La douleur de l'enfant spécificité des traitements antalgiques Dr Elisabeth Fournier-Charrière, pédiatre Centre d’étude et de traitement de la Douleur.

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1 La douleur de l'enfant spécificité des traitements antalgiques Dr Elisabeth Fournier-Charrière, pédiatre Centre d’étude et de traitement de la Douleur CHU Bicêtre et groupe Pédiadol 2016

2 Quand l ’enfant rencontre -t- il la douleur ? ¡ A la maison l percées dentaires l chutes et blessures l otites, angines, viroses, l maladies aiguës l sport l vaccinations l prises de sang l céphalées l douleurs abdominales l coliques du nourrisson ¡ A l ’ hôpital l douleur des soins l traumatismes, fractures, brûlures l maladies aiguës l maladies chroniques : ¡ cancer, ¡ SIDA, ¡ mucoviscidose, ¡ hémophilie, ¡ drépanocytose, ¡ polyhandicap l chirurgie : ¡ VG, amygdales, ¡ sphère uro-génitale, ¡ orthopédique

3 Quelles sont les conséquences d’une non prise en charge de la douleur ? ¡ Détresse, angoisse, sentiment d ’ abandon, d ’ isolement ¡ Perte de confiance dans les soignants ¡ Peur ¡ Phobie des soins ¡ Douleur suivante majorée par l ’ anxiété l pour la ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans, Lander 92) l pour la vaccination : l ’ attente de la douleur suivante est > à la douleur éprouvée (Cohen 2001) ¡ Douleur suivante plus forte et plus difficile à traiter

4 Y a-t-il un danger à traiter, « masquer » la douleur ?

5 NON ! ¡ Une fois la lésion signalée par la douleur, le signal perd son intérêt et devient pathogène ¡ Même dans le cas de douleur abdominale aiguë, de nombreuses études ont montré que le traitement de la douleur aux urgences par un morphinique n’entraîne pas de retard ou d’erreur diagnostique et ne masque pas la défense (Kim 2002, Kokki 2005, Green 2005, Bailey 2007, 3 méta-analyses, recommandations AFSSAPS 2009…) ¡ Bien sûr si la douleur est d’un niveau « inattendu », penser à une complication, réévaluer le diagnostic

6 Recommandations françaises ANAES 2002, AFSSAPS 2009 ¡ EVA > 3/10  en règle générale, intervention thérapeutique ¡ EVA < 3/10  choix de l’enfant ¡ EVA impossible  échelles d’hétéro- évaluation ¡ but : restaurer les activités de base : bouger, jouer, dormir, parler, manger

7 Alors pourquoi …. ???? au quotidien Urgences, enfants avec brûlures, fractures … reçoivent-ils des antalgiques faibles par voie orale? o Alors qu’on sait que ça ne suffira pas Les prescriptions antalgiques sont-elles rarement réévaluées?? o Parce qu’on sait que ça ne suffit pas?

8 Comment traiter recommandations générales

9 Spécificités de l’enfant ? ¡ Présence des parents, dialogue triangulaire, confiance ¡ Ici et maintenant ¡ Ages : de 0 à 18 ans l selon la pharmacopée française l NN : 0 à 1 mois l NRS : 1 mois à 30 mois l Enfant : 30 mois à 15 ans l Age gestationnel : 22 à 42 semaines ¡ Poids : 0.5 à 80 kg !! l Posologies en mg/kg Risques d’erreur!!!

10 Recommandations ¡ Prise en charge toujours globale ¡ Prescription adaptée d’emblée à l’évaluation ¡ Ordonnance précise ¡ Prises systématiques ¡ Prescription évolutive : « si insuffisant, donner en plus… » ¡ Pour la durée prévisible des douleurs ¡ Information des parents et de l ’ enfant ¡ Information sur les effets indésirables ¡ Collaboration des parents

11 Information ¡ Droit de l’enfant l (Circulaire DH/EO 3 n°98-688 l du 23/11/98) ¡ Obligation du personnel de santé ¡ Réclamée par les enfants ¡ Explications adaptées l avant le geste l concernant les buts du geste l et son déroulement l sur le plan nociceptif l et non nociceptif l les moyens antalgiques pharmaco et non pharmaco ¡ Diminuent la détresse et l’anxiété : enfants, parents Livrets association sparadrap

12 Présence et rôle des parents Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui (Circulaire DH/EO 3 n°98-688 du 23/11/98) ¡ Les enfants souhaitent cette présence ¡ Détresse des enfants et des parents moindre ¡ Au final, parents, enfants et soignants en tirent du bénéfice l Diminuent la détresse et l’anxiété : enfants, parents, soignants ! ( plusieurs études)

13 Buts du traitement soyons pragmatiques Fixer avec l'enfant et sa famille des objectifs réalistes ¡ Soulager la nuit (dormir) ¡ Soulager le jour (bouger, communiquer, jouer, aller à l'école, avoir des loisirs, fréquenter des amis) ¡ Soulager lors des soins ¡ Soulager en ayant le moins d'effets indésirables  Permettre un retour aux activités ludiques et aux relations affectives

14 Comment traiter par les antalgiques chez l’enfant D’après les recommandations françaises et internationales (EBM)

15 Règles du traitement ¡ Prescription antalgique rapide, simultanée au traitement de la maladie ¡ Voie d’administration la plus simple, orale, éviter les injections et les suppositoires ¡ Ramener l’intensité de la douleur en-dessous de l EVA ≤ 3 /10 l Visages ≤ 4/10 l EVENDOL ≤ 4/15 ¡ Réévaluation après une prise

16 Prévoir d’emblée Adaptation traitement en cas d’échec Les douleurs prévisibles o douleurs des soins o douleurs post-opératoires o durée et intensité des douleurs

17 Pharmacocinétique chez l’enfant ¡ Les premiers mois l Absorption retardée (PH gastrique, absorption intestinale) l Volume de distribution plus grand (eau totale)  posologie plus élevée pour les hydrosolubles l Elimination retardée l Clearance rénale : de 10 à 200 ml/mn ! Kearns, Lancet 2003, NEJM 2003 En général pharmacocinétique de type adulte acquise entre 3 et 6 mois

18 Les antalgiques ¡ « périphériques » = palier 1 = douleur faible à moyenne l Paracétamol l anti-inflammatoires non stéroïdiens=AINS l Antispasmodiques l Noramydopyrine (métamizole) interdite en France ¡ « morphiniques faibles » = palier 2 = douleur moyenne à intense l Codéine >12 ans l Tramadol > 3 ans l Nalbuphine > 18 mois ¡ la morphine (et dérivés) = palier 3 = douleur intense dès la naissance ¡ médicaments de la douleur neuropathique l Amitryptilline, gabapentine ¡ anesthésiques locaux, crème anesthésiante EMLA ®, ALR ¡ inhalation de MEOPA associer si nécessaire palier 1 + AINS + palier 2 ou palier 3 Peurs des pédiatres ! Recommandations françaises AFSSAPS 2009 HAS 2016 Recommandations françaises AFSSAPS 2009 HAS 2016

19 Prescription douleur nociceptive : ANAES 2000, AFSSAPS 2009, HAS 2016 Dépend du niveau de douleur  d’emblée le bon palier (sans passer par l’échec d’un palier insuffisant) Du diagnostic Du patient Douleur légère EVA 1 – 3 / 10 Palier 1 selon convenance Douleur modérée EVA 3 – 5 / 10 Palier 1 ± AINS ± palier 2 Douleur intense EVA 5 – 7 / 10 Palier 1 + AINS + palier 2 ou 3 Douleur très intense EVA 7 – 10 / 10 Palier 3 +palier1 + AINS

20 Antalgiques du palier I : Paracétamol ¡ seul pour les douleurs faibles (EVA 1 à 4/10) en association pour les douleurs ≥4 ( + AINS, +palier II ou III) l excellente tolérance Effets indésirables exceptionnels l contre-indications exceptionnelles l grande marge de sécurité l AMM dès la naissance l 15mg/kg/prise X 4/jour = 60 mg/kg/j, jusqu’à 80, prises espacées de 6 heures, l Surdosage : insuffisance hépatique aiguë ¡ Paracétamol voie IV : 15mg/kg/IVL (une heure) X 4/jour l demi-dose chez NN et jq 10 kg

21 Paracétamol voie rectale ? NON ¡ Absorption aléatoire imprévisible ¡ Temps de latence ¡ Bio disponibilité variable/ voie orale : 0.24 à 0.98 ¡ Concentrations plasmatiques basses, retardées, imprévisibles (études d'Anderson…) ¡  n'est plus recommandé (AFSSAPS 2009)  Per os Ou IV  Per os Ou IV

22 AINS ¡ Ibuprofène : ¡ Concentration plasmatique max à H1 l études d'efficacité surtout chez adulte (>> Paracétamol) l Excellente efficacité sur les douleurs musculosquelettiques, la migraine, l'inflammation, le post-opératoire ¡ Acide niflumique rectal : l Biodisponibilité /voie orale : 2% ! l non recommandé (AFSSAPS 2009) ¡ Quelques autres AINS ont AMM dans l'enfance : kétoprofène, naproxène, diclofénac; acide tiaprofénique ¡ AINS IV : kétoprofène : AMM à 15 ans ! Mais recommandé Balance bénéfice /risque ?

23 AINS : complications exceptionnelles études de cohorte (Lesko, Ashraf), études cas témoins et et case reports ¡ Complications gastro-intestinales graves (saignement) l Risque 7/100 000 (17/100000 avant 2 ans) ¡ Saignement post amygdalectomie : pas de sur-risque (méta-analyse et revue Cochrane 2013) ¡ Insuffisance rénale aiguë : exceptionnel (aucune sur 56000 dans l'étude Lesko) ¡ Aggravation de l'infection : ??? l Porte d’entrée cutanée et infection tissus mous : probablement  mise en garde de l’AFSSAPS 2004 pour la varicelle (Lesko, Zerr, Choo, Mikaeloff) l Pleuro pneumopathie : risque de pleurésie purulente augmenté (Byington 2002, Elemraid 2015) ? l Abcès pharyngés ? Pas d'études l autres : ? Pas d'étude probante ¡ Association ne veut pas dire cause ¡ Ce qui est prouvé ¡ et ce qui relève de l’extrême prudence… Kanabar 2014 Southey Current Med Opinion 2009 Pierce Ann Pharmacother 2010 Perrot Arch Ped Adol Med 2004

24 Ibuprofène en pratique 10 mg/kg X 3 par jour 20 kg (6 ans) 200 mg X3 par jour 40 kg (12 ans) 400 mg X3 par jour Sirops : attention aux pipettes AdvilMed® 7,5 mg/kg X4 par jour NurofenPro® 10 mg/kg X3 par jour CI Ulcère GD Risque de saignement Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique Non recommandé si : varicelle / déshydratation / infection bactérienne sévère CI Ulcère GD Risque de saignement Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique Non recommandé si : varicelle / déshydratation / infection bactérienne sévère

25 Les antispasmodiques ¡ Indiqués lors de douleurs spasmodiques, viscérales ¡ Souvent peu efficaces ¡ Différentes spécialités : l Phloroglucinol (Spasfon  ) : 6mg/kg/j ¡ injectable, cp, suppo, lyoc ¡ aucune toxicité l Tiémonium (Viscéralgine  ) : 6mg/kg/j per os ¡ Sirop, suppo, cp ¡ 0, 25 à 0, 6mg/kg/j IV ¡ atropinique ¡ contre indiqué si glaucome l Trimébutine (Débridat  ) : 5 à 10 mg/kg/j ¡ suspension, cp, suppo, inject

26 Autres antalgiques ¡ Nefopam : Acupan  Pas d’AMM chez l’enfant Utilisable chez le grand enfant ? IV (ou IV donné par voie orale) Impression de malaise, flush  perfusion courte ou IVC CI si épilepsie

27 Antalgiques du palier II ¡ AMM l Codéine 12 ans ¡ l Tramadol 3 ans l Nalbuphine 18 mois ¡ ¡ Indications du Palier II : l En première intention : douleurs cotées « moyennes à intenses» (4 à 6 /10), en association avec Pct et Ibu l Échec avéré d'un traitement associant pct et AINS l Relais d'un traitement par antalgiques du palier 3 l Toujours associés au paracétamol et un AINS (AFSSAPS 2009) l Efficacité souvent < à AINS surtout si inflammation l Jamais associés entre eux

28 La codéine ¡ Durée d’action : 4 à 6 heures ¡ Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/prise, 3 à 6 fois/jour (max 6 mg/kg/24heures). ¡ Agit par transformation en morphine ¡ Effets indésirables rares : nausées, sensation de vertiges, constipation ¡ Présentations l cp à 20 mg + 400 mg de P, l cp effervescent à 30 mg + 500 mg de P ¡ Mais signalement de décès enquête : 10 enfants décédés de 1969 à 2012 pour la plupart ultramétaboliseurs opérés d'amygdalectomie pour apnées obstructives ou des bb allaités par une mère prenant de la codéine

29 La codeïne : métabolisme ¡ Rôle du cytochrome P450 (CYP2D6) l pharmacogénétique ¡ Métaboliseurs « lents » ! l 10 à 47% l Transforment moins ou pas la codéine en morphine l Codéine inefficace ¡ Métaboliseurs « rapides » ou ultra ! l 1 à 7% l  Surdosage à dose normale ANSM 2013 : il est recommandé de : Ne plus utiliser avant 12 ans Ne plus utiliser si amygdalectomie ni chez la mère allaitant

30 Par quoi remplacer la codéine? ¡ Otites hyperalgique nourrisson ¡ Traumatologie ¡ Brûlures ¡ Post-opératoire ¡ Gingivo-stomatites ¡ Hémato-oncologie ¡ Drépanocytose Recommandations HAS 2016

31 Alternatives à la codéine HAS 2016 ¡ Prudence particulière si SAOS, amygdalectomie, et toute obstruction VAS ¡ Paracétamol en 1 ère intention pour douleur faible ou modérée ¡ Ibuprofène en 1 ère intention pour la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses ¡ Si monothérapie insuffisante, association recommandée ¡ Tramadol si > 3 ans, si échec PCT + ibu ou si douleur intense d'emblée, mais des effets indésirables graves peuvent survenir ¡ Morphine orale recommandée en cas d'échec ou d'emblée pour les douleurs intenses : molécule de choix

32 Le tramadol : peu utilisé en France, très utilisé dans d'autres pays ¡ AMM > 3 ans ¡ Délai d’action : 30 à 60 mn ¡ Durée d’action : 6 à 8 heures ¡ Nombreuses études post-opératoires en dose unique ou répétée (2000 enfants) dans les douleurs aiguës ou chroniques. ¡ Posologie : 1 (à 2) mg/kg/prise, 3 à 4 fois/ jour (max 6 à 8 mg/kg/j) ¡ Effets indésirables fréquents : nausées, vomissements, sensation de vertiges ¡ Présentations : l Flacon compte-gouttes en France (1 goutte = 2,5 mg) ¡ (1 flacon 10 ml=400 gouttes = 1000mg) l Cp 50 mg, Association avec Pct : Ixprim  (37 + 325) l Cp LP 50 mg ou + Mais variabilité pharmacogénétique d'un métabolite M1 (même cytochrome)  risque de dépression respiratoire sur le même terrain ORL non exclu (1 cas, Orliaguet 2015) Mais variabilité pharmacogénétique d'un métabolite M1 (même cytochrome)  risque de dépression respiratoire sur le même terrain ORL non exclu (1 cas, Orliaguet 2015)

33 La nalbuphine (Nubain ® ) ¡ Morphinique de puissance intermédiaire (palier 2 à 3), à la fois agoniste et antagoniste  effet plafond ¡ Délai d'action : 20 mn ¡ Durée d'action : 4 à 6 heures ¡ Etudes d'efficacité surtout en post-opératoire ¡ Posologie IVL : 0,2 à 0,3 mg/kg, toutes les 4 à 6 heures, ou en IVC 1,2mg/kg/j ¡ Effets indésirables : somnolence, nausées, sensation de vertiges mais en général bien tolérée ¡ Pas de dépression respiratoire ¡ Très utilisée à l'hôpital ¡ Peut être administrée en intra-rectal : 0,4mg/kg l (délai d'action 30 minutes) Sécurité, efficacité, mais limites Sécurité, efficacité, mais limites

34 Palier III = morphiniques puissants ¡ Mais morphinophobie !  sous utilisation, retard à la prescription !!! ¡ Morphine l Pharmacocinétique de type adulte dès 3 à 6 mois l Formes pédiatriques orales : AMM 6 mois l IV AMM dès la naissance l Veiller aux effets indésirables l CI : insuffisance respiratoire décompensée ¡ Place du fentanyl patch mal établie en pédiatrie : AMM 2 ans protocoles

35 Morphine orale à "libération immédiate" l Oramorph ® : gouttes (soluté 1 goutte = 1,25 mg) ou dosettes (1 0 mg=5ml ), l gélule ou cp : Actiskénan ® 5 ou 10 mg, Sévrédol ® ¡ Dose de charge : pour un soulagement rapide devant une douleur sévère : 0,3 à 0,5mg/kg (rester <20mg ) ¡ Délai d’action 30 à 45 minutes ¡ Dose habituelle de départ = 1 mg/kg/jour en 6 prises ¡ à adapter progressivement (pas de dose maxi sauf EI gênant) ¡ augmenter de 50% la prise suivante si le soulagement est insuffisant, sauf si sédation excessive ¡ Délai d'action 30 minutes ¡ Surveillance clinique : sédation, respiration, douleur

36 Morphine orale à "libération prolongée" l gélule ou cp : Skénan ®, (Moscontin ® ) ¡ Pour un relai après équilibration en morphine à libération immédiate ¡ Toutes les 12 h ¡ Délai d'action 2 à 4 heures ¡ Dose de départ 1 mg/kg/jour ¡ Interdoses de morphine à libération immédiate toujours à prévoir si nécessaire (selon le score) ¡ Surveillance clinique l Surveiller la sédation l Surveiller la douleur l Prévenir la constipation

37 Morphine IV (1) : protocoles sur pédiadol ¡ Délai d'action 5 minutes ¡ Toujours commencer par une "titration" ¡ Sous saturomètre, scope, et surveillance clinique permanente étroite et NARCAN ® disponible l Dose de charge MORPHINE IVL : 0,05 à 0.1 mg/kg sans dépasser 6 mg l Titration : 0.025 mg/kg IVL toutes les 5 min l Jusqu'au soulagement l sauf si sédation excessive

38 Morphine IV (2) Puis Morphine IV PCA Bolus : 0.02 à 0.04 mg/kg Toutes les 7 min (période réfractaire 5 à 10 min) D é bit de base à discuter parfois : 0.020 mg/kg/heure Réévaluer pour augmenter régulièrement. Ou si pas de PCA, enfant trop jeune ou trop fatigu é et trop algique pour g é rer la PCA : Morphine IV continue 1 mg/kg/jour posologie moyenne devant être r éé valu é e r é guli è rement Ou NCA ( nurse controled analgesia ) Informer, expliquer +++ Attention aux erreurs de préparation

39 Surveillance traitement par morphine IV ¡ Clinique l Douleur l FR l Rythme respiratoire l Sédation l L’enfant doit rester réveillable à la parole ¡ Paraclinique l Saturomètre ¡ Protocole effets indésirables l Prurit, nausées, rétention d'urine l Narcan ® à très petite dose ¡ Protocole surdosage Surdosage : somnolence, bradypnée

40 Surdosage ¡ sédation puis dépression respiratoire (DR) ¡ plus de risque l avant 6 mois, l si IVC, l si obstruction haute ¡ La douleur augmente le seuil de DR ¡ Un sujet douloureux nécessite beaucoup plus de morphine pour atteindre une DR ¡ La morphine soulage certaines DR post opératoires Protocole : stimuler, oxygéner, appeler le médecin, Narcan® (4 microg/kg renouvelable, au mieux titrer ml par ml 1 amp 400  g ds 20 ml) FR moins de 1 an >20 entre 1 et 5 ans > 15 6 ans et plus >10 Échelle de sédation Doit rester ≤S2, réveillable à la parole Échelle de sédation Doit rester ≤S2, réveillable à la parole

41 Morphine : gestion des effets indésirables ¡ Nausées vomissements (jusqu’à 40%)(intérêt du dropéridol = Dropleptan  dans la PCA) ¡ Somnolence = signe de surdosage (sauf dette de sommeil initiale) ¡ Constipation à prévenir systématiquement ¡ Prurit (13%) ¡ Rétention urinaire ¡ cauchemars hallucinations  Surveillance ++ si IV  prévention ou traitement : Narcan en IVC à petite dose (0,5  g  kg/heure)

42 Palier III : morphiniques d’exception chez l’enfant (2) ¡ Fentanyl percutané : Durogésic ® ou autre patchs l Dispositifs transdermiques pour 72 heures l Douleurs stables l Patchs de 12, 25, 50, 75 et 100µg/h / l table de correspondance avec la morphine l Réservé à l’adulte, sauf le 12 pour l’enfant l Indications rares en pédiatrie, préférer la morphine pour équilibration antalgique l Pour douleurs paroxystiques surajoutées : antalgique d’action rapide : ¡ Fentanyl transmuqueux : AMM adulte ADP douleur cancéreuse l Patient sous fentanyl patch (oncologie, soins palliatifs) l Pour les pics douloureux l Sublingual ou intra nasal l 50, 100, 200, etc µg ¡ Hydrocodone : pas d’autorisation en France Peu maniable, attention surdosage

43 Après un traitement par morphine, y a t il un risque de toxicomanie : NON ! ¡ Le suivi de milliers de malades ne l’a pas montré ¡ les médecins des toxicomanes n’ont pas retrouvé cet antécédent ¡ Mais restons vigilants ! Alerte aux EU actuellement ¡ Explorons toute « appétence » ¡ Ne confondons pas : la demande de médicaments indique en fait le plus souvent une douleur non soulagée (« pseudo-addiction »)

44 Techniques analgésiques par bloc anesthésique péri neural ¡ la péridurale ¡ et les autres techniques d ’anesthésie loco- régionale ¡ toutes possibles chez l’enfant si opérateur formé ¡ AG nécessaire pour la mise en œuvre

45 Et le placebo ? ¡ Est-ce efficace ? ¡ Oui, mais l Placebo répondeurs ou non l comment ? auto-analgésie, mobilisation des ressources, libération d'endomorphines l sur quelles douleurs ? TOUTES ! Le placebo ne permet pas de discriminer entre douleur organique et fonctionnelle ¡ Avantages : ? Si ça marche ! ¡ Inconvénients : patient disqualifié, perte de confiance, mensonge En pratique, inclure l'effet placebo dans la prescription information précise sur la maladie, et son traitement, délivrée d’une manière positive et favorable Sans pessimisme excessif (l’effet placebo en rhumatologie. Abhishek A, Rev Rhumatisme 2015  Recommandation : ne jamais l ’ utiliser (sauf au cours d ’ un essai contrôlé)

46 Traitement de la douleur neuropathique ¡ Aucun médicaments n'a l'AMM chez l'enfant pour "douleur neuropathique" ¡ On utilise : l Antiépileptiques : gabapentine l Antidépresseurs : amitryptilline l Anesthésie locale sur zone d'allodynie (EMLA ® ) l Contre stimulation ¡ Prise en charge globale, aspects psychologiques à prendre en compte

47 Les moyens non médicamenteux physiques ¡ Les contre-stimulations l le froid, le chaud l les massages ¡ Stimulation Transcutanée (TENS) l doit être compris et accepté par l'enfant l appareils simples ¡ La kinésithérapie, la balnéothérapie ¡ La psychomotricité : abord global, travail sur l'ensemble du corps, sur le schéma corporel, réappropriation du corps

48 Méthodes psychothérapeutiques et psycho-corporelles ¡ La distraction ¡ La relaxation ¡ L ’ hypnose ¡ Le bio-feedback ¡ Ces techniques sont complémentaire des traitements antalgiques. ¡ Permettent de surmonter la douleur et agissent sur l ’ anxiété ¡ Font appel aux ressources de la personne ¡ Fondées sur les preuves

49 La relaxation ¡ Relâchement musculaire ¡ Diminution du tonus musculaire ¡ Concentration sur les sensations corporelles (travail proprioceptif)

50 Distraction ¡ Jeux de doigt ¡ Bulles ¡ Jouets ¡ Distraction « gratuite » ¡ ou high tech… Diminue la douleur et l'anxiété

51 L’hypnose c’est : « un mode de fonctionnement psychologique, dans lequel le sujet, grâce à l ’ intervention d ’ une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante, tout en restant en relation avec l ’ accompagnateur » ¡ Augmentation de la concentration ¡ Réorganisation de l ’ attention ¡ Modification de la perception du temps ¡ Modification des bruits ¡ Modifications des sensations corporelles l Modifie psychologiquement l ’ expérience de la douleur l Impact visible en neurosciences l Fondée sur les preuves l Très accessible à l’enfant Erickson M, Rodgers C, Bioy A, Wood C Diminue la douleur et l'anxiété

52 Thérapies non pharmacologiques, dites « psycho-corporelles » Hypnose, relaxation, distraction technique proche : sophrologie l bonne efficacité sur l’anxiété et la douleur l pour les céphalées l pour les douleurs abdominales chroniques l pour les douleurs inexpliquées l pour les soins douloureux

53 Pour les douleurs chroniques souvent une grande part psycho-somatique ¡ Médicaments : peu l Antalgiques : le moins possible l Antidépresseurs à petite dose ¡ Thérapies verbales classiques ¡ Thérapies psycho-corporelles, relaxation, hypnose, ¡ Thérapies Cognitivo-Comportementales l Travailler sur les pensées et attitudes l enfant et parents Les TCC et l ’ hypnose ont montré leur efficacité surtout dans les céphalées, et quelques publications récentes pour les DAR Cochrane 2014, Eccleston, douleurs chroniques ou récurrentes enfant ado, 37 études, 1432 enfants Ne pas dire : Il n’a rien On n’a rien trouvé C’est psy C’est ds la tête Ne pas dire : Il n’a rien On n’a rien trouvé C’est psy C’est ds la tête Attention à l'impact fonctionnel, à la déscolarisation Attention à l'impact fonctionnel, à la déscolarisation

54 Pour les soins ¡ Organiser ¡ Établir une relation ¡ Informer avant le soin ¡ Prévoir les analgésiques (EMLA, MEOPA, sucre, sédation analgésie…) ¡ Distraire pendant le soin (distraction, hypnose…) ¡ Les paroles de réassurance sont peu utiles voire inquiétantes ¡ Pas de contention violente ¡ Féliciter et encourager après

55 Récapitulatif traitement (1) ¡ Empathie avec l’enfant et les parents ¡ Entrer en relation : jeu, écoute ¡ Dépister et reconnaître ¡ Connaître le niveau attendu de douleur ¡ Coter avec un outil d’évaluation ¡ Choisir le médicament à bonne posologie ¡ Réévaluer pour vérifier l’efficacité et réajuster ¡ Informer, encourager, rassurer, et éduquer ¡ Rester alerté face aux enfants « trop calmes »: atonie psychomotrice ? ¡ Associer les méthodes non pharmacologiques

56 Récapitulatif traitement (2) ¡ Chez le grand : l Croire en la douleur de l’enfant l Lui montrer que l’on a confiance en lui l Lui demander son aide pour l’analyser et évaluer son intensité (partenariat de soin) l Choisir le traitement avec lui ; lui faire s’approprier ce traitement ¡ Chez le petit: l Être systématique (dépistage, réévaluations) l Éliminer les autres causes de mal-être (faim, inconfort…) l Faire participer les parents

57 finalement Contrat d’objectifs et de moyens Partenariat Engagement Confiance Respect nous avons un souci de « bientraitance » reconnaître, évaluer et traiter ou prévenir la douleur sont de notre responsabilité

58 POUR EN SAVOIR PLUS Sites : pediadol.org sparadrap.org cnrd Les photos sont extraite du CD-Rom : « La douleur de l ’ enfant, la reconnaître, l ’ évaluer, la traiter » édité par PEDIADOL Les dessins proviennent du livre « l ’ hôpital dessiné par les enfants » édité par Sparadrap