIVEAUX ÉLEVÉS D’EXCITATION MAIS TENIR COMPTE UNIQUEMENT DES ASPECTS FONCTIONNELS DE L’EP SANS S’OCCUPER DE LA PERCEPTION QU’EN ONT LE SUJET ET SA PARTENAIRE SERAIT UNE ERREUR L’EP CONCERNE UN SUJET QUI A UNE HISTOIRE PARENTALE PRÉCOCE (,PEUT ÊTRE UNE PROBLEMATIQUE OEDIPIENNE) ET DES FACTEURS INDIVIDUELS DE VULNÉRABILITÉ , PSYCHOLOGIQUES(ALEXITHYMIE,TR. DE LA PERSONNALITÉ,…)ou BIOCHIMIQUES (DIMINUTION DE LA TRANSMISSION CENTRALE DE LA SEROTONINE, HYPERSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT1a, HYPOSENSIBILITÉ DES RÉCEPTEURS 5HT2c) LE RÉFLEXE ÉJACULATOIRE INTERRÉAGIT AVEC LE CONTEXTE AFFECTIF( CONJUGAL OUFAMILIAL),PROFESSIONNEL ET À DES STIMULIS ENVIRONNEMENTAUX ICI SONT ÉVOQUÉS TOUS LES FACTEURS INHÉRENTS À LA PARTENAIRE, QU’ILS SOIENT ÉTIOLOGIQUES OU DE MAINTIEN. QUANT AUX EFFETS DE L’EP SUR LE SUJET ET SUR LA PARTENAIRE ILS CONSTITUENT UNE DES CIBLES DE LA CURE. 41

42 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
E.P. PRIMAIRE CONSULTANT SEUL -Psychothérapie -Relaxation, Hypnose -Pharmacothérapie -Action indirecte sur la partenaire : Sensibiliser au soutien de la partenaire pour atténuer les effets négatifs de l’E.P E.P. PRIMAIRE CONSULTANT EN COUPLE Parallèlement : action directe sur la partenaire Une approche comportementale de l’E.P devient possible (Squeeze) L’E.P. PRIMAIRE EST UNE AFFECTION DIFFICILE À TRAITER ET ENCORE PLUS QUAND LE SUJET CONSULTE SEUL CELA NÉCESSITE UNE PRISE EN CHARGE PSYCHO DYNAMIQUE AINSI QU’UNE APPROCHE PSYCHO CORPORELLE POUR MODIFIER LA PERCEPTION TEMPORELLE DE CES PATIENTS ET ACQUÉRIR UNE MEILLEURE GESTION DE LEUR EXCITATION. DANS LA MESURE Où CE PATIENT NE PEUT OU NE VEUT IMPLIQUER SA PARTENAIRE, L’APPROCHE BEHAVIOURALE PARAÎT COMPROMISE. C’EST POURQUOI CES PATIENTS, EN PARTICULIER CEUX DONT L’E.P LES EMPECHE D’ENTRER EN RELATION, SONT CANDIDATS DÉSIGNÉS AU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE QUI POURRA ETRE INSTITUÉ D’EMBLÉE. DANS L’ÉVALUATION IL FAUDRA ESSAYER D’IDENTIFIER LES CONSÉQUENCES NÉGATIVES QU À PU AVOIR LE SYMPTOME SUR LA PARTENAIRE ET INCITER LE PATIENT À LES ATTÉNUER D’AUTANT QUE CES EFFETS PEUVENT ENGENDRER CHEZ LA PARTENAIRE DES COMPORTEMENTS ENTRETENANT LE TROUBLE. SI L’E.P CONSULTE EN COUPLE L’ACTION SUR LA PARTENAIRE SE FERA DIRECTEMENT PARRALELLEMENT À LA PRISE EN CHARGE PRÉCÉDENTE DU PATIENT POUR LEQUEL UNE RÉÉDUCATION PAR SQUEEZE TECHNIC DEVIENT ALORS POSSIBLE. 42

43 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
E.P. ACQUISE CONSULTANT EN SOLO Évaluation des facteurs déclenchants en particulier ceux inhérents à la partenaire • Action indirecte sur les facteurs relationnels • Psychothérapie d’affirmation de soi • Pharmacothérapie es facteurs ceux irecte sur les facteurs relationnels • Psychothérapie d’affirmation de soi E.P. ACQUISE CONSULTANT EN COUPLE Évaluer le trouble dans ses circonstances d’apparition et ses facteurs déclenchants. Impliquer astucieusement la partenaire (« besoin d’elle pour mieux soigner le patient ») et évaluer son rôle : personnalité pathologique. , attitude castratrice… DSF … Important: rencontrer la partenaire isolément (s’assurer de sa motivation, avoir son avis..) Éclairer avec pédagogie l’ensemble des problèmes. Rapprocher si nécessaire les attentes divergentes. Obtenir un objectif commun: alliance thérapeutique. Traiter chaque problème permettant de résoudre le suivant (facteurs féminins, conséquences de l’EP,..). Favoriser la reprise de l’intimité affective et sensuelle (Sensate Focus ) Ne traiter spécifiquement l’EP qu’une fois le contexte relationnel sécurisé : thérapie comportementale (Squeeze Technic), traitement pharmacologique . LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX S’INTÉGRERONT UTILEMENT À UN CERTAIN MOMENT DE LA PRISE EN CHARGE POUR FRANCHIR UN CAP L’HOMME CONSULTE DONC SEUL, MAIS, S’AGISSANT D’UNE PROBLÉMATIQUE DE COUPLE, IL FAUDRA RENCONTRER LA PARTENAIRE EN UTILISANT SURTOUT SI ELLE EST RÉTICENTE L’ARGUMENT DE SA NÉCESSAIRE COOPÉRATION POUR LE SOIGNER (CO-THÉRAPEUTE). IL EST IMPORTANTANT DE RENCONTRER LA PARTENAIRE ISOLÉMENT ET S’ASSURER NOTAMMENT QU’ELLE EST ENCORE MOTIVÉE. L’OBJECTIF DU TRAITEMENT DOIT ÊTRE DÉCIDÉ CONSENSUELLEMENT IL FAUDRA PRENDRE EN CHARGE PAR LES MÉTHODES ADÉQUATES L’ENSEMBLE DES FACTEURS DÉCLENCHANTS OU DE MAINTIEN AINSI QUE LES CONSÉQUENCES DU TROUBLE. LA PARTENAIRE NÉCESSITERA UNE PRISE EN CHARGE ET UN SOUTIEN SPÉCIFIQUES ET LE COUPLE FERA L’OBJET D’UNE SEXOTHERAPIE D’ADAPTATION. LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX S’INTÉGRERONT UTILEMENT À UN CERTAIN MOMENT DE LA PRISE EN CHARGE POUR FRANCHIR UN CAP DE MANIÈRE TEMPORAIRE. 43

44 Treatment strategies MODULATION THÉRAPEUTIQUE DU REFLEXE ÉJACULATOIRE
THERAPEUTIC MODULATION OF THE EJACULATORY REFLEX Treatment strategies The current therapeutic approach must no longer be considered as acting either psychologically or organically, but as acting, directly or indirectly, at all levels of the ejaculatory process. The range of aetiologies of PE remains complex. With the aim of optimising therapeutic involvement, PE will no longer be considered as an entity which combines primary and secondary forms. Primary or ‘disease’ PE arises either from a profound intrapsychological problem, or, primarily, from a psychological make-up and/or constitution that includes hypo- or hyper-sensitivity to certain serotonin receptors. Secondary or ‘symptom’ PE is primarily a reflection of relationship difficulties within the couple. Appropriate treatment for PE must go beyond a simple pharmacological extension of the time taken to ejaculate, which is only a limited solution to a more complex problem. ‘In PE, psychotherapy, in its classical or combined form, is proving to be more useful than ever (Althoff, WAS 2007). Combined interventions contribute to maintenance of results (IELT) obtained pharmacologically (Steggall et al, WAS 2007). Thus, because of its complex causality, the therapeutic approach to PE must be integrated, in order to optimise its effectiveness

45 TAKE HOME MESSAGES N’oubliez pas le clitoris!
Car l’éjaculateur rapide ignore généralement la physiologie orgasmique de sa partenaire. Cela vous permettra = --de faire l’économie du traitement de l’EP qui ne résout rien pour les clitoridiennes exclusives --et d’éviter des désillusions chez celles qui ignorent qu’elles le sont N’oubliez pas enfin que la sexualité ne se résume pas à l’orgasme. D’autres joies sont aussi exquises. Les dimensions relationnelle, affective et sensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme. EN GUISE DE DIDASCALIE….. 45

46 À RETENIR Plus que de troubles curables, il convient de parler de troubles gérables, avec possibilité d’une approche combinée associant plusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité.(Mc Mahon 1998) Tout nouveau cas devrait faire l’objet de stratégies combinées spécifiques afin de permettre une recherche comparative d’efficacité des thérapeutiques biologiques, comportementales et de couple, ce qui devrait nous rapprocher de la notion de curabilité de l’E.P. Incapacité à retarder l’éjaculation : les sujets estimant avoir un bon ou très bon contrôle éjaculatoire ont 90% de risques en moins d’avoir une E.P. que les sujets estimant avoir un contrôle faible ou très faible. (Rosen 2007) L’aptitude à retarder l’éjaculation peut être innée ou acquise. .

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48 ECOULEMENT DU TEMPS Le flux universel et continu (temps objectif de l’horloge ) Le temps subjectif (qu’on peut suspendre, temps de la conscience dont la durée dépend de l’état d’esprit) 2 dimensions du temps Alors que les nouvelles technologies nous font gagner du temps, nous en manquons ! Et nous sommes préoccupés par le temps qui passe, le temps qu’on perd, le temps qu’on oublie, l’accélération du temps, le retard qu’on prend…. Chacun de nous a du temps une représentation intime mais, quelle que soit notre façon de le mesurer, il ne cesse de s’écouler ! Nous aspirons à accélérer le temps lorsque nous traversons des épreuves, alors que certains moments passent trop vite, quand nous sommes dans l’espoir et nous tentons de les contrôler, de les suspendre. Le passé n’est pas passé, le passé se conserve en soi (Bergson). À chaque instant nous rejoignons la totalité de notre mémoire. La psychanalyse par contre nous fait approcher une temporalité a-temporelle, celle de l’inconscient où il règne un temps non mesurable où le passé prend une forme nouvelle, où le sujet puise une force qui le propulse vers l’avenir.

49 Resistances Medicales
« Ce n’est pas un problème médical ». Manque de connaissances sur la prévalence du problème et ses conséquences. Ignorance du réseau de professionnels. Ignorance des recommandations pour la prise en charge du patient. Gêne pour les question de santé sexuelle Manque de formation sexologique. Unfortunately, the many barriers to treatment do not stop at the couple themselves. Some barriers may also reside with the physician. For example, some may not see PE as a medical issue at all. These physicians are unlikely to be sympathetic to pharmacological treatments. Many physicians underestimate the prevalence of sexual dysfunctions in general, and consequently, PE in particular. The lack of a clear path for treatment seeking can result in sufferers remaining undiagnosed. This is not simply the perception of the sufferer. The medical profession itself does not have a clearly delineated sequence for presentation and treatment. Often physicians themselves are unclear to whom they should refer patients. Moreover, there are no universally accepted diagnosis and treatment guidelines. Many organisations, including AUA and WHO, have generated guidelines and it is likely that these will ultimately be adopted more widely. It is often felt, erroneously, that discomfort discussing sexual issues is solely the province of the PE sufferer. However, this is probably untrue. Many physicians themselves may be uncomfortable and therefore reluctant to question patients about sexual health. Sexual medicine and the particular consultation techniques are often poorly taught at medical school.

50 PROPÉDEUTIQUE Avant de se lancer dans une stratégie thérapeutique, il faut demander ce que chaque membre du couple attend du traitement: Si les attentes sont trop différentes, entreprendre de traiter cette inadéquation en premier. Si la demande, bien que commune n’est pas réalisable, le traitement initial devra s’attaquer aux attentes irréalistes du couple. Dans ces thérapies où les motivations comptent plus que les aptitudes, il faudra faire évoluer ces patients de la réaction vers l’action, vrai moteur de changement. 50

51 Ejaculation and orgasm
EP Representation Graphique Rapid ejaculation Blunted orgasm Ejaculation and orgasm Brief (or absent) plateau phase Plateau What are the main differences in the male sexual response in normal individuals and PE sufferers? Essentially, the entire ejaculatory sequence is curtailed. A man with PE has a very steep excitement phase, a shorter plateau and a rapid ejaculation and associated orgasm compared with the response in normal males. Resolution Abrupt Excitment phase Excitment

52 POINTS FORTS DE LA PRISE EN CHARGE
L’évaluation précisera le rôle étiologique trop sous estimé du partenaire Approfondir l’évaluation de la DS peut utilement révéler = - la vulnérabilité du sujet - la fragilité du lien qui unit le couple - le non-dit qu’elle recouvre Les capacités thérapeutiques de la partenaire sont trop souvent négligées (co-thérapeute naturelle) Importance du contexte relationnel ! Une DS est corrélée significativement à l’attitude de la partenaire (Corona 2006) Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S. Ne pas se priver de l’apport pharmacologique si nécessaire dans le cadre d’une approche globale. CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA DS ELLE-MÊME : TOUT D’ABORD L’ÉVALUATION PRÉCISERA LE RÔLE ÉTIOLOGIQUE DE LA PARTENAIRE, GÉNÉRALEMENT SOUS ÉSTIMÉ MAIS IL EST FORTEMENT RECOMMANDE D’ALLER PLUS LOIN POUR S’INTERROGER SUR LE SENS QU’A CE PROBLÈME SEXUEL POUR LE COUPLE, ET RECHERCHER, AU DELÀ DE LA VULNÉRABILITÉ DU SUJET ET DE LA RESPONSABILITÉ DE LA PARTENAIRE, CE QUE CELA RÉVÈLE DE LA FRAGILITÉ DU LIEN DU COUPLE, ET DES BLESSURES ENFOUIES CHEZ L’UN OU L’AUTRE, CAR LE SYMPTÔME POINTE GÉNÉRALEMENT CE QUI NE PEUT ÊTRE DIT. IL FAUT ENSUITE SOULIGNER QUE LE POTENTIEL THÉRAPEUTIQUE DE LA PARTENAIRE EST GÉNÉRALEMENT SOUS EMPLOYÉ. ELLE CONSTITUE EN EFFET UNE CO-THÉRAPEUTE“NATURELLE” QUI PEUT S’AVÉRER TRÈS EFFICACE, SI ON SAIT L’IMPLIQUER (APRÈS AVOIR ASSAINI LE CONTEXTE RELATIONNEL DU COUPLE), ET CELA MÊME QUAND LA DS DU PATIENT NE LUI INCOMBE PAS. COMME L’A RAPPELÉ PASINI HIER IL FAUT QUE LES FEMMES SE RÉAPPROPRIENT LEUR POENTIEL EROTIQUE DE COURTISANE QUI FAIT PARTIE DE LEUR PATRIMOINES ENFIN LE CONTEXTE RELATIONNEL DU SYMPTÔME SEXUEL EST PRIMORDIAL À CONSIDÉRER: CORONA A BIEN ETABLI SUR 1140 PATIENTS QU’IL EXISTE DES CORRÉLATIONS SIGIFICATIVES ENTRE LA DS D’UN SUJET ET L’ATTITUDE DE SA PARTENAIRE ÉVALUÉE PAR L’ÉCHELLE SIEDY 2 ( DONT CHAQUE AUGMENTATION DU SCORE ACCROIT DE 10% LE RISQUE D’AVOIR UNE DE SÉVÈRE ). EN OUTRE AMÉLIORER CE CONTEXTE PEUT PAR EXEMPLE FACILITER LE TRAITEMENT DE LA DE (CORONA 2006) IL N’Y A BIEN SÛR AUCUNE RAISON DE SE PRIVER DE LA PRESCRIPTION JUDICIEUSE D’UNE MOLÉCULE SEXO- ACTIVE SI ELLE S’INSCRIT DANS LE CADRE D’UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE DU SUJET; D’AUTANT PLUS QUE CERTAINES DE CES MOLÉCULES ONT PROUVÉ LEUR EFFICACITÉ, NON SEULEMENT SUR LA DE, MAIS AUSSI SUR L’ ÉTAT DÉPRESSIF SOUVENT ASSOCIÉ (Partner).

53 CONCLUSION la partenaire
Devant une Difficulté Sexuelle et afin de prévenir la survenue d’un dysfonctionnement de couple = Il faut pratiquer une Autopsie sexologique : - identifie les véritables causes - précise le rôle étiologique de la partenaire Il convient de traiter la DS à deux niveaux : 1/- Indirectement : d’abord en aidant puis en impliquant 2/ - Directement : à la fois par une approche globale du Sujet dysfonctionnel et par un abord ciblé de la DS la partenaire CONCLUSION = QUAND UN PROBLÈME SEXUEL NOUS EST SOUMIS IL YA SOUVENT UN CADAVRE: SELON LES CAS CE SONT LE DÉSIR ,L’EXCITABILITÉ OU L’APTITUDE À JOUIR QUI SE SONT ETEI NTS. OU SONT EN ÉTAT DE MORT APPARENTE.(LA DÉPOUILLE PEUT ÊTRE PLUS OU MOINS FROIDE , ET BIEN SUR QUAND ILYA DÉCOMPOSITION AVANCÉE OU MOMIFICATION ON NE PEUT PLUS FAIRE GRAND CHOSE; MAIS DANS LA PLUPART DES CAS ON POURRA FAIRE « RENAITRE » LE DÉFUNT. POUR CELA IL FAUT PRATIQUER UNE AUTOPSIE SEXOLOGIQUE=C’EST À DIRE ANAYSER PAR EXEMPLE LA MOINDRE MANIFESTATION DE DÉSIR ENCORE PRÉSENTE, DISSÉQUER LE PLUS PETIT INDICE, RECONSTITUER L’ENFANCE DE CE DÉSIR, SON DÉVELOPPEMENT , SES OBSTACLES , SON EXPRESSION ANTÉRIEURE, ET REMONTER JUSQU’AUX CIRCONSTANCES PRÉCISES DE SA MALADIE ET DE SA MORT. C’EST AINSI QUE CETTE AUTOPSIE PARTICULIÈRE POURRA DISSIPER LE MYSTÈRE QUI ENTOURE SOUVENT LA MORT DU DÉSIR , RÉVÉLER SES VÉRITABLES CAUSES, ET I DENTIFIER LE ROLE DÉCLENCHANT DE LA PARTENAIRE. LE TRAITEMENT SE FERA ENSUITE À DEUX NIVEAUX= -- QUAND JE PARLE DE TRAITER LA PARTENAIRE JE VEUX DIRE « BIEN TRAITER ». CAR IL NE S’AGIT PAS DE RÉGLER DES COMPTES, ET «TRAITER AVEC», CAR DANS UNE PERSPECTIVE THÉRAPEUTIQUE IL FAUT, QUAND C’EST POSSIBLE, S’EN FAIRE UNE ALLIÉE.  1/ INDIRECTEMENT EN AIDANT D’ABORD LA PARTENAIRE À MODIFIER CERTAINES ATTITUDES S’IL Y A LIEU; PUIS EN LA PRÉPARANT A S’IMPLIQUER COMME CO- THÉRAPEUTE, CAR SON POTENTIEL THÉRAPEUTIQUE EST SOUS UTILISÉ. 2/ DIRECTEMENT PAR UNE APPROCHE GLOBALE (PSYCHODYNAMIQUE ET COMPORTEMENTALE) DU SUJET DYSFONCTIONNEL, ET PAR UN ABORD SPÉCIFIQUE DE LA DS, SEXOTHÉRAPIQUE ET PHARMACOLOGIQUE.