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& Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE 14ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO ( Marseille, France.

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1 & Montpellier LEJACULATION RAPIDE ET SA PRISE EN CHARGE 14ème CONGRES MAROCAIN DE SEXOLOGIE Robert PORTO ( Marseille, France

2 Dans une population de rats normaux, le délai éjaculatoire suit un continuum selon une courbe de GAUSS (Pattij T. et al : « Individual differences in male rat ejaculatory behaviour : searching for models to study ejaculation disorders » Eur JourNeur 2005 ; 22 : ). La même distribution se retrouve chez lhomme (de 0,55 min à 44 min en passant par une moyenne de 5,4 min.) ce qui suggère lexistence dendophénotypes de délais éjaculatoires. (Waldinger M. et al : « A multinational population survey of IELT » J.Sex.Med 2005 ; 2 : 492-7) D E L A I S E J A C U L A T O I R E S

3 CIM 10 définit lE.P. comme un délai éjaculatoire 15 sec. Le DSM IV na pas pu fixer un temps frontière compte tenu de la grande variété des données publiées = DELAI EJACULATOIRE SUBJECTIF APRES PENETRATION Moins de 1 minute (Cooper A.J. 1984) 2 minutes (Spiess W.F ; Strassberg D.S. 1990) 3 minutes (Strassberg D.S. 1987) 4 minutes (Lopiccolo J. 1978) 5 minutes (Kilmann P.R ; Zeiss R.A. 1978) 7 minutes (Schover L. 1982) Autres mesures pour létude de la performance éjaculatoire (Waldinger M. 2007) MELT = délai éjaculatoire par masturbation OELT = délai éjaculatoire par fellation AELT = délais éjaculatoire par sodomie

4 Waldinger 1998, 110 sujets EP primaire (IELT chronométré par la femme) 40% < 15 sec ; 30% entre 15 et 30 sec Donc 70% < 30 sec ; 20% entre 30 et 60 sec Donc 90% < 1 min restent 10% entre 1 et 2 minutes Mac Mahon (2002) 1346 sujets = IELT moyenne 43,3 sec Waldinger (2007) 88 sujets(délai éjaculatoire subjectif ) 30% < 15 sec 67% < 30 se 92% < 1 min 8% entre 1 et 2 min DÉLAI EJACULATOIRE INTRAVAGINAL = IELT

5 E.P. : EPIDEMIOLOGIE 11% E.P. PERSISTANTE 1% E.P. ANTE PORTAS SEULE (A.P.) 6% E.P. INTRA PORTAS SEULE (I.P.) 4% E.P. A.P+I.P. 65% E.P. AU MOINS OCCASIONNELLEMENT (SOUVENT, PARFOIS, RAREMENT) = FORMES BEGNINES 1/3 D.E. PERSISTANTES souffre d E.P. PERSISTANTES BÉJIN A. Épidémiologie de léjaculation prématurée et de son cumul avec la dysfonction érectile" Andrologie 1999; 2 : HOMMES DE 18 À 69 ANS

6 ISSM AD HOC COMMITTEE FOR DEFINITION OF PREMATURE EJACULATION Lifelong PE is a male sexual dysfunction caracterized by= ejaculation that always or nearly always occurs prior to or within about 1 minute of vaginal penetration the inability to delay ejaculation on all or nearly all vaginal penetration; and negative personal consequences such as distress, bother, frustration, and /or the avoidance of sexual intimacy. McMahon CG et al. J Sex Med 2008;5:1590–1606 ) Althof S et al (1995) Definition of Lifelong PE

7 Negative effects on patient = –Frustration 59% –Anger, –Disappointment, –Failure feeling, –Insufficiency feeling, –Incompetence feeling, –Insecurity feeling, –Guilt, –Humiliation, –Embarassement, –Fear, –Denial, –Inhibition for new relations, –Depression, –Resignation 38% Rosen (2004) Althof S et al (1995) with adverse consequences on couples relationship Negative psychological impact of PE

8 Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): % feel no more like a man. 37 % think they are less confident, even out of sexual context. PE reduces self esteem % who agreed completely or somewhat

9 Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): % of patients less appreciate sex, because they come too fast. 46% of patients less appreciate sex, because they come too fast. 48% worry about the future of their sexual life. 48% worry about the future of their sexual life. 52% have no more faith in their sexual abilities. 52% have no more faith in their sexual abilities. PE reduces sexual confidence % who agreed completely or somewhat

10 Comorbidities: PE men report poorer health than non-PE men Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): * * * * * * P< 0.05 vs non-PE

11 PE has a greater impact than ED on quality of life and sexual enjoyment Rosen RC et al (2004) The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: A Multi-National Survey. J. Sex Med 1 (Supp 1): 57-58

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13 IL Y A TOUJOURS UN COUPLE DERRIERE LE SYMPTOME E.P. Dans lE.P plusieurs arguments justifient que le couple soit impliqué dans lévaluation et le traitement= En cas de sexualité masculine solitaire: lE.P.nexiste pas. LEP primaire implique souvent le couple mère/fils. LEP secondaire implique le couple patient/ partenaire car celle ci peut en être la cause, lentretenir ou laggraver. LE.P a toujours des conséquences sur la partenaire. Le problème posé par lE.P ne dépend pas seulement de lIELT mais aussi du comportement des deux partenaires. -

14 IMPACT SUR LA PARTENAIRE ET LE COUPLE –LEP interdit quon le stimule génitalement –Il se protège de la « contamination » érotique et sisole des réactions de la partenaire –La partenaire, frustrée, devient indifférente puis hostile –Les rapports se raréfient puis sarrêtent –Rupture de la communication, fossé affectif. –Lui: humilié, culpabilisé, dévalorisé……DE? –Elle: déstabilisée, anxieuse,……..agressive?

15 E.P = REACTIONS DE LA PARTENAIRE Tolérance, Patience, Culpabilité : « je suis trop lente à émouvoir » « je lexcite trop » Résignation : avec détresse avec masturbation compensatoire Frustration : Espacement des rapports : indifférence agressivité Adultère : Rupture : libidinale et affective avec ou sans séparation

16 « Si les hommes rompaient avec leur mode de penser égocentrique pour imaginer une vie où ce serait à eux de subir constamment linterruption de lacte avant la résolution orgastique de la tension, ils se rendraient compte du martyre sexuel enduré par les femmes… » Sandor FERENCZI « De la portée de léjaculation précoce » 1908/1912

17 IL FAUT TRAITER PARALL È LEMENT LES EFFETS DE LA DS SUR LA PARTENAIRE Si on ne traite pas ces conséquences = Soit elles peuvent compromettre le traitement de la DS du patient, qui persistera. Soit sa disparition, quand elle est possible, ne suffira pas, le couple restera malade et pourra même « séteindre », alors que le patient sera guéri de son symptôme !

18 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES Hypothèse Psycho-dynamique:Hypothèse Psycho-dynamique: Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Sadisme inconscient envers la femme né de la relation à la mère (Abraham 1949) Hypothèse Neuro-Biologique:Hypothèse Neuro-Biologique: Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Diminution de la transmission centrale de Sérotonine(5HT).Hypersensibilité des récepteurs 5HT1a. Hypo sensibilité des récepteurs 5HT2c (Waldinger2005) Hypothèse du Conditionnement Précoce:Hypothèse du Conditionnement Précoce: Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Premières expériences sexuelles «hâtives». (Masters &Johnson1970) Conditionnement sociologique au double standard. Hypothèse de lAnxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983)Hypothèse de lAnxiété: blocage des sensations pré-éjaculatoires empêchant ainsi la modulation du réflexe. (Kaplan 1983) Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits dintérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974)Hypothèse Psycho Relationnelle: Conflits dintérêt ou de pouvoir, facteurs féminins: personnalité pathologique, attitude castratrice, DSF, (Kaplan 1974) Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984)Hypothèse de la Fréquence Coïtale: Il existe une corrélation entre délais éjaculatoire et fréquence coïtale.(Spiess 1984) Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera lobjet de techniques thérapeutiques adéquates.Selon le fonctionnement psycho relationnel et sexuel du couple, chacun des domaines précédents fera lobjet de techniques thérapeutiques adéquates.

19 TORONTO ALEXITHYMIA SCALE (TAS-20) 120 E.P PRIMAIRES (90% IELT 2 MIN) 120 TÉMOINS ALEXITHYMIE : TAS %10% ZONE FRONTIÈRE 61>TAS-20>5133%27% NON ALEXITHYMIQUE TAS %63% INDEX DE SEVERITÉ DE LE.P (PESI) CORRÉLATION POSITIVE AVEC LE TAS-20 PLUS LE DEGRÉ DALEXITHYMIE EST ÉLEVÉ, PLUS LE.P EST SÉVÈRE. ( Simonelli et al. Sexologies 2008) VULNERABILITES ALEXITHYMIE : PHOBIE SOCIALE : nette corrélation avec lEP : sur 83 EP ( 47%FS) sur 93 controls (9% FS) (Tignol 2006) ( Tignol, 200

20 Behavioral therapy for PE 1: E P SECONDAIRE OU ACQUISE (EP «SYMPTOME») 1) Léjaculation devient rapide à un moment de la vie du sujet 2) Aparavant l homme avait une ejaculation normale 3) Lapparition du trouble est soit brutale soit progressive 4) La dysfonction peut être due à: - des facturs psychologiques ou relationnels - des problèmes urologiques inflammatoires ( prostatite…) - une pathologie thyroidienne. LE.P. acquise peut être guérie par le traitement de ces causes sous jacentes. Formes Cliniques

21 Behavioral therapy for PE 2: EP PRIMAIRE OU LIFELONG (EP «MALADIE ») Ces sujets ont toujours été insatisfaits dejaculér rapidement (IELT < minutes) Caracteristiques de lEP primaire : 1) léjaculation survient trop tôt à presque chaque rapport, 2) avec quasiment toutes les femmes, 3) depuis les premiers contacts sexuels, 4) dans la majorité des cas (90%) en moins de 60 secondes, ou entre 1-2 minutes (10%) 5) lE.P. se maintient la vie durant (70%) ou peut même saggraver avec lage (30%) Certains hommes ejaculent durant les préliminaires, avant la penétration, ou dés le contact avec la vulve (éjaculation ante portas). Léjaculation prematurée primaire est difficile à traiter, (psychotherapie, thérapie cognitivo-behaviorale, désensibilisation systématique,…); le traitement médicamenteux seul est uniquement palliatif. Formes Cliniques

22 Behavioral therapy for PE 3: EP SUBJECTIVE ou PSEUDO-EP (PE-LD) Cette forme correspond à la PED ( Premature Ejaculation-like Dysfunction ) décrite par Waldinger et Schweitzer (2006). Ici le sujet considère quil souffre d EP mais en realité il met un temps approprié, ou même plus longtemps que la moyenne pour éjaculer : (48% > 2 minutes, 35% 2-5 minutes, 13% 5-25 minutes !). lEP subjective résulterait de problemes cognitifs avec influence psycho-culturelle. Formes Cliniques

23 Clinical forms (II) 4 : EP VARIABLE NATURELLE Cette forme non-pathologique d EP entre dans la categorie variabilité naturelle du délai ejaculatoire, suivant= l intensité de stimulation, létat de relaxation, le niveau de frustration, et les circonstances. Cette variabilité éjaculatoire résulte dune faible tolerance pour les hauts niveaux dexcitation, ou dune predisposition psychosomatique de reaction au conflits. Ces sujets, sils le souhaitent,doivent être aidés à mieux gérer leur excitation sexuelle, par des methodes psychologiques, behaviourales et physiques.. Formes Cliniques

24 Clinical forms (III) 5 : E P EMOTIONELLE Ces sujets émotionnellement induits éjaculent dés que leur partenaire réagit,manifeste la moindre excitation, émotion,ou exprime le moindre gémissement..),… mais ils peuvent tenir plus longtemps en labsence de toute expression de plaisir. Bien que non strictement pathologiques, ces sujets entrent dans la catégorie des EP, car faire lamour en interdisant toute reaction spontanée à la partenaire est peu concevable. Formes Cliniques

25 Clinical forms (III) 6: EP REVELÉE par une DE FORME MASQUÉE D EP SYNDROME DE ÉCRAN (PORTO 1986) LA DE APPARAIT APRÉS UNE PERIODE D EP RESULTE DUNE INHIBITION SENSORIELLE POUR ÉVITER L EP LA DE EST UN CACHE MISÈRE DABORD TRAITER LEP! Formes Cliniques

26 7: LA FORMEPSEUDO-PRIMAIRE DE.P. Concerne les sujets qui rencontrent des facteurs causaux chez leur première et seule partenaire. Cette forme répond en réalité aux même mécanismes que lE.P. acquise et doit être traitée en sattaquant aux facteurs opérants relationnels ou inhérents à la partenaire. Formes Cliniques

27 8: EP MASQUANT UNE DE Il sagit dune forme adaptative dE.P. concernant des sujets atteints de Dysfonction Erectile per-coitale et se dépêchant déjaculer avant de perdre lérection. En réalité cest une forme acquise dE.P. sinstallant après une période + ou - longue de D.E. LE.P. peut sarranger en traitant en premier la dysfonction érectile a lorigine du trouble. Formes Cliniques

28 Objectives of psychotherapeutic approach in PE 1.Enseigner les techniques pour différer l éjaculation 2.Rendre au sujet confiance en ses objectifs sexuels 3.Reduire lanxieté de performance 4.Modifier les habitudes sexuelles trop rigides 5.Supprimer les obstacles à lintimité 6.Resoudre les problemes interpersonnels (qui causent ou maintiennent l EP) 7.Exprimer sensations et pensées 8.Accroitre et améliorer la communication. 9.Transformer les conflits et frictions inutiles en intimité fantasmes et stimulation 10.Réduire ou prévenir les rechutes (Althof S, World J Urol, 23:2005,82-89) OBJECTIFS DE LAPPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE

29 METHODES THERAPEUTIQUES Traitements Psychologiques Sensate focus Squeeze technique (M & J 1970) Stop & go (Semans 1956; Kaplan 1974) Modulation de lexcitation par gestuelle coïtale spécifique (Kempeners 2004) Biblio thérapie (De Sutter 2002) Relaxation, hypnose : Désensibilisation systématique Thérapies psycho - corporelles: Psychanalyse : Résoudre un conflit Oedipien Thérapie daffirmation de soi; Prendre en charge les facteurs inhérents à la partenaire Traiter les conséquences de lEP sur chacun Diminuer lanxiété de performance du patient Renforcer son estime personnelle Sexotherapie de couple :- Mieux gérer facteurs féminins & conséquences de lE.P - Améliorer la communication affective et sensorielle. - Optimiser ladaptation sexuelle réciproque. Psychothérapies: Thérapies cognitivo-comportementales

30 MÉTHODES DE MODULATION DE LEXCITATION Pensées distractives, neutres ou invasives : Inconvénients = satisfaction diminuée, moindre aptitude à exciter la partenaire risque de D.E. Condom, ralentissement des mouvements, interruption des va et viens : Aucune technique ne fonctionne pour TOUS LES HOMMES Résultats peu satisfaisants

31 Behavioral therapy for PE Stop-start technic, Semans (1956) Squeeze technic, Masters & Johnson (1970). Pause technic (Kaplan) : - arrêt de la stimulation quand l ejaculation est imminente. Efficacité à court terme : 50 à 75% Résultat Différé.(la Thérapie prend du temps). Possible seulement si relation stable : –La collaboration de la Partenaire est indispensable. –Frustrant pour elle et difficile pour les deux. Bénéfices déclinent avec le temps : –La Rechute est possible. –La Prévention est nécessaire par des sessions dentretien et renforcement. McMahon CG et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004 Perelman MA et al, Evaluation and treatment of the ejaculatory disorders in Atlas of Male Sexual Dysfunction, 2004 TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

32 ANTAGONISTES 1 ADRENERGIQUES : (Tamsulosine: Josir, Omix) = résultats variables (8/15) mais effets secondaires (BERETTA G. 1986). ANTIDEPRESSEURS: Clomipramine = molécule la plus efficace pour retarder ou bloquer léjaculation (PORTO R. 1981) (GIRGIS SM. et al 1982). Fluoxetine (KARA H. 1982) Sertraline (MAC MAHON GG. 1998) Paroxetine (MAC MAHON GG. 1998) = à la demande :(4h avant)Dapoxetine (ANDERSSON2006) TRAITEMENT LOCAL: (hypothèse de seuil éjaculatoire par vibration abaissé dans lE) > EMLA (crème lidocaïne+pilocarpine) Délai daction long(20 à 30 min), Usage sous préservatif recommandé Anesthésie tout le pénis (BERKOWITCH M. 1995) (ATIKELER MK.2002) > TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. 2004) ISRS = prise quotidienne : METHODES THERAPEUTIQUES Traitements Pharmacologiques

33 EJACULATION PRECOCE PRIMAIRE À lorigine de lE.P. primaire, on a fait lhypothèse dune hypo sensibilité congénitale des récepteurs 5-HT2C et/ou dune hypersensibilité des récepteurs 5-HT1A. (Waldinger M. et al « Premature ejaculation and serotoninergic antidepressants-induced delayed ejaculation : the involvment of the serotoninergic system. » Behav Brain Rev 1998 ; 92 : 111-8) Les sujets E.P. primaires, supposés avoir une hypo sensibilité des récepteurs 5-HT2C, (qui réduit la neurotransmission de 5HT), peuvent avoir un seuil éjaculatoire génétiquement préétabli à un niveau plus bas et éjaculent rapidement et après une stimulation minime. Ladministration dun ISRS active les récepteurs 5-HT2C, relève ainsi le seuil éjaculatoire et retarde léjaculation. Larrêt du traitement voit le retour au seuil génétiquement fixé, en une semaine environ.

34 Waldinger MD et al (1998) J Clin Psychopharmacol 18: Slow onset of effectiveness of chronic SSRIs in PE

35 PREMATURE EJACULATION UNRESPONSIVE TO PAROXETINE 20MG/DAY FOR 2 MONTH (77 maried men, mean age 33 years) RANDOMIZED 6 groups 6 weeks IELTMEAN WEEKLY INTERCOURSE IIEF+ 3 WEEKS PAROXETINE ONLY MEN PAROXETINE 20MG + PINDOLOL 7,5MG (non selective beta-blocker) 188s 48s 2,7s 1,5s 16s 12s ALL MEASURE RETURN TO BASELINE VALUES MEN PAROXETINE 20MG + PLACEBO 58s 41s 1,7s 1,5s11s SAFARINEJAD M. R. : « Once daily high dose pindolol for paroxetine refractory premature ejaculation : a double blind, placebo controlled and randomized study » J. Clin Psychopharmacol 2008, 28 : 39-44

36 DAPOXETINE GROUP 12 week3-month follow-up P-value Fold increase 95%CI Fold increase 95%CI dapoxetine 2,91,84 - 4,161,40,66 - 1,460,001 placebo 1,40,84 - 1,631,30,77 - 1,630,1 FOLD INCREASE IN GEOMETRIC MEAN IELT

37 IPDE5 : Sur 5 articles soumis à Comité de lecture, 3 études ont montré un effet bénéfique en monothérapie sur IELT, contrôle éjaculatoire et satisfaction sexuelle. -Deux études ont montré la supériorité de lassociation IPDE5+ISRS sur lISRS seul (Chen 2007) -Une autre étude na pas retrouvé deffet significatif du Sildénafil sur la latence éjaculatoire mais seulement une augmentation de la confiance et une diminution de la phase réfractaire (Mac Mahon 2005); METHODES THERAPEUTIQUES

38 TEMPE (spray lidocaïne+pilocarpine) (BUSATO W. et al 2004) IELT multipliée par 2.4 par rapport au placebo Délai daction rapide Condom inutile Anesthésie du gland seul. (HENRY R. MORALES A. 2003) DINSMORE WW ET AL : TOPICAL EUTECTIC MIXTURE FOR P.E (TEMPE)… BJU INT 2006; 99 : TRAITEMENT LOCAL

39 TRAITEMENTS COMBINES Un traitement initial par ISRS couplé à des techniques comportementales de contrôle éjaculatoire, entraîne (après arrêt des ISRS) une amélioration durable de lIELT dans 68,2% des E.P. acquises contre 17,1% des E.P. primaires (Mc Mahon CG. Premature ejaculation. Indian J Urol 2007;23:97-108) Les IPDES seuls ou associés aux ISRS, peuvent réduire la sévérité dune E.P. acquise chez les sujets souffrant aussi de D.E.. (Mac Mahon et al, 2006 : « Efficacy of PDES inhibitors in the drug treatment of P.E. a systematic rewiew » B ;J. U Int 2006, 98 : ).

40 THERAPIE COMBINEE DE L ÉJACULATION PRÉMATURÉE Comparaison du délai éjaculatoire intra vaginal (IELT) chronométré chez des sujets éjaculateurs précoces : é Traitement pharmacologique (2 mois) soit Paroxétine 20 mg (randomisation) soit Premjact spray é Suivi par 2 mois de thérapie comportementale standardisée Les traitements pharmacologiques ont amélioré significativement le délai éjaculatoire. La thérapie combinée a permis de maintenir le délai éjaculatoire. Lamélioration relationnelle signalée par les sujets ne dépend pas de la latence éjaculatoire (durée) mais du retour de lintimité. Le traitement pharmacologique contribue à stabiliser la relation ce qui favorise lévolution de la thérapie comportementale, entraînant une amélioration du délai éjaculatoire initial. (Steggal et al 2008)

41 MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE LEP est un réflexe, échappant donc à la volonté. On peut le reconditionner par une meilleure tolérance des niveaux élevés dexcitation. Tenir compte uniquement des aspects fonctionnels de lEP serait une erreur! LEP concerne un sujet avec une histoire précoce Et des facteurs individuels de vulnérabilité psycho logique (alexithymie, phobie sociale..) ou biochimiques(serotonine) Le réflexe éjaculatoire est modulé par le contexte affectif (conjugal, familial) et professionnel, et réagit à des stimuli environnementaux: facteurs étiologiques ou dentretien inhérents à la partenaire, son caractère, sa personnalité. Enfin lEP a des répercussions sur le sujet et sa partenaire quil faut impérativement prendre en charge.

42 E.P. PRIMAIRE CONSULTANT SEUL -Psychothérapie -Relaxation, Hypnose -Pharmacothérapie -Action indirecte sur la partenaire : Sensibiliser au soutien de la partenaire pour atténuer les effets négatifs de lE.P E.P. PRIMAIRE CONSULTANT EN COUPLE Parallèlement : action directe sur la partenaire Une approche comportementale de lE.P devient possible (Squeeze) STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

43 E.P. ACQUISE CONSULTANT EN SOLO Évaluation des facteurs déclenchants en particulier ceux inhérents à la partenaire Action indirecte sur les facteurs relationnels Psychothérapie daffirmation de soi Pharmacothérapie es facteurs ceux irecte sur les facteurs relationnels Psychothérapie daffirmation de soi E.P. ACQUISE CONSULTANT EN COUPLE Évaluer le trouble dans ses circonstances dapparition et ses facteurs déclenchants. Impliquer astucieusement la partenaire (« besoin delle pour mieux soigner le patient ») et évaluer son rôle : personnalité pathologique., attitude castratrice… DSF … Important: rencontrer la partenaire isolément (sassurer de sa motivation, avoir son avis..) Éclairer avec pédagogie lensemble des problèmes. Rapprocher si nécessaire les attentes divergentes. Obtenir un objectif commun: alliance thérapeutique. Traiter chaque problème permettant de résoudre le suivant (facteurs féminins, conséquences de lEP,..). Favoriser la reprise de lintimité affective et sensuelle (Sensate Focus ) Ne traiter spécifiquement lEP quune fois le contexte relationnel sécurisé : thérapie comportementale (Squeeze Technic), traitement pharmacologique. LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX SINTÉGRERONT UTILEMENT À UN CERTAIN MOMENT DE LA PRISE EN CHARGE POUR FRANCHIR UN CAP STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

44 Treatment strategies THERAPEUTIC MODULATION OF THE EJACULATORY REFLEX MODULATION THÉRAPEUTIQUE DU REFLEXE ÉJACULATOIRE

45 Noubliez pas le clitoris! Car léjaculateur rapide ignore généralement la physiologie orgasmique de sa partenaire. Cela vous permettra = --de faire léconomie du traitement de lEP qui ne résout rien pour les clitoridiennes exclusives --et déviter des désillusions chez celles qui ignorent quelles le sont Noubliez pas enfin que la sexualité ne se résume pas à lorgasme. Dautres joies sont aussi exquises. Les dimensions relationnelle, affective et sensuelle participent tout autant si non plus à la satisfaction sexuelle, en particulier chez la femme. TAKE HOME MESSAGES

46 À RETENIR Plus que de troubles curables, il convient de parler de troubles gérables, avec possibilité dune approche combinée associant plusieurs moyens, concept qui a montré sa supériorité.( Mc Mahon 1998) Tout nouveau cas devrait faire lobjet de stratégies combinées spécifiques afin de permettre une recherche comparative defficacité des thérapeutiques biologiques, comportementales et de couple, ce qui devrait nous rapprocher de la notion de curabilité de lE.P.

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48 Alors que les nouvelles technologies nous font gagner du temps, nous en manquons ! Et nous sommes préoccupés par le temps qui passe, le temps quon perd, le temps quon oublie, laccélération du temps, le retard quon prend…. Chacun de nous a du temps une représentation intime mais, quelle que soit notre façon de le mesurer, il ne cesse de sécouler ! Nous aspirons à accélérer le temps lorsque nous traversons des épreuves, alors que certains moments passent trop vite, quand nous sommes dans lespoir et nous tentons de les contrôler, de les suspendre. 2 dimensions du temps -Le flux universel et continu (temps objectif de lhorloge ) - Le temps subjectif (quon peut suspendre, temps de la conscience dont la durée dépend de létat desprit) ECOULEMENT DU TEMPS

49 « Ce n est pas un probl è me m é dical ». Manque de connaissances sur la pr é valence du probl è me et ses cons é quences. Ignorance du r é seau de professionnels. Ignorance des recommandations pour la prise en charge du patient. Gêne pour les question de sant é sexuelle Manque de formation sexologique. Resistances Medicales

50 PROPÉDEUTIQUE Avant de se lancer dans une stratégie thérapeutique, il faut demander ce que chaque membre du couple attend du traitement: Si les attentes sont trop différentes, entreprendre de traiter cette inadéquation en premier. Si la demande, bien que commune nest pas réalisable, le traitement initial devra sattaquer aux attentes irréalistes du couple. Dans ces thérapies où les motivations comptent plus que les aptitudes, il faudra faire évoluer ces patients de la réaction vers laction, vrai moteur de changement.

51 Abrupt Excitment phase Brief (or absent) plateau phase Rapid ejaculation Blunted orgasm Excitment Plateau Ejaculation and orgasm Resolution EP Representation Graphique

52 POINTS FORTS DE LA PRISE EN CHARGE Lévaluation précisera le rôle étiologique trop sous estimé du partenaire Approfondir lévaluation de la DS peut utilement révéler = - la vulnérabilité du sujet - la fragilité du lien qui unit le couple - le non-dit quelle recouvre Les capacités thérapeutiques de la partenaire sont trop souvent négligées (co-thérapeute naturelle) Importance du contexte relationnel ! Une DS est corrélée significativement à lattitude de la partenaire (Corona 2006) Améliorer ce contexte facilite le traitement de la D.S. Ne pas se priver de lapport pharmacologique si nécessaire dans le cadre dune approche globale.

53 CONCLUSION Devant une Difficulté Sexuelle et afin de prévenir la survenue dun dysfonctionnement de couple = Il faut pratiquer une Autopsie sexologique : - identifie les véritables causes - précise le rôle étiologique de la partenaire Il convient de traiter la DS à deux niveaux : 1/- Indirectement : dabord en aidant puis en impliquant 2/- Directement : à la fois par une approche globale du Sujet dysfonctionnel et par un abord ciblé de la DS la partenaire


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