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Le Dossier Patient Unique Centre de Réadaptation Fonctionnelle Clemenceau Strasbourg Septembre 2004 Francis APFFEL Cadre de Santé Marthe SCHERBECK Cadre.

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1 Le Dossier Patient Unique Centre de Réadaptation Fonctionnelle Clemenceau Strasbourg Septembre 2004 Francis APFFEL Cadre de Santé Marthe SCHERBECK Cadre de Santé

2 Dossier patient Le dossier de soin a été une préoccupation du service infirmier depuis une vingtaine dannées. Dans le cadre de la Démarche dAmélioration de la Qualité, il a été défini comme une priorité de létablissement en vue de la visite daccréditation. Lobjectif de notre démarche était de regrouper lensemble des documents de léquipe pluriprofessionnelle en un seul support, afin de créer le DPA Unique.

3 Dossier patient Méthodologie utilisée au CRFC Contenu du dossier patient Evaluation du dossier patient Plan daction damélioration de la démarche Qualité

4 Méthodologie utilisée Audit auprès des représentants de chaque profession soignante de la rééducation réadaptation sous forme dentretiens et de questionnaires. Objectifs : – Faire un état des lieux – Evaluer pour chaque professionnel les besoins dans le cadre du dossier patient

5 Résultats de laudit Comment serait pour nous le DPA idéal ? Lidéal serait un DPA plus ergonomique – Où linfo serait regroupée dans un endroit fixe – Où lécriture serait simplifiée – Avec un dossier informatisé en réseau

6 Résultats de laudit Quelle image avons-nous du DPA actuel ? - Cest un marché où lon pioche ce que lon veut - Cest une image positive car il est complet, cest un mille- feuilles - Cest une ressource conviviale, cest aussi une mare à canards, on sy bouscule, on jacasse - Cest un lien de pouvoir, il appartient aux médecins et aux IDE - Cest comme un puzzle, chacun reste dans son champ

7 Résultats de laudit Quelles sont nos observations sur le DPA actuel ? - Certains ne font pas de transmissions écrites - Notre DPA est éclaté géographiquement - Nous ne sommes pas dans le DPA

8 Résultats de laudit Questionnaire DPA Lensemble des professionnels a répondu à 2 questions : - Type dinformations que chaque professionnel souhaite donner, en 5 mots clé maximum - Type dinformations à recevoir que chaque professionnel souhaite recevoir, en 5 mots clé maximum Le retour des résultats a été transmis sous forme de tableaux par catégorie professionnelle à lensemble des professionnels

9 Groupes de travail Différents groupes de travail regroupant IDE - AS - Kiné - Ergo – Médecins - Cadres ont élaboré : Le recueil de données « Connaissance de la personne soignée » La feuille de « Réunion de synthèse » La feuille de « Réunion synthèse parents » et feuille de « Réunion en milieu scolaire » pour le service enfants La feuille d « Observation médicale partagée » par les médecins

10 Groupes de travail Un groupe de travail spécifique infirmier a réajusté ou créé les documents du dossier de soin infirmier : Feuille de surveillance et de validation des soins Diagramme de soins Transmissions ciblées et prescriptions médicales Bilan infirmier Feuille dévaluation du risque escarre Autorisation de soins pour mineurs Feuilles de prescriptions médicales

11 Groupes de travail En parallèle, les médecins et chaque catégorie professionnelle ont créé leur dossier spécifique. Pour lensemble des documents, un guide dutilisation a été rédigé. Un chef de projet DPA a été nommé dans le cadre de laccréditation 23 professionnels ont été recensés …

12 PATIENT Ministre du culte Médecin vacataire Cadre de Santé Psychologue Infirmière Secrétaire médicale Médecin Aide soignante Orthophoniste Moniteur Education Physique Institutrice spécialisée Diététicienne Psycho pédagogue ASH Manipulateur de radiologie Ergothérapeute Orthopédiste Assistante sociale Maître Nageur Orthoptiste Puéricultrice Auxiliaire puéricultrice Kinésithérapeute

13 Logiciel Medexper Un logiciel de prescription médicale qui permet également une gestion automatisée de la commande des médicaments a été testé durant plus dun an dans une Unité Fonctionnelle, puis étendu à lensemble des Unités Fonctionnelles.

14 Contenu du dossier patient Lensemble de ces documents ont été testés avant leur mise en place définitive et constituent à ce jour le dossier patient unique du CRFC.

15 Evaluation Annuellement, une évaluation du dossier patient est réalisée : depuis 3 ans pour le dossier infirmier depuis 2 ans pour le dossier kiné depuis 1 an pour le dossier ergo daprès les grilles d évaluation de lANAES Concernant les autres dossiers, les grilles dévaluation sont à créer par les professionnels concernés

16 Plan daction damélioration de la qualité Le plan daction damélioration de la qualité se poursuit avec comme objectif principal linformation au patient et en référence aux nouveaux critères de lANAES Archivage intermédiaire et final du dossier Rédaction dun guide de gestion et dutilisation du dossier patient Information au patient(cf loi du 4 mars 2002) : lettre dinformation aux médecins traitants, personne de confiance … Achat de chariots de visites adaptés Informatisation du dossier patient

17 Conclusion Cette démarche nous a permis de créer des supports adaptés à nos besoins de prise en charge en rééducation réadaptation et de répondre aux exigences des textes réglementaires en vigueur. Le DPA nécessite un réajustement et un suivi permanent pour une utilisation optimale.


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