11 Le suivi intensif en équipe (SI) et le soutien d’intensité variable (SIV) – Pour qui et comment? Deborah Thomson CNESM François Neveu PSC et CNESM Dr.

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1 11 Le suivi intensif en équipe (SI) et le soutien d’intensité variable (SIV) – Pour qui et comment? Deborah Thomson CNESM François Neveu PSC et CNESM Dr Pierre Léouffre HLHL

2 22 Objectifs de la conférence Présenter le CNESM Assurer une compréhension commune du SI (suivi intensif en équipe) et du SIV (soutien d’intensité variable) et identifier des mesures et des stratégies visant à combler l’offre de services au niveau régional Décrire le raisonnement clinique des services Présenter l’expérience d’un psychiatre œuvrant dans une nouvelle équipe SI

3 3 Centre National d’excellence en santé mentale Création du CNESM Juillet 2008

4 4 Mandat du CNESM Le mandat pour les deux dernières années (2008-2010) concerne particulièrement le soutien à l’implantation et à l’amélioration continue de la qualité des pratiques de SI et SIV en établissement et communautaire pour les adultes atteints d’un trouble mental grave

5 5 L’Équipe du CNESM Jacques Gagnon, Coordonateur chargé de projet Annie Barberis, agente administrative Daniel Gélinas, Agent de recherche Deborah Thomson, Conseillère Miriam Hayes, Conseillère Brigitte Chassé, Conseillère Chercheurs associés: Éric Latimer et Dr Alain Lesage

6 6 Qui sommes-nous? Conseillères au CNESM ● Deborah Thomson, chef clinico-administratif des services SI et SIV du CSSS Haut-Richelieu- Rouville ● Miriam Hayes, infirmière, chef de programme, gestionnaire du SI, CSSS de l’Énergie, Mauricie et le centre du- Québec Brigitte Chassé, Conseillère clinique SIV, Centre de R é adaptation La Myriade

7 7 L’Équipe du CNESM SIV Communautaire: Experts du milieu communautaire François Neveu, PSC, Montréal Benoit Côté, PECH, Québec  participation au mandat d'élaboration d'un contenu de formation de base SIV

8 8 Mandat du CNESM Faire la promotion des meilleures pratiques en santé mentale (EBP) Rendre accessible une expertise en matière de gestion clinique et organisationnelle : – équipe de consultants – chercheurs

9 9 Suivi intensif en équipe Formation de base 4 jours en SI Accompagnement et mesures de soutien aux milieux ayant participé à la formation de base (coaching) Soutien aux chefs d’équipe SI (Table provinciale) Création d’un milieu-école urbain Colloque annuel SI Site web Journée annuelle de ressourcement professionnel pour les chefs d’équipe Souper rencontre pour les psychiatres œuvrant au SI

10 10 Soutien d’intensité variable Création d’une Table provinciale des responsables SIV (novembre 2008) Élaboration d’un programme de formation SIV À VENIR Accompagnement et mesures de soutien aux milieux ayant participé à la formation de base (coaching) Création de milieux-écoles Colloque annuel

11 11 Le Suivi intensif en équipe SI «l’équipe»

12 12 Définition PASM 2005-2010, La force des liens Assertive Community Treatment s’adresse Le suivi intensif de type Assertive Community Treatment s’adresse aux personnes ayant un trouble mental grave dont la condition est instable et fragile. L’intervention soutenue en équipe interdisciplinaire est nécessaire pour le traitement de ces troubles et doit intégrer la participation d’un médecin.

13 13 Données probantes Meilleures pratiques en santé mentale Des interventions cliniques bien identifiées qui ont démontrées leur efficacité par de nombreuses études contrôlées: Stein et Test 1980, Baronet & Gerber 1998, Bedell, Cohen & Sullivan 2000, Bond, Drake, Mueser & Latimer 2001, Gorey et al 1998, Herdelin & Scott 1999, Latimer 1999, Marshall & Creed 2000, Ziguras & Stuart 2000

14 14 Principes de base Équipe interdisciplinaire Traitement, réadaptation et soutien Travail en équipe, charge de travail partagée Responsabilité globale de la personne inscrite PII favorisant le rétablissement de la personne et non la coercition

15 15 Principes de base Interventions dans le milieu « in vivo » Approche proactive et tenace Ratio 8-10 clients Organisation de services disponibles 24/7 En moyenne plus de 8 contacts par période Services illimités dans le temps

16 16 Critères de sélection Clientèle adulte Clients réfractaires au traitement psychiatrique traditionnel Personnes souffrant de troubles psychotiques graves Personnes présentant une symptomatologie mal maîtrisée (visites fréquentes à l’hôpital)

17 17 Critères de sélection Personne ayant des incapacités fonctionnelles importantes l’empêchant d’accomplir les activités de la vie quotidienne Personne aux prises avec des problèmes de dépendances ou de comportement qui compromettent son intégration sociale Personne susceptible de sombrer dans l’itinérance ou d’avoir des démêlés avec la justice. Personnes ayant des besoins d’une intensité de services et des efforts de coordination nécessitant au fil du temps la contribution d’une équipe interdisciplinaire

18 18 Le raisonnement clinique Le partage des responsabilités et l’élaboration de plans d’intervention en équipe permettent d’utiliser la créativité de tous pour résoudre les problèmes et préviennent l’épuisement professionnel souvent observé chez l’intervenant qui porte seul sa charge de travail Gélinas 1998 Kent & Burns 2005

19 19 Le raisonnement clinique Le SI se fait en équipe interdisciplinaire, ce qui favorise l’utilisation des différentes expertises, spécialisations et forces des intervenants Le SI dessert la clientèle la plus fragile et vulnérable en offrant une plus grande plage horaire que pourrait offrir une clinique externe ou le SIV Une collaboration optimale avec les partenaires de la communauté plutôt qu’un travail isolé

20 20 Le raisonnement clinique Diminuer la dépendance des utilisateurs de service chez un seul intervenant Intervenir à deux lors d’une situation de crise Prévenir l’épuisement professionnel puisque la charge de travail est partagée et l’imputabilité appartient à l’équipe entière Offrir une plus grande plage horaire afin de répondre aux besoins du client

21 21 Traitement intégré Le traitement est combiné à la réadaptation et au soutien Soulager les symptômes Minimiser les hospitalisations Prévenir des rechutes Aider les personnes à reconnaître les symptômes et les signes précurseurs d’une rechute Aider les personnes à vivre avec des symptômes persistants Enseignement continu sur la médication Le PII fait à partir des objectifs du client

22 22 Ressources humaines Psychiatre Infirmier Éducateur Psychologue Spécialiste en emploi/agent d’intégration Travailleur pair-aidant Travailleur social Psycho éducateur Ergothérapeute Spécialiste en abus de substances/dépendances

23 23 Ce que le SI n’est pas… Une sous équipe reliée à une équipe de soin Un suivi auprès de différents utilisateurs de services provenant du SIV, cliniques externes, etc. Un suivi de cas fait uniquement par un intervenant principal Intervenants assumant des tâches à l’extérieur de l’équipe de suivi intensif Un programme de courtage de services de type «case management»

24 24 Ce que le SI n’est pas… Un programme de jour avec des activités de groupe Un suivi auprès des utilisateurs de service résidants dans les RNI Une équipe de crise pour l’ensemble de la psychiatrie Une équipe offrant des services de courte durée

25 25 Fidélité au modèle L’intention est de demeurer fidèle au modèle en offrant tous les services spécialisés de façon non fragmentée et dispensés au moment où la personne en a besoin Les recherches ont permis de mesurer l’efficacité de cette approche et démontrent qu’elle a réduit de façon significative le nombre et la durée des hospitalisations De plus, le taux de réussite est significativement plus élevé dans les milieux où l’approche a été appliquée le plus fidèlement possible au modèle original Stein et Santos 1998 Deborah Allness 2003

26 26 Les indispensables Décider « SI ou SIV» Psychiatre attitré à l’équipe Choix du chef d’équipe Choix des professionnels Formation de base pour l’équipe Bien choisir la clientèle Supporter l’équipe à long terme Viser une fidélité au modèle Éviter l’épuisement professionnel

27 27 Fluidité des services Sans être un passage obligé, il doit exister des passerelles dans les deux sens entre: SI - SIV- SC

28 28 Le soutien d’intensité variable SIV Intervenant au SIV

29 29 Définitions proposées par le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 Le soutien d’intensité variable de type Case Management s’adresse aux personnes ayant un trouble mental grave, mais dont les difficultés de fonctionnement sont moindres. Dans ce cas, l’intervention vise surtout le développement des aptitudes individuelles et l’accompagnement.

30 30 Définition proposée par le Plan d’action en santé mentale 2005-2010 L’intervenant qui offre un soutien d’intensité variable doit établir un lien basé sur la confiance et le respect avec la personne qui reçoit le service. Dans le secteur de la santé mentale, c’est l’intervenant pivot qui coordonne les services, établit les liens auprès de la personne traitée et assure une présence même s’il n’offre pas lui- même l’ensemble des services (p. 51-52)

31 31 La nature du service offert 2 composantes essentielles du SIV Une offre de service directe dans le milieu De la personne Une coordination de services Le service vise un mieux-être et une intégration sociale durable Il est important d’être en relation avec l’ensemble des services requis dont le volet traitement

32 32 Le rôle de l’intervenant  Une offre directe de services  L’intervenant est la personne avec laquelle l’utilisateur de services noue les liens les plus étroits  Il doit établir avec la personne un lien basé sur le respect et la confiance.  Il effectue plusieurs activités de soutien et participe à l’élaboration d’un plan d’intervention à partir des objectifs fixées par la personne FAIRE POUR-FAIRE AVEC-FAIRE FAIRE

33 33 Le rôle de l’intervenant  Une coordination de services  Compte tenu du nombre important de besoins potentiels, l’intervenant travaille en collaboration avec plusieurs services ou ressources différents (médecin traitant, organismes: communautaires et publics ainsi que des établissements du réseau etc.)  Il est au fait des besoins de la personne et possède une vue d’ensemble des services qu’elle reçoit ou devrait recevoir  Il fait le lien avec la famille et les proches

34 34 La clientèle cible  Comment s’assurer de desservir la bonne population?  La matrice du Dr Alain Lesage permet de situer le suivi intensif, le suivi d’intensité variable et le suivi ambulatoire en clinique externe

35 35 Services en santé mentale 2000 troubles sévères et persistants par 100 000 de population Lit longue durée 15 personnes 0,75% Suivi Intensif 70 à 100 personnes 3,5 à 5% SIV 250 personnes 12,5% Autres services 1640 personnes 82%

36 36 Clientèle cible SIV Être âgé de 18 ans et plus (ou sur le point de passer à l’âge adulte) Avoir au moins un diagnostic sur l’axe 1 du DSM-4 (excluant les troubles organiques)

37 37 Clientèle cible SIV Présenter un risque significatif de détérioration de la condition clinique ou sociale en l’absence de services SIV Être aux prises avec un trouble mental grave qui s’associe à des incapacités en regard de:  L’autonomie fonctionnelle  Les habiletés personnelles  Les habiletés sociales  L’intégration communautaire

38 38 Clientèle cible SIV Présenter une condition clinique et sociale dont la complexité nécessite l’intervention:  D’un intervenant (coordination de services)  Dans le milieu de vie des personnes

39 39 La clientèle cible  Les clientèles particulières : qui combinent santé mentale et …  Toxicomanie et autres dépendances  Problème avec la justice  Trouble de la personnalité

40 40 La durée du service offert  Un suivi offert à moyen ou long terme  La personne peut demeurer inscrite au SIV pendant plusieurs mois, voir même quelques années  Une personne peut recevoir plusieurs épisodes de service durant sa vie  L’implication à vie du SIV n’est pas nécessaire, ni souhaitable

41 41 L’intensité du service  La fréquence des rencontres varie entre 2 et 7 par mois  La fréquence des rencontres peut s’éloigner temporairement de cette norme, soit à la hausse ou la baisse

42 42 Le ratio intervenant/personnes utilisatrices  Le ratio intervenant/personnes utilisatrices est de 1:12 à 1:25  Selon Rapp et Goscha (2004), une charge allant de 16 à 20 personnes est considérée comme adéquate pour une région qui possède l’ensemble des services requis. Certaines régions vont devoir accepter un ratio plus bas (entre 12 et 15) Lorsque les services de suivis intensifs sont peu présents

43 43 Le ratio intervenant/personnes utilisatrices  Le ratio intervenant/personnes utilisatrices est de 1:12 à 1:25  Pour les endroits ou le ratio se situe entre 21 et 25 personnes, il est important de s’assurer que les intervenants possèdent la flexibilité dans leur horaire pour répondre aux urgences  Un ratio plus élevé que 25 tend à questionner sur les personnes desservies (répondent-ils aux critères SIV?) ou sur le rôle effectué (seulement une coordination de service?)

44 44 SI-PACT, pour qui et comment? Principes directeurs de l’implantation Evidence-Based Practices Project Philips et al, Psychiatric Services (2001) Facteurs de réussite et obstacles à l’implantation Mancini et al, Psychiatric Services (2009) Expériences sur le terrain Ontario (2008) Washington State (2009) HLHL, Lucie Gaudette et Dr Léouffre

45 45 Leadership administratif Compréhension du modèle Allocation de ressources suffisantes Adapter politiques et procédures -transport -livraison médication -sécurité - clientèle cible - esprit communautaire - disponibilité de l’équipe - flexibilité - ténacité - intensité pas toujours représentative - éviter les pratiques intrusives Délégation au chef d’équipe Emphase excessive sur la productivité

46 46 Financement Financement approprié - budget de départ (formation) - pression d’admission = risque de biais de sélection - masse critique suffisante de l’équipe - rythme d’intégration des nouveaux clients Exigences réglementaires excessives -documentation importante déjà inhérente au modèle

47 47 Fidélité et normes de pratique Fidélité corrélée avec : - réduction des hospitalisations - stabilité résidentielle - amélioration de la qualité de vie - réduction des coûts (clientèle cible) Normes de pratique : - NAMI - AHQ Manuels de pratique - Allness et Knoedler, NAMI (2003) - Stein et Santos, Norton (1998) Échelles de fidélité - Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS) - Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT)

48 48 Formation - équipe école - formation sur le modèle - changements de pratique - complexité de l’organisation - continue (supervision, consultation) - monitorage Indépendance des formateurs Approche flexible Alliance avec l’équipe - soutien du CNESM - formation progressive et continue - comprendre le bien-fondé des aspects organisationnels - expliquer-appliquer-réexpliquer-réappliquer

49 49 Recrutement - personnel multidisciplinaire qualifié - aptitudes à travailler dans la communauté - initiative et engagement - pairs-aidants - stabilité de l’équipe liée à la fidélité au modèle - diversité des professionnels - allier expertise et expérience - flexibilité et engagement - recruter ou réorienter du personnel? Moral de l’équipe Gratifications financières et autres Gestion rapide des conflits internes

50 50 SI-PACT et système de services Intégration des équipes au système de services - éviter l’isolement - préserver l’autonomie de l’équipe - faire connaître mission et besoins de l’équipe Rôle du chef d’équipe - accès au logement - pratique centrée sur un modèle de crise - intégration des patients présentant de troubles relationnels?

51 51 Leadership clinique ? Chef d’équipe - compréhension du modèle - gérer la dynamique interne - représenter et responsabiliser l’équipe - distribuer équitablement les tâches - mission de l’équipe - formation adéquate et continue - équilibrer les rôles cliniques et organisationnels - rôle du psychiatre - support inconditionnel au chef d’équipe - disponibilité - écoute et pratique dans la communauté

52 52 Culture de pratique ? Ouverture aux pratiques éprouvées (entrevue motivationnelle, CBT) Pratique conforme au modèle (références hors équipe) - changements de pratique - organisation du travail - relation thérapeutique

53 53 Culture de pratique Changement de pratique - pratique communautaire - horaire de travail - tâches partagées - transfert d’expertise - flexibilité des interventions - intégration traitement-réadaptation - intégration médical-social - interactions avec les autres prestataires

54 54 Culture de pratique Organisation du travail - travail en interdisciplinarité - différents rôles (pivot, shift manager) Relation thérapeutique - approche individualisée - rétablissement - reprise du pouvoir - partir des besoins du client - accepter le client tel qu’il est

55 55 Questions éthiques Coercition Contrôle vs laisser-aller Médication : obstacle ou pré requis de la relation thérapeutique? Paternalisme et dépendance Offre de services +++ Recherche tenace de l’alliance thérapeutique Clientèle isolée Traitement > Réadaptation = stabilisation Traitement < Réadaptation = autonomie

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57 57 Référence à la littérature scientifique Site Web : www.douglas.qc.ca/act

58 58 Merci de votre attention!