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Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit Ely E.W. JAMA, April 14, 2004 ; 291(14):1753-1762 Marie.

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1 Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit Ely E.W. JAMA, April 14, 2004 ; 291(14): Marie Simon

2 Introduction Délire représentant défaillance cérébrale = peu étudié car : Rarement motif dadmission Souvent mis sur le compte des traitement sédatifs ou analgésiques +/- considéré comme normal en réa Impression que pas de conséquences au long terme Seulement 6,4 % des réanimateurs monitorent objectivement le délire (Ely E. CCM 2004;32: ) Forme hypoactive passe inaperçue dans plus de 2/3 des cas

3 Méthodes Étude prospective ; cohorte de 555 patients ventilés admis en réanimation 280 exclusions et 51 comas persistants non évaluables 224 patients À linclusion : évaluation sévérité avec : APACHE II SOFA (sequential organ failure assessment) Charlson comorbidity index Calculés sans le Glasgow pour APACHE et SOFA

4 Évaluation neurologique quotidienne par les infirmières Test utilisé : Confusion asessment method for the intensive care unit : CAM-ICU Hart RP : Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics 1996; 37:533–546 Ely EW : Evaluation of delirium in critically ill patients : Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370–1379

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9 Critères principaux : Mortalité à 6 mois Durée totale dhospitalisation Durée dhospitalisation en réanimation Critères secondaires : Nombre de jours sans ventilation mécanique Troubles cognitifs à lissue de lhospitalisation (MMS < 24/30)

10 Étude multivariée Variable coma temps dépendant 6 variables cliniques : Âge Charlson comorbidity index score mBDRS ( modified Blessed Dementia Rating Scale ) Score APACHE II Score SOFA Diagnostic de sepsis et de SDRA 4 sédatifs et analgésiques utilisés : lorazepam, propofol, morphine et fentanyl

11 Résultats A linclusion : 23 (8,4%) normal 89 (32,4%) délire 163 (59,3%) coma (exclusion de 51 patients avec coma persistant)

12 Groupe délire 183 patients (81,7%) Groupe sans délire 41 patients (18,3%) Délire seul Délire-coma Normal Coma-normal Durée médiane : 2 jours 24 patients – durée médiane de 1,5 jours – 87,5% ont reçu sédation 123 patients – durée médiane de 2 jours

13 Pas de différence significative

14 Groupe avec COMA : DELIRE dans 83,7% des cas (123/147) Groupe sans COMA : DELIRE dans 77,9% des cas (60/77) p = 0,29

15 Sédatifs et analgésiques Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

16 Sédatifs et analgésiques Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

17 Mortalité à 6 mois Groupe délire : 34% (63/183) Groupe sans délire : 15% (6/41) Après ajustement au covariables : –RR de décès à 6 mois X3 dans le groupe délire –Chaque jour de délire en réa = de 10% le risque de décès p = 0,03

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21 Durée de séjour Dans le groupe délire : médiane de 10 jours de plus à lhôpital (11 vs 21) Après ajustement : RR de rester à lhôpital = X2 (p=0,01)

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25 Critères secondaires Moins de jours sans VM dans le groupe délire : 19 vs 24 (p<0,001) 128 survivants testés à la sortie de lhôpital : 63 (49,2%) ont des troubles cognitifs : –2 fois plus de patients dans le groupe délire : 54,9% (56/102) vs 26,9% (7/26) p=0,01 –Après ajustement : RR X9

26 Discussion Délire en réanimation associé à une augmentation du risque de décès X3 après ajustement aux comorbidités pré- existantes, à la gravité, au coma et à lutilisation de sédatifs et analgésiques Le délire nest pas seulement une phase de transition entre un état comateux et normal

27 Facteurs de risque potentiellement modifiables Lutter contre hypoxie pouvant être responsable dischémie cérébrale Réduire lutilisation de sédatifs et analgésiques quand non nécessaires Traitement par drogues psychoactives : notamment halopéridol

28 Limites de létude Monitorage seulement une fois par jour Pas détude de limpact dautres traitements psychoactifs autres que sédatifs ou analgésiques Études nécessaires pour autres patients : Réanimation chirurgicale et traumatismes Pathologie neurologique pré-existante Pas de preuve de relation de cause à effet entre délire et évolution clinique

29 Recommendations : Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Jacobi J. CCM 2002; 30(1): Routine assessment for the presence of delirium is recommended. (The CAMICU is a promising tool for the assessment of delirium in ICU patients.) (Grade of recommendation B) Haloperidol is the preferred agent for the treatment of delirium in critically ill patients. (Grade of recommendation C) Patients should be monitored for electrocardiographic changes (QT interval prolongation and arrhythmias) when receiving haloperidol. (Grade of recommendation B)


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