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Entre émotions et pensées: La détresse chez lenfant en chirurgie Zeev N. Kain, MD Anesthésiste pédiatrique Yale University School of Medicine www.perioperativehealth.org.

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1 Entre émotions et pensées: La détresse chez lenfant en chirurgie Zeev N. Kain, MD Anesthésiste pédiatrique Yale University School of Medicine

2 Bonjour de New Haven, Connecticut, USA

3 Infirmières Psychologie Neuropsychologie Anesthésiologie Douleur Statistiques & Epidémiologie Imagerie cérébrale Génétiques Avenir Chirurgie Psychoneuro- endocrinologie Pédiatrie Notre équipe multidisciplinaire Le Centre pour lAvancement de la Santé Péri- opératoire Robert Kerns, PhD (VA) Zeev Kain, MD Shu-Ming Wang, MD Haleh Saadat, MD Brenda McClain, MD Jill McLaren, PhD Megan Weinberg, MA Nancy Close, PhD Linda Mayes, MD Gina DAgostino, RN Rachel Yaffa Zisk, MPH, PhD Joe Cubbls, MD (SUNY) John Frost, MD R. Todd Constable, MD Roger Bakeman, PhD (GSU) Heping Zhang, PhD George Heninger, MD David Karas, MD George Anderson, MD Ronald Blount, PhD (UGA) Katie Crofton, BA Larry Moss, MD

4 Réponse Comportementale de Stress Péri-opératoire Interventions Comportementales Interventions Pharmacologiques Interventions Basées sur lInformation Interventions Complé- mentaires et Alternatives Facteurs de risque Conséquences Pré- opératoire Intra- opératoire Post- opératoire Présence des parents & Technologies comportementales Préparation, Jeu, Distraction, Coping Midazolam Melatonin Musique Hypnose Hemi-sync® Acupuncture Acupressure Programmes de préparation Desir pour linformation Satisfaction Anxiété Neuroendocrines Besoins Analgésiques CliniquePsychologie Besoins Anesthésiques La Détresse Comportementale Péri-opératoire : 2007 Environnement Génétiques Douleur

5 Douleur postopératoire augmentée Douleur postopératoire augmentée Plus de temps en SSPI Plus de temps en SSPI Période postopératoire prolongée Période postopératoire prolongée Hospitalisation prolongée Hospitalisation prolongée Activité sympathique augmentée Activité sympathique augmentée Anxiété préopératoire et douleur postopératoire chez les femmes subissant une hystérectomie

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7 Méthodologie: étude cohorte longitudinale Hypothèse: Plus danxiété = Pire période post-op (douleur) Sujets: 220 Enfants, 5-8 ans ASA I & II, chirurgie ambulatoire amygdales & adénoïdectomies, surveillance 24H, anesthésie & chirurgie contrôlées Suivi: 6 mois Limpact des facteurs psychologiques sur la période postopératoire ( )

8 Événements de stress Soutien social Réponse hormonale Psychologie Période postopératoire Modulation émotionnelle Tempérament Adaptabilité sociale Clinique Douleur Hormones

9 Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children Undergoing Surgery Anxiété préopératoire, douleur postopératoire et récupération comportementale chez le jeune enfant en chirurgie PEDIATRICS Vol. 118 No. 2 August 2006, pp Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, Karas, McClain

10 Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118: Douleur de lenfant postopératoire (auto-évaluation) Enfants anxieux Enfants calmes Heures 0-24Heures 24-48Heures Douleur de lenfant auto-évaluée

11 Douleur de lenfant (évaluée par le parent) POD # 2POD # 3POD # 1 Score douleur (PPMP) Enfants anxieux Enfants calmes

12 Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118: Troubles comportementaux postopératoire en fonction de lanxiété Sommeil Amélioration de lalimentation

13 Cause / Effet…ou association ?

14 Une association due au hasard ? Courtesy of R. Bruce Lydiard, MD

15 Cause / Effet…ou association ? Que se passera-t-il si on bloque la réponse de détresse préopératoire ? Pourra-t-on donc améliorer les conséquences cliniques ?

16 Sujets : 377 enfants ASA I, II Chirurgie en ORL ambulatoire Méthodologie : Etude randomisée contrôlée Collaborateurs : David Karas, Linda Mayes Hypothèse: Diminuer la réponse comportementale de stress (bloquer lanxiété) améliora la période postopératoire au niveau clinique, comportemental, et hormonal. Récupération postopératoire chez lenfant :

17 Donc… cest important déviter ce type de comportement…

18 Lanxiété & la douleur sont associées

19 Le Modèle Proximal-Distal Modifié de Varni et al, 1997 Génétiques Culture Comportement du Parent Comportement du Soignant Interventions Expérience préalable avec lhôpital Coping Distal Proximal Quand on est ménacé…

20 Influence distale: Expérience Données Corrélationnelles Données Corrélationnelles Une détresse forte lors des gestes médicaux tôt dans la vie est associée à une détresse forte lors des gestes plus tard Une détresse forte lors des gestes médicaux tôt dans la vie est associée à une détresse forte lors des gestes plus tard Données Expérimentales Données Expérimentales –Les enfants ayant subi la circoncision réagissent plus à la vaccination que les enfant nayant pas subi la circoncision –Ceux qui ont eu la circoncision avec EMLA réagissent moins à la vaccination que ceux qui ont eu un placebo Cohen et al., CHC, 2006; Taddio et al., Lancet, 1997

21 Influence Distal : Style de Coping Coping Coping Des réponses cognitives et comportementales dun individu pour gérer ou tolérer le stress ; des stratégies de lajustement ; faire face à une situation Des réponses cognitives et comportementales dun individu pour gérer ou tolérer le stress ; des stratégies de lajustement ; faire face à une situation Les stratégies de coping Les stratégies de coping Approcher / Éviter Approcher / Éviter Surveiller / Dénier Surveiller / Dénier En générale, les stratégies dévitement sont les plus efficaces En générale, les stratégies dévitement sont les plus efficaces Piira et al., Beh Res Ther, 2006

22 Influence Proximal : Le comportement du parent et du soignant Ce qui aide : Les méthodes de distraction (humour, jouets, sifflets…) Dire à lenfant dutiliser ses stratégies de coping Ce qui naide pas : Rassurer avec des phrases empathiques Sexcuser Critiquer Négocier Donner le contrôle à lenfant…

23 La distraction : Ce nest pas si simple ! Choix du stimuli Choix du stimuli De nombreuses stratégies De nombreuses stratégies –Film –Jouet –Sifflet –Discussion Comparaison des méthodes Comparaison des méthodes –Oncologie: La distraction active marche mieux que la distraction passive Mason S et al. J Clin Psychol Med Settiings 1999;6: ; DeMore M et al. J Clin Psychol Med Settings 2005;12:

24 Préparation à la chirurgie de lenfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire : une étude randomisée contrôlée Zeev N. Kain, Alison A. Caldwell-Andrews, Linda C. Mayes, Megan Weinberg, Shu-Ming Wang, Jill E. MacLaren, Ronald L. Blount Yeah, Baby! Family-Centered Preparation for Surgery Improves Perioperative Outcomes in Children: A Randomized Controlled Trial

25 Vidéo dinformation avec exemples concrets Exercices de préparation progressifs Techniques de Distraction Soutien aux parents par téléphone Vérification de ladhérence des participants De nombreuses techniques contribuent à lefficacité du programme : des interventions comportementales (montrer et guider la situation), cognitives (amélioration des stratégies de coping, distraction), émotionnelles (du soutien, coaching), exemples concrets et information (vidéo, livrets). Kain et al. Anesthesiology 2006, 124, Préparation à la chirurgie de lenfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire : une étude randomisée contrôlée

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28 Présence des parents lors de linduction : une étude randomisée contrôlée Conséquences : Anxiété de lenfant et du parent (mYPAS, STAI) Compliance de lenfant (ICC) Comportement postopératoire de lenfant (PHBQ, Actigraphy) Sujets : Parents Enfants ASA I, II Midazolam Présence des parents R ADVANCE Groupe contrôle

29 État de base : 5-7 jours avant Salle dattente : Jour de lintervention Arrivée au bloc Introduction du Masque * * * Anxiété de lenfant (mYPAS) Groupe contrôle Groupe présence des parents Groupe ADVANCE Groupe Midazolam Le programme ADVANCE

30 Le programme ADVANCE : Résultats Conséquences Périopératoires Contrôle Parents présents ADVANCEMidazolamp SSPI n=99n=94n=96n=98 Signes cliniques au réveil (% ) 24%16%10%21%0.04 Analgésie (mcg/kg) 1.4±20.8±10.4±11.2± Temps avant la sortie (min) 120±48122±44108±46129± Groupe dans létude

31 Mais… Ce type de programme coûte cher donc il ne sera utilisé que dans les grands hôpitaux pédiatriques. On a besoin dune approche différente avec une intervention plus focalisée !

32 Comportemen t des parents Comportement des soignants Sexe Tempérament Coping Histoire de peur Personnalité de lhôpital Récupération postopératoire & Douleur P-CAMPIS Facteurs modérateurs Plan : Comportement de lenfant / Anxiété

33 Directions futures Des programmes protocolisés Des programmes protocolisés –Schechter et al, Pediatrics, 2007 Application des Connaissances Application des Connaissances –Identifier et surmonter les barrières à lapplication des protocoles

34 La pratique bas é e sur les preuves (non seulement la m é decine bas é e sur les preuves) La meilleure évidence de la recherche Les préférences et les valeurs du patient Lexpertise clinique La pratique basée sur les preuves Evidence Based Practice (not Evidence Based Medicine)

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36 Merci !


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