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CN002 Syndromes lymphoprolifératifs Pr. Pierre FEUGIER Hématologue CHRU Nancy Dr. Cyrille Hulin Pôle Hématologie CHU Nancy.

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1 CN002 Syndromes lymphoprolifératifs Pr. Pierre FEUGIER Hématologue CHRU Nancy Dr. Cyrille Hulin Pôle Hématologie CHU Nancy

2 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Hémato-Onco-Gériatrie À propos de trois pathologies : – Lymphome Malin Non Hodgkinien LMNH B Diffus à grandes cellules – Myélome Multiple – Leucémie Lymphoïde Chronique Recherche clinique développée – Taux dinclusion important (souvent > 15%) Gold standard basé sur EBM

3 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Mais… Patients inclus dans les essais : – Moyenne dâge inférieure à celle de la pathologie concernée – Peu ou pas de co-morbidités Extrapolation difficile chez les sujets âgés qui sont pourtant la population la plus importante en onco-hématologie

4 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 LNH B diffus à grandes cellules Le plus fréquent des LNH 30% des patients ont plus de 70 ans Maladie curable >50% Gold standard : immunochimiothérapie : – CHOP+ Rituximab (Ac Mono anti CD20) – Montré il y a 10 ans chez « les sujets âgés » : 60 à 80 ans et PS à 0,1 ou 2

5 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 LNH 98-5

6 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 LNH et Sujets Âgés > 80 ans Expérience monocentrique (tous les LNH) – Lyon Sud (C Thiéblemont- Ann Oncol 2008 ) 205 patients ( ) : – Diffus à grandes cellules dans 38% des cas (n=81) – Médiane dâge : 83 ans – PS>2 au diagnostic : 41% Gravité des co-morbidités Polychimiothérapie avec anthracyclines : 42 (52%) – RC 20%

7 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Série monocentrique de tous les LNH référés (C Thiéblemont Ann Oncol 2008)

8 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Causes de décès

9 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 LNH et Sujets Âgés Ne pas sous traiter les sujets âgés pour une pathologie qui est curable! – Bilan dextension incomplet – Sous dosage de la chimiothérapie (effet dose++) Mais ne pas «surtraiter» les patients trop fragiles Comment les distinguer ? – Première approche « grossière » …mais efficace : Le Performans Status !

10 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial : 150 patients (80-95) PS au diagnostic à 0,1 ou 2 Frédéric Peyrade,…Serge Bologna, …Hervé Tilly, Lancet Oncology 2011

11 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 En 2012, essai première ligne français Phase II Evaluation de la tolérance et efficacité de lofatumumab associé au mini-CHOP Population cible: – > 80 ans – DLBCL CD20+ – PS0-4 MAIS PREPHASE pour faire la part entre laltération de létat général lié au LMNH et les comorbidités

12 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Schéma de létude

13 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Prise en charge du sujet et très âgés atteint de Myélome Multiple Cyrille Hulin CHU Nancy France Intergroupe Francophone du Myélome (IFM)

14 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Etude sur lincidence du MM à Malmö

15 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Allongement de la survie globale chez les patients atteints de Myélome Multiple Confirmation de limpact sur la survie globale de la prescription des nouvelles molécules : SEER PROGRAM entre les périodes et – Les patients de plus de 70 ans bénéficient eux aussi pour la première fois de cet allongement significatif de survie globale

16 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012

17 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 CYTOGENETIQUE et SUJETS AGES et TRES AGES IFM en cours dexploitation, 1890 patients : Pr Avet-Loiseau, Abstract ASH 2011 – Patients ans : 1239 MO, ans : 651 MO En comparaison avec patients < 65 ans : incidence t 4;14 significativement moindre chez patients âgés et très âgés, pas de différence pour del 17 et del 13 Impact négatif de t 4;14 et del 17 confirmé tant en survie sans progression quen survie globale

18 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Traitement de première ligne du SA

19 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 IFM 01/01 Schéma de létude Patients > 75 ans avec MM de novo

20 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 MP vs MPT pts > 75 ans Survie Globale

21 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Tolérance et Imids MP Thalidomide: – Au-delà de 200 mg non acceptable – 100mg équivalent à 200mg en efficacité – Et si 50 mg ??? – Réduction de posologie chez sujet très âgé : réussite IFM 01/01, Échec Nordique MP Lenalidomide: – Mauvaise tolérance avec perte dintensité dose et perte defficacité notamment chez sujet très âgé – Intérêt majeur potentiel en entretien

22 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Tolérance et Bortezomib MP Bortezomib (MPV) : – Schéma Hebdomadaire consacré en efficacité comparativement au schéma de référence VISTA par 2 études Espagnole et Italienne – Tolérance meilleure notamment Neurologique ++++ – Meilleure compliance au long cours et place pour éventuel traitement continu… – Posologie minimale pour patients fragiles ? – Intérêt en hebdomadaire de la forme SC ?

23 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Protocole IFM pour SA>80 ans Protocole IFM, phase II, MM de novo, patients de 80 ans et plus ou dâge inférieur mais « fragiles » avec score Oncodage < 14/17 Objectif primaire: Amélioration PFS Bilan initial avec analyse cytogénétique et génomique Suivi selon échelle CIRS-G, IADL, évolution nutritionnelle Schéma thérapeutique: – 6 cycles dinduction toutes les 6 semaines: Velcade SC 1.3 mg/m2 J1 J8 J15 J22 Cyclophosphamide per os 200 mg J1 J8 J15 J22 Prednisone 60 mg per os J1 J8 J15 J22 – Entretien : Velcade SC 1.3 mg/m2 1 fois /mois x 12

24 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Conclusions, Certitudes Les nouveaux agents ont bouleversé le traitement du sujet âgé atteint de MM MP-T et MP-V sont supérieurs au MP MP-T et MP-V sont gérables chez le sujet âgé MPV hebdomadaire validé (efficacité tolérance) Schéma MP seul à réserver à des situations de comorbidités sévères

25 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Conclusions, Questions Lavenir est-il à un traitement de première ligne sans alkylant ?? Réponse avec protocole FIRST Avenir : traitement de 1ère ligne continu ? – Début de réponse actuelle (MPV-VT, MPR-R) et réponse en attente du protocole FIRST Comment adapter les choix de traitement à la situation clinique et au MM lui même ?? – Début de réponse avec cytogénétique et évaluation gériatrique à développer Impact sur la survie pour les plus fragiles dune prise en charge conjointe Hématologique et Gériatrique ? Association de traitements demblée ou déclinaison des lignes une à une ?

26 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 LLC et Sujets Agés Âge médian au diagnostic : 72 ans – 70% des patients ont > 65 ans et 30% > 75 ans Incidence de la LLC : – Population globale 3.9 / – Sujets de plus de 65 ans : 22.3/ Essais principaux de première ligne : – Moyenne dâge entre 58 et 66 ans ! – Sélection de patients sans comorbidités Evolution plus lente que les LNH B diffus – Prendre le temps de lévaluation plus fine ?

27 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012

28 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Co-morbidités Rarement pris en compte dans les essais : – Critères habituels : PS/ECOG (état général, autonomie) Espérance de vie > 6 mois Bilans hépatique et rénal – Plus récemment : CIRS Extermann M, Balducci L JCO 1998 inclus dans les essais allemands – Évaluation oncogériatrique : jamais

29 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012

30 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Jeune/vieux ou mieux « fit/unfit » La question devient : – Le SA fit peut il recevoir FCR ? et si oui comment ? – FCR (Fludarabine Cyclophosphamide Rituximab) est il faisable ? – À doses/schéma adaptés :

31 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Les sujets âgés peuvent ils recevoir FCR? Oui probablement si : – Très fit! Absence de comorbidités Fonction rénale correcte Prophylaxie hématotoxicité Doses et nombre de cycles adaptés – Mais inclure dans les essais pour le confirmer : En France, essai multicentrique en cours

32 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Et les autres…la majorité Que faire ? – Très peu de données, hétérogénéité ++ Risque de «surtraiter»,…ou de sous traiter Evaluation oncogériatrique ? mais alors : – Malades trop nombreux Qui adresser ? Outils de sélection ? Quattend-on de cette évaluation ? – Choix du traitement???????? » Dialogue oncologue/gériatre indispensable – Soins de support ? Accompagnement tout au long du traitement ?

33 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Hétérogénéité de la population âgée

34 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Prendre en compte aussi… Le type de pathologie – LLC : on a souvent le temps – Lymphomes agressifs, myélome….leucémie aiguë : souvent impossible Lévolution des thérapeutiques : – Peu ou pas de chimiothérapies nouvelles – Mais explosions des thérapies dites ciblées : Moins de toxicité (mais plus coûteux….) Utilisables chez une population plus large

35 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Premières tentatives – PS mais aussi…le CIRS (cf essais du groupe allemand) Permet de séparer la population en trois si < 6, go go 6 ou plus : évaluation : – Si peuvent recevoir de la chimiothérapie, alors le faire à doses adaptées (slow go) – Sinon soins de support (no go) Première étape mais : « slow go » est la population la plus grande – Encore très hétérogène – Évaluation gériatrique ?

36 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 EVALUATION ONCOGERIATRIQUE COMORBIDITES AUTONOMIE Insister particulièrement sur : – FONCTION RENALE ? Problèmes fréquents Difficultés dappréciation (Cockroft, MDRD,…) – ANEMIE ? Conséquences importantes chez le sujet âgé

37 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Impact de lanémie chez le sujet âgé

38 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Si on veut être complet!!!!! Evaluation G é rontologique Standardis é e

39 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 En pratique, pour la LLC : les plus nombreux : « slow go » des allemands – Place de la collaboration oncogériatrique – Chloraminophène garde encore sa place – Essais cliniques en cours basés essentiellement sur : Nombre de comorbidités (CIRS) PS Fonction rénale – Privilégie chimiothérapie peu toxique et thérapies ciblées En attendant la collaboration oncogériatrique quotidienne…

40 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Mais on ne peut pas adresser tous les SA en gériatrie… Question 1 : – Existe-t-il des outils de dépistage permettant de dire qui doit on envoyer en consultation ? Échelle G8 (P Soubeyran : Ann Oncol 2012) ? – Prend en compte des paramètres de morbidité et dautonomie – À valider dans les différentes pathologies Question 2 : – Comment loncogériatre nous aide dans la décision thérapeutique ?

41 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Dans un monde idéal : Evaluer dabord, traiter ensuite Groupe 1 (autonome, sans comorbidité sévère): Même traitement que patients plus jeunes (50% des 70 – 75-ans et 25% des 80 – 85 ans) Groupe 2 Vulnerable (1 comorbidité significative et/ou dépendant IADL): Intervention gériatrique puis traitement standard adapté Groupe 3 Fragile (polypathologie, syndrome gériatrique, perte dautonomie …): Intervention gériatrique puis traitement adapté ou palliatif Groupe 3 bis: trop malade : le pronostic vital nest pas dominé par la LLC

42 CN002 Printemps de loncogériatrie 2012 Évaluer pour proposer quoi ? Go/go : – Prise en charge similaire au sujet jeune – Probablement avec des précautions particulières Prophylaxie primaire, surveillance des toxicités, … Slow go : – Traitement adapté Diminution des doses Thérapies ciblées moins toxiques quune chimiothérapie… – Suivi gériatrique/accompagnement CAPADOGE ? No go : le problème est extra hématologique


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