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Entretien motivationnel Dr Magalon David Centre de traitement des addictions Service du Professeur Lançon Hôpital Sainte-marguerite Marseille.

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1 Entretien motivationnel Dr Magalon David Centre de traitement des addictions Service du Professeur Lançon Hôpital Sainte-marguerite Marseille

2 Plan 1. Le modèle transtéhorique du changement de Prochaska et DiClemente Stade du changement 2. Naissance de lentretien motivationnel Pré requis 3. Entretien motivationnel Techniques dentretien 1. Questions ouvertes 2. Ecoute reflective 3. Résumé 4. Valorisation La 5° Technique: Susciter le discours changement Composer avec la résistance Favoriser le discours confiance

3 Le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente

4 Introduction (1) Dans les addictions comme dans la majorité des changements de comportement, le besoin daide spécifique concerne une minorité. Dans la majorité des cas, le changement est naturel, il sagit de rémissions spontanées. Lintervention dun tiers (même soignant) ne fait que favoriser la mise en place ou la réalisation dun processus naturel.

5 Introduction (2) En 1975, on comptait 130 modèles de psychothérapie Prochaska fut marqué par lalcoolisme de son père En 1979, il fait une analyse des 18 plus importantes théories de psychothérapie (transthéorie) En 1994, recherche des principes communs de changement: Prise de conscience Self-reevaluation Récompense Contrôle de lenvironnement

6 Stade de non-considération du CHG (précontemplation) « ce nest pas quils ne voient pas de solution. Cest quils ne voient pas le problème. » Ils ne peuvent considérer le changement Phase de: déni total déni quant aux conséquences négatives du comportement. Peut être le résultat déchecs de tentatives de changement ayant aboutit à une perte de confiance dans sa capacité à changer

7 Stade de considération du CHG (contemplation) La personne a conscience de lexistence dun problème Elle prend conscience des avantages et des inconvénients liés au changement Phase dambivalence Le changement est envisagé mais cest encore du conditionnel « il faudrait changer » (« jai bien compris mais jirai tout à lheure… »)

8 Stade de préparation au CHG Phase de prise de décision Intention de passer à laction dans un futur proche Premiers actes pour concrétiser lintention de changer (prise de rendez vous) Le patient est prêt à intégrer un système de soins

9 Stade de laction Cest le stade de larrêt ou de la modification visible du comportement Efforts visibles et significatifs pour lentourage Dans le modèle transthéorique, le changement de comportement ne se résume pas à laction.

10 Stade du maintien Phase de consolidation des bénéfices obtenus pendant le stade daction et prévention de la rechute Lindividu inscrit les nouveaux comportement dans ses habitudes et les intègre dans sa vie.

11 Stade de la rechute (ou de la régression) Phase de reprise (consciente ou non) des habitudes Phase de régression de lindividu au stade précédent du changement Elle peut avoir lieu à nimporte quel stade Étape normale du déroulement du processus de changement qui ferme une boucle (cycle) 4 ou 5 cycles en moyenne avant arrêt

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14 Naissance de Lentretien motivationnel

15 Introduction « On se persuade mieux pour lordinaire, par les raisons quon a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans lesprit des autres » Pascal (Pensées)

16 Quels sont les arguments et pré requis actuels encourageant la pratique de lentretien motivationnel?

17 « Lentretien motivationnel sest développé à partir de la notion simple que la manière de parler a quelquun à propos dun changement de comportement a une influence sur sa volonté de parler librement de comment et pourquoi il (elle) pourrait changer » Stephen Rollnick, 2002

18 Pré requis (1) Une courte intervention peut provoquer des grands changements Le changement est un processus naturel qui a simplement besoin dêtre accompagné ou stimulé

19 Pré requis (2) La peur des conséquences négatives engendre peu ou pas de changement. Les perspectives positives sont le meilleur levier de motivation (perspective dune vie meilleure) Le propre des conduites addictives cest que, le plus souvent, le patient sait que ces conduites sont délétères mais que cette idée ne suffit pas à obtenir un changement

20 Lambivalence Cest un aspect « normal » de la nature humaine et une étape naturelle du processus de changement Cest un « lieu de passage » où les problèmes apparaissent quand les personnes sont bloquées dans leur ambivalence.

21 Le réflexe correcteur Vient du désir profond de redresser les situations qui le nécessitent Renforcer par notre position de thérapeute Ne surtout pas se positionner en temps quexpert

22 Théorie de la perception de Soi (Bem, 1967) Une personne en vient à croire ce quelle dit en sécoutant le dire, même si cela est différent de ce quelle pensait initialement.

23 Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981) Lintensité de la résistance est proportionnelle à lintensité de la menace et du risque de menace en cascade par perte ou mise à défaut du sentiment de liberté personnelle (autonomie et choix de perception des choses ou daction) Augmentation de lattractivité dun comportement problématique lorsque la liberté personnelle est mise au défi.

24 Théorie de la réactance psychologique (Brehm, 1981) Un thérapeute ou un proche qui tente de résoudre le dilemme en prônant une option risque dinduire un report du sujet vers lautre option.

25 Autre Pré requis… Une perception de sécurité dans le visage, la voix et les mouvements de lautre inhibent les circuits limbiques de défense Corbett, 2003

26 Lentretien motivationnel

27 A été bien codifié par Miller et Rollnick Souvent confondu en France avec les interventions brèves (qui sont plutôt informatives et confrontantes) utilisées préférentiellement chez les abuseurs Peut sutiliser dans toutes les situations nécessitant le changement ou labandon dun comportement habituel

28 Objectif de lentretien motivationnel Faire émerger la motivation intrinsèque de la personne en faveur dun changement 4 Techniques: OuVER Le discours changement Répondre à la résistance Augmenter la confiance

29 Finalité de lEM Amener la personne à passer du stade : de non-considération (précontemplation) au stade de considération du changement (contemplation) de considération au stade de préparation au changement (détermination).

30 2 Phases Développer lambivalence Résoudre lambivalence en un processus de changement

31 4 principes fondamentaux 1. Faire preuve dempathie 2. Développer les contradictions 3. Rouler avec les résistances 4. Soutenir le sentiment defficacité personnelle

32 Techniques et méthodes de lentretien motivationnel

33 4 techniques de lEM: OuVER Les questions OUvertes Valorisation Écoute réflective = reformulation (reflet) Résumé A noter que ces techniques se rapprochent de celles développées par Cungy pour Développer lalliance thérapeutique (Techniques des 4 R): -Recontextualiser, Reformuler, Résumer, Renforcer

34 Les questions ouvertes Questions qui appellent une réponse longue, qui suscitent une élaboration Servent à lancer un thème délaboration (creuser une idée, un argument) qui sera ensuite accompagné dune écoute réflective et des autres techniques de lEM Permettent: Instaurer un climat de confiance Aller vers lautonomie du patient dans lentretien…favorise lécoute+++

35 Lécoute réflective Compétence la plus importante et la plus exigeante de lEM Consiste souvent à aller plus loin que la personne en traduisant avec dautres mots, expressions, en proposant un sens, en décodant le message Ecoute active (Affirmation de soi): Dit à la personne ce que nous comprenons Objectif est approfondir ce que la personne nous dit Possibilité dinterprétations

36 3 types de reflets P: « Si je veux je peux arrêter de boire » Reflet simple: en miroir T: « Si vous voulez, vous pouvez arrêter de boire » Reflet complexe: T: « La volonté est quelque chose dimportant pour vous » Ou T: « Cest important pour vous davoir la volonté » Reflet double: Met en évidence lambivalence du patient employer : « et » « dun côté… de lautre » « en même temps »

37 La valorisation Valorisation et soutien du patient durant tout lentretien sous forme de compliments, de déclaration de remerciement ou de compréhension. Souvent les patients ont perdu toute confiance en leur sentiment defficacité personnelle T: « Cest bien davoir pris rendez-vous, je vous félicite »

38 Le résumé Objectifs: Renforcer le discours de la personne Montre quon est à lécoute Le patient sentend dire ce quil dit

39 En résumé Poser des questions ouvertes Laisser la place à la personne Faire de lécoute réflective Renvoyer ce quelle nous dit afin de favoriser lélaboration La valoriser, lencourager dans sa démarche Constituer un résumé de ce que le patient apporte afin: Den dire plus De réentendre les choses But : Développer lambivalence

40 Susciter le discours-changement: La 5° technique Résoudre lambivalence

41 Le discours changement Permet de résoudre lambivalence Repérer dans le discours de la personne les germes du changement !!! On ne pousse pas vers le changement !!! Repérer: Les éléments positifs du changement Les éléments négatifs de la poursuite de la consommation

42 Reconnaître le discours-changement Le désir de changement (« jai envie, jaimerais,…. ») Le besoin de changer (« il faut, je dois, faire qq chose… ») La capacité de changer (« je peux y arriver… ») La Raison (« Si je fais rien, je risque de perdre mon travail… »)

43 Comment favoriser le discours changement? Questions ouvertes Ecoutes réflectives « Vous en avez marre de cette situation » Valorise la personne dans ses envies de changer « Je vous félicite dêtre venu pour faire quelque chose !» Résume les différentes choses qui sont ressorties en faveur du changement

44 Comment faire avec une personne qui ne parle pas de changement? Utiliser des questions évocatrices Utiliser limage de la balance décisionnelle Utiliser l échelle dimportance Exploration des extrêmes Explorer le passé Explorer le futur Explorer les buts et les valeurs de la personne

45 Utiliser des questions évocatrices T: « Jentends que votre consommation dalcool vous pose beaucoup de problèmes »

46 Utiliser la balance décisionnelle Bonnes choses de la consommation vs mauvaises Essaye de voir ce qui pèse le plus en terme de valeur pour la personne Avantages du changement Inconvénients du statu quo Avantages du statu quo Inconvénients du changement

47 Par exemple… écrire une lettre à « lami-alcool » pour lui préciser les raisons pour lesquelles vous laimez encore et aussi lui donner les raisons pour lesquelles vous voulez le quitter

48 Utiliser la règle de limportance « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point est ce important de faire quelque chose par rapport à votre consommation? » puis poser 2 questions: -« pourquoi vous situez-vous à tant et non à zéro ? » -« que faudrait-il quil vous arrive pour passer de tant à tant (valeur supérieure) ? »

49 Par exemple… Proposer une échelle visuelle analogique concernant la décision de changer les habitudes: À 0 vous nenvisagez pas de changement, à 10 vous avez décider de changer « Quelles raisons êtes-vous déjà à 4? » « Quelles sont les raisons qui vous maintiennent à 4? » « Que faudrait-il pour que vous vous situiez plus haut sur léchelle ? » Pas de changement Changement

50 Questionner les extrêmes Demander de décrire leurs inquiétudes (ou celles des autres) jusquà leurs limites, dimaginer les conséquences extrêmes qui pourraient sen suivre « Le pire du pire » Imaginer les conséquences les plus favorables liées à un changement « Le mieux du mieux »

51 Explorer le passé Rappeler au patient lépoque davant lapparition des problèmes et de la comparer avec la situation présente permet dinstaurer une divergence

52 Se projeter dans lavenir Imaginer ce que serait un futur meilleur « Comment voudriez-vous que les choses aient tournées pour vous dans les 10 ans qui viennent ? » Anticiper le futur si le changement ne se fait pas « Supposons que vous ne fassiez aucun changement et que vous continuiez comme maintenant, comment voyez vous votre vie dans 10 ans ? »

53 Explorer les buts et les valeurs de la personne Demander au patient ce à quoi il attache le plus de valeur dans sa vie Explorer ses valeurs afin de trouver des points de repère auxquels comparer le statu quo

54 Le discours changement Vidéo dillustration Répondre au discours changement: Faire ressortir le discours changement: 1157 – 1804

55 Répondre à la résistance

56 Résistance = Déni Cest le fait quune personne refuse la perspective dun changement Compris comme une interaction entre intervenant et la personne Désaccord entre les deux parties Au centre du phénomène du changement Plutôt que de la contrer, on va « rouler avec »

57 Reconnaître la résistance On lentend: Accélération de la parole Commence à argumenter « Oui mais…, non mais… » Cest un phénomène normal du changement Le thérapeute doit en tenir compte Le thérapeute ne doit pas lutter contre

58 Comment rouler avec la résistance? Reflet simple: P: « Pour moi, il est hors de question darrêter de boire » T: « Pour vous, il nest pas question darrêter de boire » Reflet amplifié T: « Pour vous il est hors de question darrêter de boire » Reflet double P: « Cest vrai que de temps en temps je consomme trop, mais je ne suis pas alcoolique » T: « D un côté vous reconnaissais le fait que parfois cest trop, dun autre côté, vous ne considérez pas avoir un problème de dépendance »

59 Comment rouler avec la résistance? Changer de sujet P: « Il est hors de question darrêter de boire » T: « Bien entendu il est pas question darrêter de boire aujourdhui, on va simplement soccuper simplement de faire le bilan de votre situation et abordera ce sujet éventuellement un autre jour » Recadrer: P: de toute façon moi, je tiens très bien lalcool T: vous êtes en effet très tolérant à lalcool et cela peut signifier que vous avez perdu vos mécanismes personnels qui vous font arrêter de boire lorsque la quantité est importante Augmenter le sentiment dautonomie personnelle: P: « Il est hors de question darrêter de boire » T: « Bien entendu, cest votre décision » Réflexion amplifiée: Prendre lavis contraire T: « Si je comprends bien, pour vous, la meilleur solution cest de continuer à boire »

60 Rouler avec la résistance Vidéo dillustration Répondre à la résistance: écoute active: 510 – 645 Répondre à la résistance: 922 – 1115

61 Favoriser le discours confiance

62 Augmenter la confiance Confiance: Elément clef Nécessité que importance et confiance soi haut Passe encore par le biais de lambivalence Objectif: Augmenter le sentiment defficacité personnelle

63 3 pièges Le piège de lexpert: T: « vous voulez arrêter le cannabis, je vais vous dire comment on va faire » Prendre partie: T: « vous avez pris des décisions, tout ira bien » P: « Non, non, je ne men sent pas capable » Donne la possibilité à la personne de prendre lautre bras de lambivalence Le pessimisme: Rester optimiste+++

64 Techniques permettant de favoriser le discours confiance Reconnaître le discours confiance P: « ça va être difficile darrêter de boire, mais je crois que je vais y arriver » Puis y répondre: Ecoute réflective Valorisation Résumé

65 Techniques permettant de favoriser le discours confiance Possibilité daller chercher le discours confiance: Poser des questions évocatrices T: « Vous me dites que vous aimeriez faire ce changement mais comment vous allez vous y prendre quest ce qui pourrait vous aider à changer? » Utilisation de léchelle de confiance T: « Sur une échelle de 0 à 10, ou vous situez vous par rapport à ce changement que vous envisageriez? Vous me dites que vous êtes à 7, pourquoi 7 et pas 0? Quest ce quil vous manquerait pour passer à 9? Evocation des succès passés T: « Est ce que vous pouvez me dire par le passé quels sont les changements auxquels vous avez pensé et que vous avez réalisé » A associer à la valorisation et à lécoute réflective

66 Techniques permettant de favoriser le discours confiance Donner son avis en demandant laccord de la personne Evoquer les qualités personnelles T: « Dites moi quels sont vos qualités, vos points forts, vos traits de caractères qui permettrait de faire ce changement? » P: « Je suis tenace » T: « ok cette ténacité, comment vous pourriez lutiliser pour le changement que vous voulez réaliser? » Imaginer les choses: P: « Si vous aviez une baguette magique et que vous pouviez tout changer, comment est que ce serait? »

67 En résumé… Ne pas se mettre dans lesprit de persuasion!

68 conclusion Ce nest pas miraculeux!! Rien de nouveau mais une mise en pratique dévidences! Cest avant tout un état desprit


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