PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ? Christian Mélot Service des Soins Intensifs Médico- Chirurgicaux Hôpital Universitaire Erasme.

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1 PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ? Christian Mélot Service des Soins Intensifs Médico- Chirurgicaux Hôpital Universitaire Erasme Bruxelles, Belgique

2 OUI

3 LA REALITE La demande de lits de soins intensifs excède l’offre. Le rationnement des lits de soins intensifs est une réalité. –Ethical decision-making in critical care in Hong-Kong. Ip M, et al., Crit Care Med 1998;26:447-451. –The evolution of the intensivist: from health care provider to economic rationist and ethicist. Scheinkestel CD Med J Aust 1996;164:310-312. –Rationing of intensive care unit services. An everyday occurrence. Strauss MJ, et al., JAMA 1986;255:1143-1146. –Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study. Lyons RA, et al., Lancet 2000;355:595-598.

4 NON ADMISSION EN REANIMATION Manque de place Gravité excessive(« futility ») Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well ») Refus du patient

5 PATIENTS REFUSES EN REANIMATION FAUTE DE PLACE 168 patients (58  19 ans) 138 cas médicaux 30 cas chirurgicaux 131 refus 37 acceptations après transfert d’un autre patient Parmi les refusés: 73 % (93/118)  autre réanimation < 5h 8 % (9/118)  autre réanimation  22h 19 % (16/118) non admis GOUELLO JP, Réanimation 2001;10(suppl.1):46s-47s.

6 NON ADMISSION EN REANIMATION Manque de place Sortie prématurée d’ un patient pour libérer un lit Réadmission

7 TRANSFERT DES PATIENTS LA NUIT 1988-19901995-1998 Admissions10806 (26 ICU’s) 21295 (62 ICU’s) Deaths2269 (21.0 %)4487 (21.1 %) Discharge at night2.7 %6.0 % Hospital mortality - crude OR - case-mix adjusted OR ---- 1.46 (1.18 – 1.80) 1.33 (1.06 – 1.65) GOLDFRAD C, et al, Lancet 2000;355:1138-1142

8 READMISSION EN SOINS INTENSIFS EtudeTaux de réadmission Mortalité Franklin et al. 1983 Baigelman et al. 1983 Snow et al. 1985 Rubins et al. 1988 Durbin et al. 1993 Kirby et al. 1996 Chen et al. 1998 12 % 11.7 % 9.4 % 13.1 % 4.6 % 4.8 % 2.82 – 5.41 % 58 % 21 % 26 % 57 % 41.5 % 12 % 24.1 – 35.5 %

9 NON ADMISSION EN REANIMATION Manque de place Gravité excessive(« futility ») Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well ») Refus du patient

10 REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE 340 patients (62  21 ans) 96 % cas médicaux 4 % cas chirurgicaux 145 refus (43 %) dont 3 refus du patient (2 %) 48 pour gravité excessive (14 %) Parmi les refusés pour gravité excessive: 60 % décès Facteurs associés: - âge > 68 ans - cancer métastasié - patient inconscient - MacCabe 3 - nécessité d’une aide à domicile MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.

11 Admitted (n=388) Refused (n=236) Observed mortality Overall Triage (n=104) Futile (n=82) Too well (n=50) N (%) 142 (37%) - N (%) 145 (61 %)** 67 (64 %) 74 (90 %) 4 (8 %) Triage (n=104) Futile (n=82) Too well (n=50) 44 % 35 % 21 % JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465 ** p < 0.001 REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

12 NON ADMISSION EN REANIMATION Manque de place Gravité excessive(« futility ») Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well ») Refus du patient

13 REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE 340 patients (62  21 ans) 96 % cas médicaux 4 % cas chirurgicaux 145 refus (43 %) dont 3 refus du patient (2 %) 48 pour gravité excessive (14 %) MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.

14 NON ADMISSION EN REANIMATION Critères décisionnels Devenir des patients refusés

15 CRITERES DE NON ADMISSION EN REANIMATION ADULTE Questionnaire (131 réponses/ 430) Non admission influencée par: - absence de réversibilité de la pathologie aiguë: 95 % - pathologie chronique sous-jacente ou néoplasie: 96 % - intégrité des fonctions cognitives: 87 % - dépendance physique: 72 % - âge: 70 % gériâtres: 18 %) BOURDARIAT K, et al., Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.

16 FACTEURS ASSOCIES AVEC LA DECISION DE REFUSER UN PATIENT EN SOINS INTENSIFS 0.10 1.00 10.00 Postoperative, emergency surgery Trauma Gastrointestinal Sepsis Cardiovascular system failure Metabolic Drug overdose Neurologic Hypovolaemic, haemorrahgic Respiratory failure Neurosurgical Neoplasm Post arrest Odds Ratio OR with 95 % CI JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465

17 NON ADMISSION EN REANIMATION Critères décisionnels Devenir des patients refusés

18 NON ADMISSION EN SOINS INTENSIFS 3 monthsAdmission (n=480) Refusals (n=165) Died in ICU119 (25 %)19/38 (50 %) Died in hospital, including ICU 168 (35 %)64 (38 %) Total deaths at 90 days178 (37 %)75 (46 %) METCALFE MA, et al Lancet 1997;350:7-12 6 hôpitaux, 33 lits USI (+ 3 Lits supplémentaires) 38 patients ont été finalement admis après un premier refus

19 NON ADMISSION EN REANIMATION Solutions –Recommandations de Triage?

20 TRIAGE DES PATIENTS Society of Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994;267:2229-2233. American Thoracic Society Bioethics Task Force. Withholding and withdrawing life sustaining therapy. Am Rev Respir Dis 1991;144:726-731. Society of Critical Care Medicine Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines on intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999;27:633-638.

21 COMPLIANCE AUX RECOMMANDATIONS DE TRIAGE DES PATIENTS 1292 patients (26 USI) 283 patients non admis Age > 65 ans: 3.53 (1.98 – 5.32) (OR et IC 95 %) Mauvais état de santé chronique: 3.09 (2.05 – 4.67) Insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique sévère, Cancer métastasiés: 2.24 (1.38 – 3.64) Seulement 4 des 20 recommandations de triage ont été observées (étendue 0 à 8) AZOULAY E, et al Crit Care Med 2001;29:2132-2136

22 FEUILLE D’ INFORMATION AU PATIENT ET A LA FAMILLE

23 FEUILLE DE LIMITATION THERAPEUTIQUE 10/02 Dr Thomas PME: pas de réadmission USI

24 FEUILLE DE LIMITATION THERAPEUTIQUE

25 Nous serons toujours obligés de refuser des patients en réanimation

26 Peut on refuser l’admission d’un patient en réanimation? NON! JF Timsit Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat

27 On doit refuser des malades en réanimation OUI…. Mais lesquels? Sinon ICU=ICH...

28 Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: Illusoire… Scores de gravité (APACHE, SAPS, MPM…) construits pour les patients admis en réanimation Non validés pour les malades proposés la décision d’admettre en réa (plutôt que dans un autre service) n’est pas reproductible: 1 fois / 4 les médecins n’admettent pas dans le même type de service… Lyons – Lancet 2000; 355:595 La prédiction de décès par les réanimateurs (« a vue de nez ») est systématiquement surestimée Garrouste et al 2002 La prédiction de l’espérance de vie est trop optimiste dans 2/3 des cas et trop pessimiste dans 1/5 des cas. Christakis, BMJ 2000

29 Etat de santé antérieur et consentement aux soins… Dossier incomplet, introuvable, indisponible... Nuit… Téléphone... ATCD Inconnu: ¼ des cas Opinion du patient connue 1/3 des cas Opinion de la famille connue1/5 des cas Opinion du médecin traitant connue1/10 cas Garrouste- Orgeas 2001 (collectif 340 malades proposés) Azoulay CCM 2001 (collectif 283 malades refusés)

30 Recommandations internationales… On devrait savoir…. JAMA 1994;271:1200-1203 Crit Care Med 1994;22:358-62

31 26 services 283 refus

32 On ne sait pas prédire la mortalité des patients Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes On ne respecte pas les recommandations internationales Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients Le nombre de lits disponibles est dans toutes les études un facteur de risque indépendant de non admission

33 Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: Scores Sprung 1999 p 0.23 0.02 0.08 APACHE II

34 La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps… Aurait t on ventilé des patients cancéreux ou leucémiques avec une défaillance multiviscérale?? … et démontré que la VNI est efficace…

35 Hilbert et al. N Engl J Med 2001 15;344:481-487

36 La qualité de vie après la réanimation Montuclard CCM 2000;28:3389 Score PQL Santé Mémoire Bonheur Ami Aides des proches Insertion sociale Loisir Argent Respect Vie avec un sens Avant 7,9 8,4 8 7,9 8,6 7,9 8 7,8 8,3 Après 5,6 7 7,3 8,3 9 6,4 6 7,5 7,9 7,1 P 0,003 0,002 0,1 0,36 0,29 0,005 0,0008 0,11 0,8 0,03 Si c’était à refaire??: 25/30: OUI >70 ans, >30j et VM

37 On ne sait pas prédire la mortalité des patients Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes On ne respecte pas les recommandations internationales Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients Le nombre de lits disponibles est un facteur de risque indépendant de non admission

38 Facteurs associés au refus pour pronostic trop sombre Analyse multivariée PronosticOui (48)Non (292)OR, 95%, IC trop sombre Age > 68381329.09 (3.0-33.3) Conscience25983.69 (1.6-8.5) anormale Déplacement174010.9 (4.4-27.2) avec aide McCabe 319177.14 (2.44-20) Cancer1363.69 (1.6-8.5) métastasé Pas de lits26962.99 (1.3-6.9) Garrouste-Orgeas Intens care Med 2003, In Press

39 Nombre de lits disponibles Vincent JL – CCM 1999; 27:1626 France Allemagne Belgique Suisse Grece Italie Portugal Généralement ou souvent (%) 22 55 41 34 62 61 58 Jamais (%) 22 9 14 12 0 11 13 46 % des médecins déclarent que la décision d’admission est généralement ou souvent conditionnée par le nombre de lits disponibles (504 questionnaires)

40 Facteurs de non-admission: multicentrique française (9 centres, 572 proposés, 24% NA) Garrouste et al – SRLF 2003

41 Associations des réanimateurs du centre-ouest Gouello JF – Reanim Urg 2001; 10: 46S 1 mois, 17 services, 216 lits 168 patients proposés alors que le service est plein –37 sorties non programmées Service inapproprié (81%) –131 refus d’admission 18 ‘pertes de chance’ manifestes

42 La décision de non-admission Est une forme d ’arrêt thérapeutique –Ou le réanimateur n ’a pas toutes les cartes en main –Mais est moins lié affectivement au malade

43 Les solutions: Suffisamment de lits pour que : –le nombre de lits ne soit pas un facteur de risque indépendant de non-admission –que la non-admission n ’entraîne pas de sur-risque de décès...

44 Inégalité des ressources en réanimation…

45 Augmenter l’admission mais limiter rapidement les soins... –Opening widely the filter for ICU admission may avoid depriving patients from a chance to recover, but may allow physicians to perform more end-of-life decisions Cuttini M, Lancet. 2000;355:2112-8 –Do we have (need) more beds to admit everyone for a selected period to better estimate the reversibility of the disease, or should we only take into account malignancy and comorbidities? Sulmasy DP, Arch Intern Med 1999;159:545-50 REANIMATION D ’ATTENTE….

46 Améliorer la sélection des patients Tout seul nous ne pouvons pas grand chose Politique Public et média Famille Equipe soignante ville Puis hôpital Réanimation Définir les priorités du service et de l ’hôpital Développement de règles de tri Discuter en amont la pertinence d ’un séjour en réanimation

47 Avis du patient Collaboration avec les autres disciplines médicales Probablement très important à évaluer très en amont dans le temps pour les patients avec une maladie chronique: –Cancer, BPCO…

48 Recommandations, pourquoi? Les recommandations sont importantes pour servir de base à la discussion d’admission.Les recommandations sont importantes pour servir de base à la discussion d’admission. Cependant, en particuliers pour les pathologies difficiles (cancers, hémopathies..) nous devons savoir quand passer outre.Cependant, en particuliers pour les pathologies difficiles (cancers, hémopathies..) nous devons savoir quand passer outre.