des établissements de santé

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1 des établissements de santé
La certification des établissements de santé

2 Définition de la certification
Procédure d’évaluation qui vise à : s’assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins sont réunies apprécier la capacité des hôpitaux à améliorer de façon continue la prise en charge globale du patient promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein de l'établissement

3 Cadre législatif Ordonnance du 24 avril 1996 :
introduction de la procédure d ’Accréditation au sein du système de santé français Loi du 13 août 2004 relative à l ’Assurance Maladie : le terme « Accréditation » est remplacé par celui de « certification »

4 Cadre législatif Article L6113-2 du Code de la Santé Publique
« Les établissement de Santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d’en garantir la qualité et l’efficience » « La Haute Autorité de Santé contribue au développement de cette évaluation »

5 Cadre législatif Article L6113-3 du Code de la Santé Publique
« Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée certification. »

6 Qui est concerné par la procédure de certification ?
 EN INTERNE : l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement l’ensemble de ses secteurs d’activités (cliniques, médico-techniques, logistiques, techniques, administratifs) tous les personnels.

7 Qui est concerné par la procédure de certification ?
Tous les établissements de santé publics et privés, y compris les hôpitaux locaux, les structures de long séjour, d'hospitalisation à domicile et les hôpitaux des armées Elle concerne également : les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé; les syndicats inter-hospitaliers; les réseaux de santé; les installations de chirurgie esthétique.

8 Les principes et fondamentaux de la certification
La place centrale du patient L’implication de tous les professionnels L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients Notamment l’amélioration du service médical rendu

9 L’amélioration continue de la qualité : la roue de Deming
La certification : un temps particulier d’appréciation au sein d’un processus continu d’amélioration de la qualité Plan : planifier, prévoir Act : améliorer ACT PLAN CHECK DO Check : évaluer, mesurer Do : faire, réaliser

10 Processus de la certification
demande de l’établissement auto-évaluation visite décision recommandations plan d’amélioration de la qualité suivi

11 Les nouveautés de la certification V2
La mesure du niveau de qualité atteint et de la dynamique L’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient La participation des professionnels de santé qui assurent, hors établissement, la prise en charge des patients Une participation accrue des usagers Les approfondissements de certains thèmes : le management la gestion globalisée des risques

12 Le manuel V2007: organiser faire évaluer améliorer
Chapitre 1 Politique et qualité du management Chapitre 2 Ressources transversales Chapitre 3 Prise en charge du patient Chapitre 4 Évaluations et dynamiques d’amélioration  4 chapitres, 44 références et 138 critères mesurables par l’atteinte d’éléments d’appréciation

13 Chapitre 1- Politique et qualité du management
De nouvelles exigences concernant : Orientations stratégiques Place primordiale du patient et de son entourage Politique des ressources humaines Politique du système d’information et du dossier patient Politique de communication Politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques Politique d’optimisation des ressources et moyens de l’établissement Un renforcement de la dimension politique et du rôle des responsables ( gestionnaires, médecins, soignants et techniques)

14 Chapitre 2- Ressources transversales
Ressources humaines Fonctions hôtelières et logistiques Organisation de la qualité et de la gestion des risques (intégration de la gestion des crises et des plans d’urgence) Qualité et sécurité de l’environnement Système d’information (attention particulière à la qualité de l’identification des patients) Approche ciblée sur les fonctions transversales majeures

15 Chapitre 3 - Prise en charge du patient
2 Parties : Droits du patient Parcours du patient 5 types de prises en charge : Court séjour (MCO intégrant la dialyse), Psychiatrie, SLD, SSR, HAD

16 Chapitre 4- Évaluations et dynamiques d’amélioration
Une approche globale de l’évaluation : Pratiques professionnelles : service « médical » rendu (toute activité de soins est concernée) Ressources humaines Fonctions hôtelières et logistiques Système d’information Qualité et gestion des risques (y compris satisfaction du patient et de son entourage, relations avec les correspondants externes) Orientations stratégiques En isolant ce chapitre : un accent est mis sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité Objectif : donner une vision globale à l’établissement et aux destinataires des résultats du suivi des politiques mises en œuvre

17 Une logique d’évaluation qui évolue
Une évaluation à l’échelle de l’établissement (référentiels politique et management, ressources transversales…) qui se combine avec une évaluation par type de prise en charge

18 Les références 40, 41, 42 du manuel de certification: l’évaluation des pratiques professionnelles
Référence 40 : Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Référence 41 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Référence 42 : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation

19 L’EPP et la certification V2 des HUS : nombre de programmes d’EPP à conduire
4 programmes au moins à conduire 1 EPP Référence 40 Pertinence des pratiques* 1 EPP 1 EPP Pour un établissement de + de 60 lits *Il est préférable de présenter une démarche dans chacun des 4 champs suivants : hospitalisation, acte à risque, prescriptions médicamenteuses, examens de laboratoire, d’imagerie ou d’explorations fonctionnelles, mais ceci ne constitue pas une obligation. Toute latitude est offerte à l’établissement pour qu’il choisisse les thèmes qui lui paraissent les plus importants MCO - 2 EPP USLD - 2 EPP Référence 41 Risques liés aux soins* Santé mentale - 2 EPP SSR - 2 EPP Pour un établissement de + de 200 lits *Il est souhaité que l’établissement fasse au moins une démarche a priori sur un domaine de risque et une autre sur un événement indésirable significatif analysé a posteriori mais ceci ne constitue pas une obligation. Toute latitude est offerte à l’établissement pour qu’il choisisse les thèmes qui lui paraissent les plus pertinents au regard de ses activités

20 Le manuel V2007 : Une nouvelle présentation

21 L’auto-évaluation Réaliser un état des lieux
OBJECTIFS Réaliser un état des lieux Conduit de manière objective Portant sur l’ensemble des activités de l’établissement Intégrant une participation multiprofessionnelle Mesurer le niveau de la qualité de la prise en charge des patients

22 Planification de l’auto-évaluation
L’auto évaluation doit être programmée de sorte à ce qu’il n’y ait pas plus de 3 à 4 mois entre la fin de l’auto-évaluation et la visite. Les résultats de l'auto évaluation doivent être communiqués à la HAS au plus tard 2 mois avant la visite

23 Organisation de l’auto-évaluation
MODALITÉ PROPOSÉE AUX ÉTABLISSEMENTS Structure de pilotage Équipes d’auto-évaluation Groupes de travail Groupes de synthèse

24 Les équipes d’auto-évaluation
MISSIONS DES DEUX TYPES D’ÉQUIPES Les groupes de travail Les groupes de synthèse la collecte des informations l’analyse des données la proposition d’actions d’amélioration la synthèse des travaux des groupes de travail la rédaction des grilles d’AE la rencontre des experts-visiteurs Rôle  par thématique ou processus Selon spécificités de l’ES Approche par chapitre ou sous-chapitre du manuel

25 Les équipes d’auto-évaluation
COMPOSITION DES DEUX TYPES D’ÉQUIPES Les groupes de travail Les groupes de synthèse C O M P S I T N Tous les acteurs du processus concerné : multiprofessionnelle et transversale Recommandé Exigible Pouvant s’appuyer sur les groupes et comités existants Émanant des groupes de travail Participation des usagers obligatoire

26 Les équipes d’auto-évaluation
GROUPES DE SYNTHESE LES DEUX TYPES D’ÉQUIPES 1 groupe Politique et Management (ch.1) De 1 à 4 groupes Ressources transversales (ch.2) Ressources Humaines Environnement logistique Gestion des risques / Qualité Système d’information De 1 à 6 groupes Prise en charge (ch.3) Soins de courte durée Psychiatrie SSR SLD HAD 1 groupe commun Évaluation (ch.4) EPP (ch.4) Groupe de travail Groupe de travail Groupe de travail Groupe de travail Groupe de travail

27 Les experts visiteurs QUI SONT LES EXPERTS CHARGÉS DES VISITES DE CERTIFICATION ? Des professionnels désignés par le directeur de la HAS : membres des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques personnels administratifs ou techniques personnes qualifiées dans le domaine de la santé Il peut s’agir de membres du personnel de la HAS Exerçant (ou ayant exercé dans les trois années précédentes) dans un établissement de santé privé ou public. Les experts de la HAS sont tenus au secret professionnel

28 Les experts visiteurs Les experts de la HAS ne peuvent pas participer à la procédure de certification d’un établissement : dans lequel ils travaillent ou ont travaillé, avec lequel ils entretiennent ou ont entretenu au cours des cinq années précédentes des relations professionnelles rémunérées, situé dans la région où ils exercent leur activité professionnelle.

29 L’« Équipe » d’experts visiteurs
UNE COMPOSITION ADAPTÉE À CHAQUE ÉTABLISSEMENT VISITÉ Composition de l’équipe pluri professionnelle non spécialisée Un coordonnateur L'un, au moins, des membres de l'équipe a une expérience du type d'établissement visité

30 La visite de certification
OBJECTIFS DE LA VISITE Apprécier le niveau de qualité atteint Apprécier la dynamique qualité Valider l’auto-évaluation et sa méthodologie

31 La visite de certification
PLANIFICATION DE LA VISITE Les dates de visite déterminées par la HAS connues au plus tard 2 mois avant la visite Un dimensionnement de visite (durée & nombre d’experts visiteurs) adapté à la taille de l’établissement, au nombre éventuel de sites et à leur éloignement, au nombre et au type de prises en charge

32 La visite de certification
LA RENCONTRE INITIALE (1er jour de la visite) Premier contact entre les responsables de l'établissement et les experts visiteurs Présentation de l’établissement Mission et objectifs, contexte Politique d’amélioration continue de la qualité Présentation des objectifs généraux et spécifiques de la visite Confirmation du calendrier de la visite Modalités pratiques et possibilités d’ajustement

33 La visite de certification
LA VISITE GÉNÉRALE DU SITE Objectif pour les experts visiteurs: repérer les lieux prendre connaissance des contraintes de l'établissement et de son organisation matérielle (accueil, parcours du patient) se présenter aux professionnels de l'établissement obtenir de premières informations générales

34 La visite de certification
LA RENCONTRE AVEC LE COMITÉ DE PILOTAGE Objectif pour les experts visiteurs: comprendre la méthodologie utilisée pour réaliser l'auto évaluation et préparer la visite apprécier l'implication des différents acteurs de l'établissement de santé connaître les axes de la politique qualité

35 La visite de certification
LES « PARCOURS » Deux approches Les « Parcours patient » Les « Parcours transversaux » Nouveau : Les rencontres des groupes de synthèse ont lieu après les « parcours » et permettent de compléter les données observées.

36 La visite de certification
LES « PARCOURS PATIENT» Psychiatrie et santé mentale, Soins de longue durée, Soins de suite ou de réadaptation, Hospitalisation à domicile : Un parcours spécifique pour chacun des types de prise en charge assuré par l’établissement Soins de courte durée un parcours par activité (médecine, chirurgie, obstétrique, dialyse…) avec la visite obligatoire du bloc opératoire, de la réanimation, de la stérilisation, des urgences... Avant les rencontres des groupes de synthèse concernés

37 La visite de certification
LA VISITE DE NUIT Objectifs mesurer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients en associant le personnel de nuit à la démarche Modalités visite de secteurs d'activités, en situation de fonctionnement normal observation de transmissions entre équipes

38 La visite de certification
LES PARCOURS TRANSVERSAUX Des parcours obligatoires : le circuit du médicament jusqu’à la pharmacie un circuit logistique comprenant repas, linge, déchets… en appréciant également les interfaces avec les services cliniques Avant les rencontres des groupes de synthèse concernés

39 La visite de certification
LA RENCONTRE DES GROUPES DE SYNTHÈSE Cibler sur les points nécessitant un complément d’informations Expliciter les écarts éventuels entre auto évaluation et constats faits lors des parcours LES RENCONTRES AVEC LES USAGERS Évaluer la qualité perçue par les « clients » de l’établissement de santé sur l’ensemble de ses prestations

40 La visite de certification
LES RENCONTRES INSTITUTIONNELLES apprécier les modalités de définition et de mise en œuvre des politiques d'évaluation et d'amélioration de la qualité LES ENTRETIENS INDIVIDUELS Quelques entretiens programmés ou non avec des professionnels Ce sont des temps d'écoute et d'échanges

41 La visite de certification
LE BILAN JOURNALIER Objectifs: informer les responsables de l'établissement du déroulement de la visite traiter d'éventuelles difficultés demander des informations complémentaires ajuster le calendrier de visite rendre concrets les objectifs de la démarche

42 La visite de certification
LA SÉANCE DE RESTITUTION Objectifs: faire part aux professionnels des principales conclusions des experts-visiteurs: Appréciation de la méthodologie, implication des professionnels, principaux constats positifs et négatifs, voire actions exemplaires Participants: choix à l’initiative de l’établissement intérêt d’une participation très large limitation aux seuls membres de l’établissement C'est un temps de conclusion, sans débat. Le document présenté est remis à titre informatif au responsable de l’établissement ; il n’a pas de valeur d’engagement quant à la décision finale

43 La conclusion de la procédure
L’ « APRÈS VISITE » Préparation du rapport des experts et transmission à la Haute Autorité de Santé Décision par le Collège de la Haute Autorité de Santé Envoi du rapport de certification à l’établissement Réception des contestations éventuelles de l’établissement 2ème délibération éventuelle Mise en ligne du rapport de certification

44 Le niveau de décision et de suivi
MODALITÉS D’ÉLABORATION DES DÉCISIONS La commission de Certification de la HAS propose: les recommandations à suivre ; le niveau de certification selon la gradation : certification, certification avec suivi, certification conditionnelle ; le cas échéant, une décision de non certification ; enfin, les éventuelles actions exemplaires à valoriser. La décision finale est prononcée par le Collège.

45 Conclusions de la Certification V2
Certification simple : nouvelle visite dans 4 ans ; recommandations possibles Certification avec suivi : rapport de suivi , voire visite ciblée sur des points définis par la Commission de certification à une échéance fixée Certification conditionnelle : certification pour une durée < 4 ans avec modalité de suivi (visite ciblée) sur des points particuliers. En l’absence de mesures correctives par l’établissement : non certification Non Certification : dysfonctionnements concernant l’ensemble de l’établissement ; mise en place d’un accompagnement pour reprogrammer une nouvelle procédure

46 Le niveau de décision et de suivi
TRANSMISSION, OBSERVATIONS ET CONTESTATIONS ÉVENTUELLES Le directeur de la HAS transmet le rapport de certification à l'établissement ou l'organisme concerné dans un délai de 15 jours à compter de la délibération du Collège. L’établissement ou l’organisme peut formuler des observations ou des contestations sur le rapport de certification dans le délai de 30 jours à compter de sa réception.

47 La certification V2010

48 Le manuel V2010 : une large concertation
Relecture par les professionnels ayant fait acte de candidature suite à l’appel à candidature lancé en 2007 Relecture par les établissements (13 établissements volontaires) Relecture interne, COPIL et CCES Relecture par tout internaute intéressé Relecture institutionnelle large (Ministère de la Santé; ARH, assurance maladie; Fédérations d’établissement (FEHAP, FHF, FHP, FNCLCC); Collectif inter associatif sur la santé ; Agences sanitaires : AFSSAPS, InVS, EFS, Agence de la biomédecine; Conférences de Directeurs d’établissement et de Présidents de CME; Ordre des médecins; Structures institutionnelles spécialisées : ASN, CNC, InCA, MAINH, MEAH; Spécialités : Santé mentale, HAD, Radiologues, biologistes; Structure professionnelle spécialisée : C2DS; Structures régionales de gestion de la qualité; Assureurs)

49 Réajustement des éléments d’appréciation par niveau
Réécriture de l’ensemble des critères selon le modèle : E1: EA relatifs à politique ou à l’organisation E2 : EA relatifs à la mise en œuvre ou à la formation des professionnels E3 : EA relatifs à l’évaluation et à l’amélioration Une Pratique Exigible Prioritaire = un critère (et pas seulement certains EA) Indicateurs : utilisation par l’établissement et les experts-visiteurs comme éléments d’éclairage pour le critère concerné La valeur de l’indicateur contribue à apprécier le niveau de qualité sur le thème (2ème colonne notamment) Le recueil de l’indicateur et la progression de sa valeur sont pris en compte dans l’appréciation de la 3ème colonne

50 Pratiques exigibles prioritaires manuel V2010 et des indicateurs

51 Evolution des critères (création, fusion, réorganisation)
Fusion de critères Valeurs, mission, stratégie Planification des RH et compétences Indicateurs et tableaux de bord Bientraitance et maltraitance Droits des patients en fin de vie et soins palliatifs Critère générique sur les différentes populations (personnes âgées, enfants, maladies chroniques, populations vulnérables, détenus). Prise en charge médicamenteuse Rééducation et réadaptation

52 Evolution des critères (création, fusion, réorganisation)
Création de critères Amélioration de l’efficience Gestion documentaire Bon usage des antibiotiques Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé Prélèvement d’organes Suppression de critères Sécurité incendie

53 Evolution sur l’EPP Le déploiement de l’EPP dans les secteurs d’activité Référence du chapitre II Critère déploiement dans l’ensemble des secteurs d’activité Critère pertinence des soins Critère RMM, staff-EPP Disparition d’un critère sur des thèmes imposés Des exigences d’EPP portées également par d’autres critères du manuel Exemples : Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, bon usage des antibiotiques, maladies chroniques, utilisation des indicateurs

54 La procédure de certification V 2010 : L’auto-évaluation
Simplification de la phase d’auto-évaluation Liberté laissée aux établissements de s’organiser comme ils le souhaitent en respectant : La pluriprofessionnalité La prise en compte de l’ensemble des parties prenantes, notamment les usagers Le chapitre 2 décliné par type de prise en charge (MCO-Santé mentale-SSR-SLD-HAD)

55 La procédure de certification V 2010: La visite
Un tronc commun à tous les établissements comprenant : Les Pratiques Exigibles Prioritaires L’EPP L’investigation des thématiques couplées aux indicateurs nationaux Des « modules spécifiques » : Le suivi des décisions de la V2 Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche navette HAS/ARH Quelques critères aléatoirement sélectionnés Réflexion en cours en termes d’impact sur les méthodes de visite : parcours/parcours par type de pris en charge/option d’implémentation de la méthode du patient traceur, etc.

56 La procédure de certification V 2010 : La certification
5 Niveaux de certification (dénominations non stabilisées) Certification Certification avec « recommandation(s) » Certification avec « suivi » Certification conditionnelle Non certification (possible en 1ère intention…) Travail avec la DHOS pour tirer toutes les conséquences d’une décision de non certification

57 Le rapport court Expérimentation menée avec recherche des avis
Des professionnels Des fédérations Des patients Mise en ligne janvier 2009 et concernera les rapports de certification en cours

58 Nombre de lits et places
CHU de X Statut : Public Type de l'établissement : CHU Nombre de lits et places Lits d'hospitalisation Places en ambulatoire Médecine, chirurgie, Obstétrique 1195 lits 133 places Psychiatrie 88 lits 43 places Soins de suite et de réadaptation 280 lits 5 places Soins longue durée 141 lits - Nombre de sites 4 sites sur Y répartis sur l’agglomération Z et 1 site sur XX à km de Y Activités Toutes les activités d'un CHU sont pratiquées à l'exception de la chirurgie cardiaque. Toutes les activités et installations techniques d'un CHU sont représentées. Le service d'accueil des urgences accueille plus de passages par an Secteurs faisant l’objet d’une reconnaissance externe de la qualité La cuisine centrale (unité centrale de production fait l'objet d'une certification ISO 9001 selon la version 2000, renouvelée en février Le champ couvre la production et le transport jusqu'aux unités relais dans les différents établissements à l'exception de la cuisine, qui reste indépendante (les protocoles qualité de CHU y sont néanmoins appliqués) et en liaison chaude. - La blanchisserie centrale bénéficie également de la certification ISO 9001 selon la version 2000 renouvelée par l'AFAQ en juillet le champ couvre les achats, la collecte, la production et la livraison. - Le service greffes prépare son accréditation selon la norme JACIE. Renvoi sur PLATINES ET HOPITAL.FR 58 58 58

59 CHU X – 2° version Certifié avec suivi le 15 avril 2006
PROFIL DE L'ETABLISSEMENT (écart par rapport à la moyenne nationale) Note sur 10 obtenue par l'établissement Moyenne nationale* 80% des établissements se situent dans cet intervalle THEMES D'EVALUATION PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 9,2 8,28 PRISE EN CHARGE DE LA FIN DE VIE 9,0 8,61 QUALITE DE L’HÔTELLERIE ET DE LA RESTAURATION 7,7 8,18 HYGIENE / STERILISATION 7,6 8,49 RESPECT DES DROITS DU PATIENT 7,5 8,29 CONTINUITE ET ORGANISATION DES SOINS 8,2 8,33 GESTION DES MEDICAMENTS ET TRACABILITE 8,4 8,32 PREVENTION DES RISQUES 8,0 8,16 EVALUATION DES PRATIQUES MEDICALES ET SOIGNANTES 7,58 MANAGEMENT 7,4 8,09 Moyenne nationale * Moyenne nationale par catégorie d’ES RAC court - expérimentation - août 2008 59

60 Certifié avec suivi le 3 juillet 2007
CHU X Certifié avec suivi le 3 juillet 2007 Axes d’amélioration PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR PRISE EN CHARGE DE LA FIN DE VIE QUALITE DE L’HÔTELLERIE ET DE LA RESTAURATION HYGIENE / STERILISATION RESPECT DES DROITS DU PATIENT CONTINUITE ET ORGANISATION DES SOINS GESTION DES MEDICAMENTS ET TRACABILITE PREVENTION DES RISQUES EVALUATION DES PRATIQUES MEDICALES ET SOIGNANTES MANAGEMENT L'établissement fonctionne très bien sur ce critère L'établissement est invité à s'améliorer sur ce critère L'établissement doit s'améliorer sur ce critère L'établissement doit impérativement s'améliorer sur ce critère Un point correspond à un axe d'amélioration. La couleur indique le niveau d'importance Légende :