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PLACE DE LA CHIRUGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE Jean-Louis WÉMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France GMET Marrakech 19.

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1 PLACE DE LA CHIRUGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE Jean-Louis WÉMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette CHRU de Lille – France GMET Marrakech 19 janvier 2013

2 PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE = LA PREMIÈRE

3 PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE = LA PREMIÈRE …….historiquement

4 CHIRURGIE DES GOITRES

5

6 Fin du XIXème siècle – Mortalité = 20% – Crises aiguës thyréotoxiques postopératoires CHIRURGIE DE LA MALADIE DE BASEDOW

7

8 Le premier traitement médical 1811 : découverte de l'iode par Bernard COURTOIS 1820 : traitement des goitres COINDET – succès – 6/150 cas d'hyperthyroïdie

9 Effets de liode sur la prolifération des thyréocytes d'après C Bournaud Dose de TSH (mU/100 g) Carence iodée modérée sévère Poids de la thyroïde (mg/100g) TSH X I I-I- effet antigoitrigène effet de régulation fonctionnelle Bray et al, J Clin Invest 1968 AMP c ?

10 Liode = la meilleure et la pire des choses

11 1820 : traitement des goitres COINDET – 6/150 cas d'hyperthyroïdie Controverse séculaire – "Jod Basedow" KOCHER 1910 – doutes (The thyroid and its diseases JH MEANS 1947, The thyroid gland PITT-RIVERS et TROTTER 1964) Hyperthyroïdie liée à la prise d'iode en cas de pathologie – récidive de maladie de Basedow dans 60% des cas 200µg d'iode (ALEXANDER et al. Lancet 1965) – nodules captants ou goitres MN : hyperthyroïdie après UIV, prise de 500 µg ou 180 mg d'iode (ERMANS, HOLLANDER, INGBAR 1970,1972) Hyperthyroïdie induite par l'iode sur glande saine (SAVOIE JCEM 1975)

12 from J Orgiazzi et al Cretinism Thyroid atrophy Hypothyroidism Goiter Nodules Hyperthyroidism Autoimmune Thyroiditis IODINE 100 g/d 400 g/d Liode = la meilleure et la pire des choses

13 Conclusion LIODE = – Un bon traitement préventif des goitres des nodules thyroïdiens des formes moins différenciés de cancers lors de la grossesse – Du remaniement goitreux et nodulaire de la thyroïde maternelle – Des goitres et de lhypothyroïdie néonataux – Une médication utile à la préparation à la chirurgie des maladies de Basedow – Une médication à ne plus utiliser dans les hyperthyroïdies

14 LHORMONE THYROÏDIENNE 1891 George R MURRAY : correction dun myxœdème par administration orale dextraits de thyroïde de mouton Une des plus belles acquisitions thérapeutiques de toute lendocrinologie et même de la médecine – 1 sujet sur 3200 naît avec une hypothyroïdie congénitale – 1-2 % de la population adulte souffre dhypothyroïdie acquise Progrès – extraits thyroïdiens – protéines iodées – LT3, LT4, LT4 + LT3 – avenir : LT4 + LT3 à libération prolongée

15 LHORMONE THYROÏDIENNE Le traitement par lhormone thyroïdiennes dans la correction des hypothyroïdies spontanées ou acquises (notamment postchirurgicales) a été donné comme la thérapeutique idéale Médication physiologique peu onéreuse action douce constance daction adaptation fine Règles posologie définie a priori (1,6-1,7 µg/kg/J) et non sur les dosages prise toujours dans les mêmes conditions se méfier des interférences surveillance parcimonieuse

16 LHORMONE THYROÏDIENNE 1 - Effet hormonal - en périphérie - sur lhypophyse thyréotrope 2 - Effet antitumoral - goitre simple - nodules thyroïdiens - cancers thyroïdiens en place - métastases - adénome ou hyperplasies thyréotropes hypophysaires réactionnels 3 - Effet immunosuppresseur - diminution des titres danticorps antithyroïdiens - guérison des thyroïdites auto-immunes ? prévention des récidives de Basedow ? 4 - Effet en tant que neuromédiateur

17 in Liggett, Nature Medicine, June 2004

18 LES ANTITHYROÏDIENS Antithyroïdiens naturels : GOITRINE Antithyroïdiens de synthèse – Apparition de goitres chez les animaux de laboratoire soumis aux sulfaguanidines et carbamides – 1943 ASTWOOD : correction des hyperthyroïdies avec la thio- urée et le thio-uracile – Actuellement imidazolines – méthimazole (THYROZOLE), – carbimazole (NEOMERCAZOLE) thio-uraciles – benzylthio-uracile (BASDENE), – prophylthio-uracile

19 LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE Action – Pas dinhibition du captage de liode – Inhibition des réactions doxydation, dorganification et de couplage Puissance définie par lintensité de la décroissance du taux de fixation sous perchlorate – Éventuellement action sur la désiodation Tolérance – Prurit, épigastralgies, arthralgies, fièvre – Réaction urticarienne au 15 ème jour – Leucopénies progressives et agranulocytoses aiguës – Hépatopathies – Vascularites à ANCA (surtout dérivés du thio-uraciles)

20 LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE Indications – Ce nest pas le ttt des nodules toxiques et des goitres mutinodulaires compliquées dhyperthyroïdie (sauf à titre de préparation à la chirurgie ou liode 131) – Ils ne sont quexceptionnellement indiqués dans les hyperthyroïdies liées aux thyroïdites ou dorigine iatrogène – Cest le traitement des maladies de Basedow Pratiquement constamment efficace 60% de guérison

21 AUTRES ANTITHYROÏDIENS SANG CELLULE VÉSICULAIRE COLLOÏDE SANG I - I + MIT DIT T 3 T 4 KClO 4 ATS Li IODE

22 LIODE RADIOACTIF 1941 Traitement de lhyperthyroïdie 1942 Traitement des métastases des cancers thyroïdiens différenciés CHAPMAN EM, EVANS RD JAMA 1946 Traitement des goitres auteurs allemands de laprès-guerre Horst, Keiderling, Frey, Klein, Dtsch Med Wochenschr, Nuclear Medizin

23 in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993 TRAITEMENT RADIO-ISOTOPIQUE DES GOITRES

24 Amélioration des flux ventilatoires Réduction des signes compressifs

25 ÉVALUATION DES TRAITEMENTS RADIO-ISOTOPIQUES AVANTAGES – Faible coût – Guérison des hyperthyroïdies liées aux maladies de Basedow nodules toxiques goitres MN – Guérison des métastases fonctionnelles de petit volume – Réduction du volume des goitres et des signes compressifs LIMITES – grossesse – enfant – surcharges iodées – risque oculaire – risque gonadique – atteintes de glandes salivaires – risque carcinogène

26 CHIRURGIE ET AUTRES TRAITEMENTS = CONCURRENTS OU PARTENAIRES ? La chirurgie guérit – les cancers – les goitres – les maladies de Basedow La chirurgie nest pas nécessairement indispensable – les cancers – les goitres – les maladies de Basedow – les nodules La chirurgie nest pas dénuée deffets indésirables La chirurgie nest pas la solution finale à toutes les maladies thyroïdiennes difficiles – dysfonctions rebelles spontanées ou iatrogènes – thyroïdites

27 CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LA MALADIE DE BASEDOW Peter Lauberg; 2009

28 CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LES GOITRES JL Wémeau 2010

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