HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

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1 HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
Docteur A.MAYAUD Département d’Anesthésie Réanimation

2 DEFINITION HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 ml Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partum

3 PLAN DE PERINATALITE EN 1994
Etude approfondie de la mortalité maternelle

4 COMITE REGIONAL D’EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE CREE EN 1995
Analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternels  causalité  propositions mesures de prévention

5 DECES MATERNELS Mortalité maternelle  1992 : 96 décès
1 décès  naissances HDA : 1ère cause de mortalité maternelle 22% des décès 70% évitable

6 QUELLE EST L’ERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES MORTS MATERNELLES ?
Les lignes de conduite inadéquates La perte de temps diagnostic trop tardif Retard à l’intervention

7 LA REFERENCE Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3 Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP 2004

8 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE LORS DE L’ACCOUCHEMENT
Hémostase temporaire : rétraction utérine obturation vaisseaux utérins  compression des artères spiralées:  compression des sinus Veineux Rétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérus Hémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) Pré-partum : hyper-coagulabilité (augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)

9 PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE
Modification du volume circulant 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) volume plasmatique (+50%) volume erythrocytaire (+25%)

10 ETIOLOGIES DES HDA 1)Atonie utérine (la plus fréquente)
 surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)  épuisement du muscle utérin  chorioamniotite  interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques) 2) Rétention placentaire totale ou partielle  anomalie morphologique placentaire(volume, insertion) 3) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, thrombus) 5) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique

11 PREVENTION Surveillance du post-partum
Pendant deux heures Feuilles standardisées globe utérin pertes sanguines pression artérielle pouls

12 PREVENTION Prise en charge active
Injection d’ocytociques 5-10 UI d’ocytocine en IVD lente Soit délivrance dirigée Soit après expulsion placentaire Mise en place d’un sac de recueil Examen du placenta Massage utérin Délivrance artificielle si rétention > 30 mn

13 PREVENTION Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance manuelle

14 DIAGNOSTIC Prise en charge multidisciplinaire Obstétriciens
Sages-Femmes Anesthésistes IADE Quantification des pertes : sac de recueil

15 DIAGNOSTIC Facteur TEMPS primordial Feuille de surveillance spécifique
Noter T0 Evaluer les pertes Constantes : TA, pouls

16 CONDUITE OBSTETRICALE
Soit la délivrance a eu lieu Révision SYSTEMATIQUE Vessie vide Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre

17 CONDUITE OBSTETRICALE
Soit la délivrance n’a pas eu lieu Délivrance artificielle Vessie vide Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre

18 ANTIBIOPROPHYLAXIE Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissements amoxicilline + Ac clavulanique(Augmentin*) Allergie clindamycine + (gentamycine)

19 SIGNES D’ALERTE Importance des saignements Persistance des saignements
Diminution de la coagulation Hémodynamique instable

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21 TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES
Les octytociques Systématiques Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineuse directe lente (pas d’intramusculaire), renouvelables Sans dépasser 30 à 40 UI Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih pendant deux heures.

22 TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques
Les dérivés de l’ergot de seigle Nombreuses contre-indications Pas par voie intraveineuse Ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention Les prostaglandines Données insuffisantes pour les utiliser en première intention le miprostol n’a pas d’indication dans cette situation

23 Prévenir tous les acteurs
Diagnostic Prévenir tous les acteurs Délivrance non effectuée Délivrance effectuée Révision utérine sous anesthésie Délivrance artificielle sous anesthésie Ocytocine 5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion 2 heures Sondage vésical, massage utérin Examen col et vagin si doute Antibioprophylaxie Monitorage (pouls, PA, SpO2) Bonne voie d’abord Remplissage (cristalloïdes) Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

24 CONDUITE ANESTHESIQUE
Présence d’une ALR  réinjection Absence d’ALR  AG  ALR Rappel des conditions d’AG en obstétrique Si formes graves hémorragiques+/- trouble de la conscience  AG

25 RECOMMANDATIONS GENERALES
Consultation d’anesthésie obligatoire Dépistage des situations à risque Prévoir situation à risque Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mn Protocole accessible, connu Bilan biologique minimal Groupe et phénotype Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)

26 UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR)
Données du Consensus Européen

27 CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE
Asthme, bronchite spasmodique Tabagique depuis plus de 35 ans Antécédents et affections cardio-vasculaires Troubles graves de la fonction hépatique/rénale Diabète décompensé Antécédents comitiaux, glaucome thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique Drépanocytose, thalassémie

28 UTILISATION DU SULPROSTONE
Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle d’accouchement Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivrance

29 UTILISATION DU SULPROSTONE
IV Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc de sérum physiologique) 500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à 12 heures Maximum 3 ampoules/24 h

30 OBJECTIFS DU SULPROSTONE
Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves : La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérine La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérine

31 APRES UTILISATION (et échec) d’OCYTOCINE, en 1ère ligne
LE PLUS TOT POSSIBLE Sous monitorage cardio-respiratoire (situation clinique/effet du produit) En respectant les contre-indications du produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)

32 CONDUITE ANESTHESIQUE
Evaluation de la situation clinique Voie veineuse fonctionnelle accès à la tête coloration, oxygénation, PNI Sa02 saignements, (volume, aspect) Dossier patiente (RAI <3 jours)

33 EN CAS DE PERSISTANCE Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantes Ce délai sera fonction De l’abondance de l’hémorragie De l’état hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir cet état hémodynamique

34 HEMORRAGIE PERSISTE OU S’AGGRAVE
Rôle principal de l’ARE = optimiser État circulatoire  remplissage  transfusion Etat respiratoire  oxygénation Corriger les éventuels troubles de coagulation SITUATION INSTABLE  CATASTROPHIQUE

35 LES MESURES INVASIVES Après 30 minutes d’échec du sulprostone
Réfléchir à un transfert Modalités Sites appropriés Choix entre L’embolisation Les techniques chirurgicales

36 TRANSPORT Décision consensuelle Choix de la structure d’accueil
Plateau technique Facteur temps ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalier Chirurgie d’hémostase sur place Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)

37 EMBOLISATION Etat hémodynamique stable Plateau technique spécialisé
Transfert rapide Accord et présence des équipes d’anesthésie et d’obstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessaire

38 EMBOLISATION Résultats dépendants De l’expérience de l’opérateur
De la technique utilisée Pas de contre-indication Après utilisation du sulprostone Après traitement chirurgical En cas de coagulopathie

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40 Procédure d’embolisation
bilatérale, sous contrôle scopique multiples anastomoses pelviennes le plus souvent, l’artère utérine le tronc antérieur de l’artère iliaque interne

41 COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION
Surveillance dans une structure adaptée (SSPI, Réanimation ou soins intensifs) nouvelle embolisaton  chirurgie Quelques cas de nécroses utérines Grossesses possibles : données contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)

42 EMBOLISATION OU CHIRURGIE
Indications respectives en fonction : Possibilités locales (disponibilité de l’embolisation) Conditions de transfert Cause et moment de survenue de l’hémorragie

43 EMBOLISATION OU CHIRURGIE
1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 73 à 100% succès primaire 96% 2ème embolisation 2) Anomalie d’insertion placentaire 50 à 100% Rôle de l’embolisation prophylactique avec placenta en place reste à définir 3) Hémorragie en cours césarienne  ligatures artérielles sélectives

44 LA CHIRURGIE Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existait S’envisage dès l’échec des traitements médicaux Si l’état hémodynamique est instable En cours de césarienne Après échec de l’embolisation

45 LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES
1-Ligatures artérielles Utérines étagées Multiples Hypogastriques 2- Capitonnage B Lynch Cho 3- Hystérectomie subtotale interannexielle

46 Traitement chirurgical de l’inertie utérine sutures hémostatiques B-Lynch C 1997 (n = 5)

47 Vascularisation utérine Pelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72.
75 % 90 %

48 TRAITEMENT DE L’ANEMIE
Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Procédures d’urgence connues (UVI, UV, transfusion urgente) CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, phénotypés Récupérateur de sang NON

49 TRAITEMENT CIVD I) Substitutifs seuls recommandés en obstétrique
PFC 10 à 15 ml/kg Plaquettes </=30 000 Fibrinogène 0.5 g pour 10kg PPSB = 0 II) Spécifiques Antithrombotique Antifibrinolytiques Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)

50 Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN)
Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiques  Sauvetage maternel ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, taux de plaquettes et fibrine NOVOSEVEN : OUI QUAND ? COMMENT ?

51 CONDUITE ANESTHESIQUE ADAPTEE ET EVOLUTIVE…
I) Surveillance biologique Hémocue Bilan de référence Clinique++ II) Remplissage vasculaire 2 voies veineuses Colloïdes Accélérateur, réchauffement Vasopresseurs (éphédrine)

52 CONDUITE ANESTHESIQUE
Cathéter péridural en place Aggravation  AG Hypovolémie Estomac plein Hémodynamique Drogues Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg) Éviter halogénés,

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54 CONCLUSION Urgence obstétricale et anesthésique « parfois évitable …»
NI RETARD NI HESITATION Coopération multi-disciplinaire