La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Peut-on refuser ladmission dun patient présentant des critères dadmission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Peut-on refuser ladmission dun patient présentant des critères dadmission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique."— Transcription de la présentation:

1 Peut-on refuser ladmission dun patient présentant des critères dadmission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique

2

3 * Validée par Bernard T., ancien manager de lO.M.

4 PLAN Introduction: Introduction: pourquoi se poser une telle question ?pourquoi se poser une telle question ? Peut-on se la poser ?Peut-on se la poser ? Le tri : Le tri : les critères « scientifiques »les critères « scientifiques » les « autres » critèresles « autres » critères Conclusion: « POUR » le tri Conclusion: « POUR » le tri Évaluation: cas clinique Évaluation: cas clinique

5 Pourquoi se poser la question? La réanimation = ressource La réanimation = ressource CoûtCoût LimitéeLimitée « Effets secondaires » (nosocomial,visites,dignité)« Effets secondaires » (nosocomial,visites,dignité) A.M.M.? A.M.M.?

6 Le coût de la réanimation 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français. 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français. USA: 38 % des dépenses de santé USA: 38 % des dépenses de santé ATS bioethics task force Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282

7 Physiologie des flux en réanimation Vieillissements Progrès médecine Accès aux soins Amélioration/transfert Décès Limitation/Abstention

8 Politique dadmission large Accès aux soins Culture Amélioration/transfert Limitation/Abstention

9 Politique de tri sélectif JUSTE ALLOCATION DES MOYENS ou JUSTICE DISTRIBUTIVE

10 Peut-on se poser la question du refus dadmission? Devenir des patients refusés? Devenir des patients refusés? Décision de limitation thérapeutique Décision de limitation thérapeutique

11

12 Refus: « appropriately referred but refused » Critères non détaillés !

13 RR:1,6 Excès de mortalité à 90 jours ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de gravité moyenne (APACHE II 15-22) ….significativité borderline RR:1,6 Excès de mortalité à 90 jours ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de gravité moyenne (APACHE II 15-22) ….significativité borderline Moins que prévu (double). Moins que prévu (double). Plus significatif pour les urgences. Plus significatif pour les urgences. Quantité de lit sans influence Quantité de lit sans influence

14 Le tri sélectif à ladmission Comment ça marche?

15 Bases de raisonnement Probabilité de succès du traitement Probabilité de succès du traitement Espérance de vie du patient lié à la maladie aigue Espérance de vie du patient lié à la maladie aigue Qualité de vie anticipée Qualité de vie anticipée Souhaits du patient Souhaits du patient Opportunités manquées de prendre en charge dautres patients Opportunités manquées de prendre en charge dautres patients Coûts financiers et psychologiques Coûts financiers et psychologiques Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1994

16 Les critères « scientifiques » dadmission et de refus en réanimation À qui la réanimation PEUT bénéficier ?? RECOMMANDATIONS

17 Refus dadmission Pas de critères objectifs de gravité « too well to benefit » P.P.L.N. ou P.P.L.W-E. Patients moribonds « too sick to benefit » Griner et al. Ann Intern Med 1972

18 Refus dadmission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don dorgane) État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don dorgane) Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

19 Refus dadmission Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale Leucémie rebelle associée à une défaillance multiviscérale État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don dorgane) État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don dorgane) Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlable IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensif Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Juste allocation des moyens

20 Qui admettre ? Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

21 Qui admettre ? Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles. Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999 Admission en réanimation réservée: aux patients présentant une chance raisonnable de récupération substantielle

22 Niveau de priorité Niveau 1: patients critiques instables Niveau 1: patients critiques instables Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensif Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensif Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupération Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupération Niveau 4: peu de bénéfices à attendre Niveau 4: peu de bénéfices à attendre Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

23 Les idées fausses Age Age HIV positif HIV positifcancéreux Score de gravité Score de gravité Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994 Sprung et al. Intensive Care Med 1997

24 Les idées fausses Age Age HIV positif HIV positifcancéreux Score de gravité Score de gravité Absence de place : peu éthique Absence de place : peu éthique Chelluri et al. Intensive Care Med 1995 Boumendil et al. Intensive Care Med 2004 Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994 Sprung et al. Intensive Care Med 1997 Implication péjorative Pochard et al. Réanimation 2001

25 Évaluation Politique écrite dadmission Politique écrite dadmission Politique écrite de tri Politique écrite de tri Politique écrite de sortie Politique écrite de sortie Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

26 Les « autres » critères dadmission ou de refus en réanimation À qui la réanimation DOIT bénéficier ??

27 Les acteurs de la décision… POLITIQUE - Nationale - Structure - Réanimation Famille Réanimateur(s) Autres médecins Urgentistes Médecin traitant Spécialistes Régulateurs Disponibilité des places !! Patient ou ses volontés

28 La famille et les proches: Paternalisme Avis consultatif Recueil volonté du patient Éviter le procès

29 Le patient ou ses volontés: Capacité de jugement Avis psychiatrique? Convictions religieuses ou non Ordre darrivée. Qualité de vie antérieure autonomie Personnalité Do Not Resuscitate Order ? Don dorgane?

30 Admission large OK Abandon précoce difficile critères de sortie structure-dépendant Tri sélectif Éviter « overnight shift » surmortalité Places disponibles en permanence Politique au sein de la réanimation: Goldfrad et al. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138

31 Politique au sein de la structure de santé: Possibilité de transfert des patients ne nécessitant plus de réanimation (critères de sortie) ou en abstention-limitation Fin de vie aux urgences ou en service ? Structures « tièdes » et soins continus Le paradoxe de toujours garder un lit vide pour ne pas manquer de place!

32 Politique nationale et disponibilité des lits: Choix de société: plus de lits ? Hétérogénéité sur le territoire « Lit de réa »… Demande >> offre

33 3 mois ICU 15 lits CHU 1100 lits Quand? <18h30 53% >24h 30% 24-8h30 17% Doù? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur

34 3 mois ICU 15 lits CHU 1100 lits Quand? <18h30 53% >24h 30% 24-8h30 17% Doù? Hôpital 61% Urgences,SAMU, extérieur

35 DEVENIR: 79% autre réanimation (45 hôpital, 59 ailleurs) 8% unités soins continus Délai transfert 1,7 +/- 2,5h (0 à 19h) 13% (17 patients) toujours au même endroit à 24h !

36 En pratique en France:

37 Seul face à tous: le réanimateur Seul ? (entraînement junior ) avis autres médecins impliqués voire avis spécialisé… Critères Techniques mais évaluation par téléphone! Informations sur le patient complètes? Disponibilité des places Éthique?

38 Personnalité positive et Socialement actif ….

39 Conclusion:

40 refuser pour pouvoir mieux accepter! Critères dadmission et de refus Critères de sortie Limitation-abstention

41 Refuser,pas abandonner Structures de tri intermédiaires, soins continus, lits de soins palliatifs… Transfert sur un autre site Expliquer à lentourage et au patient Suivi des patients refusé et devenir

42 Refuser en connaissance de cause Disposer de toutes les informations Disposer de toutes les informations Équivalent dune limitation thérapeutique Équivalent dune limitation thérapeutique Si possible: Si possible: Évaluation non téléphoniqueÉvaluation non téléphonique Concertation de plusieurs médecinConcertation de plusieurs médecin Avis et information du patient ou des prochesAvis et information du patient ou des proches

43 Le cas clinique: 3 appels SAMU 92: Mr Yasser A. 75 ans Leucémie Défaillance multiviscérale Pneumologie: Mr Serge G 50 ans Néo poumon T4N3M1 Cirrhose ACR récupéré Hémodynamique instable Urgences: Mlle Britney 22 ans TS noyade ACC 45 minutes Mort encéphalique clinique

44 Et pourquoi pas quun(e) seul(e) ? Et peut-être un autre plus tard… 2 lits libres


Télécharger ppt "Peut-on refuser ladmission dun patient présentant des critères dadmission en réanimation? L.Chiche et O.Baldesi DESC de réanimation philosophique."

Présentations similaires


Annonces Google