GESTION DE LA DOULEUR (En milieu hospitalier)

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1 GESTION DE LA DOULEUR (En milieu hospitalier)
Mythe ou réalité ? Céline BALLANGER Aurélie HEMERY Gwenaëlle TAKALA LAVASELE Enora PERON Stéphanie CHAPOUTAUD

2 PLAN Objectifs Introduction Historique Compétences infirmières
Législation I- Pré requis Définition de la douleur Les différents types de douleur Les différents paliers de traitement L’évaluation de la douleur (non traité)

3 II- Les différents traitements de la douleur médicamenteux ou non
III- Gestion de la douleur Chez l’enfant Chez la personne âgée En soins palliatifs IV- Le soignant face à la douleur + CLUD V- Le rôle de l’infirmière Conclusion

4 OBJECTIFS Revoir les notions essentielles sur la douleur
Approfondir nos connaissances sur nos droits et devoirs pour une prise en charge adaptée de la douleur Développer une réflexion éthique, professionnelle et personnelle sur la douleur et sa gestion Établir une prise en charge de la douleur adaptée à la population rencontrée.

5 INTRODUCTION Définitions : Mythe : Chose imaginaire, qui n’existe pas
Représentation idéaliste de l’état de l’humanité, utopie. Réalité : Caractère de ce qui est réel, ce qui existe vraiment.

6 Historique Dans l’antiquité et au moyen âge, la douleur selon les chrétiens était considérée comme une grâce particulière. Elle représentait une forme de dévotion qui rapprochait de Dieu et une manière de se purifier l’âme. Il y a peu, la douleur était considérée comme un symptôme « normal » parfois même qualifiée de précieux pour le diagnostic et le suivi de l’évolution de la maladie. Aujourd’hui, elle est devenue inacceptable et est considérée comme un réel problème de santé et même un réel problème de santé publique.

7 Les compétences infirmières
N°1- Évaluer l’état de santé d’une personne et d’un groupe N°2- Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers N°4- Organiser et mettre en œuvre des thérapies et examens N°6- Coordonner les interventions soignantes avec les professionnels en charge de santé N°7- Conduire une démarche professionnelle de communication avec une personne soignée et son entourage N°9- Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins

8 La législation 1998/2000 : mise en place du 1er plan de lutte contre la douleur par B. KOUCHTNER dont l’objectif est une prise en compte réelle de la douleur et un développement de la lutte dans les établissements de santé notamment par la formation et l’information des professionnels et du public. Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, article L Circulaire du 30/04/2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé entre autre la conduite à tenir pour la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur.

9 Information, formation, organisation et mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur
Intégration du contrat d’engagement contre la douleur au livret d’accueil qui représente un acte d’engagement de l’établissement de santé. - Mise en place d’un comité pilote pour une véritable « culture de lutte contre la douleur » connu sous le nom de CLUD (Comité de LUtte contre la Douleur). Il doit également intégrer la douleur dans les soins palliatifs. - Création d’un centre national de ressources de la douleur - Le renforcement des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle

10 - Le renforcement du rôle infirmier dans la prise en charge de la douleur provoquée.
Décret du 29 juillet 2004 : Art ° « de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner tant que besoin leur entourage. » Charte contre la douleur qui vise à une meilleure prise en charge des patients douloureux, une meilleure reconnaissance de la douleur et une information au patient en ce qui concerne son droit de ne pas souffrir

11 Plan national de lutte contre la douleur 2006/2010 : 4 axes
● Améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables et plus particulièrement les enfants et adolescents, personnes handicapées, âgées et en fin de vie. La douleur psychologique est mise en évidence. ● Renforcer la formation pratique des professionnels de santé ● Améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques en terme de sécurité et de qualité.

12 ● Structurer les filières de soins en décloisonnant l’organisation régionale de la prise en charge de la douleur chronique. Ce plan est en lien avec le plan cancer dont la priorité nationale est la prise en charge de la douleur physique et de la souffrance morale.

13 I- LES PRE-REQUIS Définition (OMS) : La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en les termes d’un tel dommage. Elle est objective pour celui qui la subit, subjective pour le soignant, d’où le rôle important de celui-ci . Les différents types de douleur : ● Douleur aiguë : Douleur vive, brutale, rapide, ponctuelle. C’est une urgence. Douleur qui disparait rapidement avec un traitement adapté. ● Douleur chronique : Douleur persistante, qui dure depuis au moins 6 mois et qui est rebelle aux traitements antalgiques. Elle agit sur notre comportement et notre personnalité. Elle peut être invalidante par sa chronicité et son intensité.

14 II- Les traitements médicamenteux
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Indications Douleurs légères et faible intensité Douleurs légères à moyennes Douleurs très intenses ou résistantes aux autres traitements Molécules Paracétamol et Aspirine Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol Morphine et antalgiques majeurs de la liste des stupéfiants Spécialités Doliprane©, Aspégic © Dafalgan codéiné®, Di-Antalvic ®, Propofan,Topalgic ® Actiskénan®, Skénan®, Moscontin®, Durogésic® Surveillances EVA, pour Aspirine : risque hémorragique, brûlures gastriques Constipation, somnolence, vertiges, nausées, difficultés respiratoires Constipation pour les morphiniques, nausées, vomissements, dépression respiratoire, sédation. ! Attention aux surdosages !

15 Permet de lutter contre le processus inflammatoire de la maladie
Corticoïdes AINS Indications Permet de lutter contre le processus inflammatoire de la maladie Pathologies inflammatoires chroniques ou aigües Actions Anti-inflammatoire, antalgique, antiallergique, immunosuppresseur Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique Spécialités Solumedrol®, Cortancyl® Profenid®, Advil®, Nurofen® Effets secondaires ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, hyperglycémie, diabète, rétention sodée et hydrique, acné, insomnie, excitation… Nausées, diarrhée, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, néphro- et hépato- toxicité, réactions allergiques, asthme, bronchospasmes Surveillances - Chute de la TA, vomissements bruns ou rouges, méléna,

16 Les traitements non médicamenteux
- Massages -Contention (corset de maintien lombaire, collier en mousse…) - Chaleur, froid - Relaxation - Kinésithérapie - Sophrologie…

17 Évaluation de la douleur :
Nous ne développerons pas cette partie car elle sera étudiée dans l’exposé suivant sur « l’évaluation de la douleur »

18 III- Gestion de la douleur… Chez l’enfant
Avant 1991, les études disaient que les enfants étaient insensibles à la naissance et qu’en raison du développement incomplet du cortex cérébral ils n’étaient capables d’aucune mémorisation avant l’âge approximatif de 6 mois. En 1991, des études prouvent que le prématuré et le nouveau né possèdent dès la 26ème semaine de vie intra-utérine, les structures métaboliques et fonctionnelles pour percevoir la douleur. De plus, il a été récemment démontré qu’une douleur subie en période néonatale pouvait modifier les réactions comportementales futures de l’enfant.

19 Pourquoi traiter la douleur de l’enfant ?
Raisons évidentes d’éthique et légales Raisons médicales : Complications cardiovasculaires, respiratoires (immobilité), thromboemboliques, réactions psychologiques)

20 Quels types de douleur l’enfant peut-il ressentir ?
Douleur nociceptive : consécutive à un traumatisme, une blessure ou un traitement, elle dure depuis moins de 6 mois, habituellement son intensité diminue progressivement après l’épisode initial. Facile à diagnostiquer car se manifeste de façon typique : pâleur, position antalgique, changement des paramètres physiologiques Douleur neurogène : causée par l’irritation ou la destruction partielle ou totale d’un nerf après un traumatisme ou une lésion osseuse, ligamentaire ou nerveuse.

21 Douleur récurrente ou rebelle : dure depuis 3 à 6 mois, absence de signe apparent de la douleur mais présence d’asthénie, dépression, insomnie. D’origine psychogène : douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...) Douleur liée aux soins : prélèvements sanguins, ponction lombaire, pose de sonde, pansements…

22 Traitement de la douleur :
Donc : Tout soin douloureux doit être anticipé : informer l’enfant et ses parents, favoriser la présence des parents, préparer l’enfant et le faire participer, choisir un matériel adapté, installer confortablement l’enfant, utiliser des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Traitement de la douleur : Moyens non pharmacologiques de traitement de la douleur utilisables chez l’enfant : hypnose, relaxation, massages, distraction, musique, lait maternel chez le nouveau-né, participation des parents, acupuncture,

23 Imagerie mentale ( ou visualisation : apparentée à l'autohypnose, l’imagerie mentale est une technique qui vise à mettre en œuvre les ressources de l'esprit, de l’imagination et de l’intuition pour augmenter son mieux-être. La visualisation est cette capacité mentale que nous avons de nous représenter un objet, un son, une situation, une émotion ou une sensation. Selon son intensité, cette représentation peut déclencher plus ou moins les mêmes effets physiologiques que le ferait la réalité.) Moyens pharmacologiques : Emla ® MEOPA ® ou KALINOX ®(Protoxyde d’azote), solutions sucrées chez le nourrisson (en complément de l’Emla ®), traitements habituels de la douleur chez l’adulte, avec une posologie adaptée.

24 Signes directs de la douleur
Chez l’enfant, la douleur n’est pas toujours facile à évaluer, l’observation est donc primordiale : Signes directs de la douleur Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses Atonie psychomotrice Résignation Repli sur soi Apathie (état de fatigue physique ou intellectuelle profond) Lenteur et rareté des mouvements Anxiété Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation

25 Chez la personne âgée - Idée reçue : « La douleur est moins forte chez la personne âgée » Douleur fréquente Difficulté d’établir le diagnostic en gériatrie : La personne âgée minimise ses symptômes avec l’idée « qu’il ne faut pas se plaindre » ou encore que « la douleur est une composante normale de la vieillesse ou de la maladie » Perte des capacités d’expression verbale (démence évoluée, aphasie, confusion) Signes atypiques (mutisme, repli sur soi ou dépression)

26 Douleurs nociceptives
Douleurs neurogènes : Difficiles à traiter, souvent associées à des dyesthésies. Elles sont soient continues (brûlures), et plus ou moins déclenchées par un stimulus (toucher, changement de position, froid…) Principes généraux du traitement antalgique.

27 En soins palliatifs Définition : Ce sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive et terminale Selon l’OMS en 2002: « C’est une approche qui favorise la qualité de vie des patients et des proches face aux problèmes associés à une maladie mettant en jeu le pronostic vital, au moyen de la prévention et du soulagement de toute souffrance, par le repérage, l’évaluation rigoureuse et le traitement de la douleur et tous les autres problèmes physiques, psychosociaux et spirituels ».

28 Le concept du soin en palliatif
Les soins palliatifs englobent essentiellement: Les soins de la continuité de la vie Le soulagement des symptômes dont la douleur et leur évolution L’accompagnement psychologique, social, existentiel du patient et de ses proches Une réflexion éthique

29 Les soins palliatifs: Objectifs
Soulager la douleur physique ainsi que les autres symptômes. Prendre en compte la douleur psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme l’être vivant et la mort comme processus naturel. L’indication des opioïdes n’est pas le stade terminal mais l’intensité de la douleur palier III de l’OMS Lorsqu’une douleur aiguë ou chronique est rebelle aux autres antalgiques, la décision de mise sous morphine est indépendante du temps qui reste à vivre.

30 L’IDE en soins palliatifs
Auprès du patient : - évaluation de la situation (recueil de données diagnostics IDE…) -proposition d’un projet de soin en accord avec le patient; l’équipe et l’entourage. -réflexion éthique et aide aux décisions -réévaluation et suivi de la situation pour adapter en équipe le projet de soin le plus pertinent

31 Auprès de l’équipe référente :
- Participation aux réunions de synthèse pluridisciplinaires dans les services pour aider à l’élaboration du projet de soins - Soutien de l’entourage familial - soutien de l’équipe participant à la prévention de l’épuisement professionnel : sens du soin à l’approche de la mort. - Mise en lien des différents acteurs : soignants, malades, famille, secteur social, médico-social pour mettre en place un projet de soins palliatifs compris et partagé par tous.

32 Soins palliatifs : Conclusion
Appréhender la personne en soins palliatifs c’est partir de la description qu’elle fait de sa douleur, de sa souffrance, avec ses propres mots Mais un questionnement sur les pratiques de soins demeure indispensable et essentiel.

33 IV- Le soignant face à la douleur
Le soignant est confronté tous les jours à la douleur des patients. Celle-ci est propre à chacun. Le traitement de la douleur doit être personnalisé. La douleur sera réévaluée régulièrement, chacun réagissant au traitement de façon différente. L’infirmière se doit de respecter les protocoles anti douleur de l’établissement. De plus en plus la douleur provoquée par les soins est importante. Pour une meilleure prise en charge de la douleur un travail en équipe pluridisciplinaire est important.

34 Il arrive parfois qu’une équipe ait épuisé toutes ses ressources en matière de lutte contre la douleur, dans ce cas là, elle peut faire appel au « Centre d’activité douleur et soins palliatifs » Il est situé à l’HPM et a pour mission principale de prendre en charge la douleur chronique. Il regroupe l’unité mobile de soins palliatifs et la consultation d’évaluation et traitement de la douleur. Le CLUD émane de cette consultation. Procédure de la demande + critères de la douleur

35 Autres missions : ● Prise en charge de patients algiques dans les services hospitaliers (douleurs chroniques et rebelles) ● Information et formation (IFPM, CESU, maison de retraite, cliniques) et formation d’une vingtaine d’infirmière au CHRO qui permettent un relais dans les services.

36 Le Comité de Lutte contre la Douleur
C’est un observatoire de la prise en charge de la douleur au CHRO. Composition et Fonctionnement Ses missions : Développer l’information sur la douleur dans les services, Proposer des formations au personnels médicaux et paramédicaux, Améliorer la qualité de l’évaluation et du traitement de la douleur, Diffuser et développer les outils, observer et évaluer les pratiques et informer les patients.

37 V- Rôle de l’Infirmière
Identifier les soins potentiellement douloureux Mettre en place des mesures préventives (médicamenteuses ou non) Voir, entendre et croire la douleur, Soutenir la détresse sous-jacente Aider la personne à verbaliser sa douleur, son site, la qualifier et la quantifier Observer les comportements et leurs modifications spontanées ou au décours d’un soin (les crispations, mimiques, gémissements, cris, retraits, gestes de protection de zones)

38 Assurer les conditions d’un confort physique et psychique
Transmettre les observations au corps médical pour la mise en place d’un traitement préventif et curatif si besoin et informer l’équipe par une transmission ciblée au dossier de soin. Suivre les effets du traitement mis en place (soulagement) ainsi que leurs effets secondaires Évaluer en continu la douleur afin d’éviter sa récidive.

39 CONCLUSION Pour nous, la prise en charge de la douleur est une réalité : La prise en charge de la douleur est une priorité de soins, on se doit de la soulager, c’est un problème de santé publique. Depuis 1991 de nombreux progrès ont été accomplis et le cadre juridique s’est adapté pour permettre une meilleure prise en charge de la douleur. A l’hôpital on peut noter qu’il existe de plus en plus de protocoles posés systématiquement et de plus en plus en prévention. Les mœurs ont évolués, il est maintenant anormal de souffrir. Mais…

40 … c’est aussi un mythe Tous les patients ne sont encore pas écoutés, entendus et compris comme ils le devraient, leur douleur n’est pas toujours prise en compte. L’objectif 0 douleur serait irréaliste, compte tenu du fait que la douleur est propre à chacun. Il est de notre devoir en tant que professionnel de santé d’entendre, d’écouter de reconnaître, d’évaluer et de traiter la douleur.

41 Bibliographie Dictionnaire Le Robert Entretien au Centre d’Activité Douleur et Soins Palliatifs Cours de 1ère, 2ème et 3ème année L’infirmière et les soins aux personnes agées (Edition Masson) Douleurs, compétences et rôle infirmier (Edition Med-line) (fichier pdf)