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Pathologies de la Thyroïde FMC du 10/09/13 Dr Mahieu Descloquement Kathy CH Hazebrouck.

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1 Pathologies de la Thyroïde FMC du 10/09/13 Dr Mahieu Descloquement Kathy CH Hazebrouck

2 LA THYROIDE ET SES MAUX

3 Si on en parlait : sur internet ?

4 Sur internet ?

5 A la télévision : journal de la santé

6 Dans les livres grand public

7 Dans les associations

8 EN FMC Pour les médecins

9 HYPER- et HYPOTHYROÏDIES HYPERTHYROIDIE T4 et FT4 augmentées TSH diminuée HYPOTHYROIDIE T4 et FT4 basse TSH augmentée neg T4T3

10 ~4.0 ~ ~2.5 ~ ~2.5~4.0 95% limits 10 Thyroïdites occultes? Qu'est ce qu'une TSH "normale" ? d'après SPENCER C (2003)

11 Qu'est ce qu'une TSH "normale" ? RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)

12 HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE CONDUITE PRATIQUE Pas d'utilité d'un dépistage Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses) Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA) Répéter le dosage Sassurer dun minimum denquête étiologique clinique dosage des anticorps anti TPO Faut-il traiter ?

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14 TSH mIU/L Intervalle de référence ~ 0.3 ~ 4.0 T4 libre (+/-T3 l) élevée TSH < 0.05 Hyperthyroïdie franche T4 libre abaissée + TSH > 10 à12 Hypothyroïdie Répéter le dosage de TSH ACAT Répéter le dosage de TSH scintigraphie T4 libre normale

15 CAS CLINIQUE 1

16 Une femme de 38 ans Une femme de 38 ans a donné naissance il y a 2 ans à Pauline, son deuxième enfant. Elle a rapidement perdu les 12 kg pris pendant la grossesse et même 10 Kg de plus.

17 P 50Kg,T 164cm BMI 19. TA 12/7 Elle fume 2 cigarettes/j Elle est plus fatigable quau décours de la première grossesse, très irritable vis à vis de lentourage, ce dont elle se culpabilise. Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour. A lexamen, la thyroïde est légèrement augmentée de volume, indolore avec un souffle à lauscultation. Le regard est brillant, sans œdème des paupières. Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont chaudes, moites, finement trémulantes.

18 Quévoquez vous ? A. Thyroidite du post partum B. Thyroidite de De Quervain C. Surcharge iodée D. Maladie de Basedow E. Hashitoxicose

19 Quelle biologie demandez vous ? A. TSH, FT3, FT4 B. Tg C. Ac antiTPO,Ac antiTg D. Ac antiRTSH E. dosage de l iodémie, de l iodurie, du rapport iodurie/créatininurie F. Calcitonine G. NFS, bilan hépatique

20 Biologie Voici les résultats de l'évaluation hormonale : TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4) FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20) ou 2.90 NG/DL( ) FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8) ou nG/L( )

21 COMMENT LA CONFIRMER ? Typiquement - TSH diminuée < 0,3 mU/l < 0,005 mU/l - FT 4 augmentée - (FT 3 augmentée) Parfois - hyperthyroïdies à T 3. Formes de début. Sujet jeune. Carence en iode - hyperthyroïdie à T 4. Sujet âgé. Surcharge en iode. Thyroïdites - TSH basse isolément. Forme fruste - hyperthyroïdies centrales. TSH normales ou augmentée (d origine hypophysaire). FT 4 ou FT 3 augmentées.

22 biologie Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61) Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11) Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l) NFS normale, pas de cytolyse hépatique

23 Faut-il réaliser d'autres explorations ? A. étude scintigraphique de la fixation de l iode 123 B. Échographie cervicale avec Doppler C. Radiographie thorax D. Scanner orbitaire avec injection E. Octréoscan F. TEP

24 TYROÏDITES DU POSTPARTUM MALADIE DE BASEDOW Survenue Volume thyroïdien Anticorps Echo Fixation de l'I123 1 er - 4 ème mois modeste antiTPO hypoéchogène basse 4 ème -8 ème mois plus franc antiRTSH hypervasculaire accrue

25 Thyroïdite subaigüe De De Quervain

26 Faut-il traiter ? Comment traiter ?Comment surveiller ? A. Vu la sévérité, on réalise en urgence une thyroïdectomie totale B. On ne donne que des bétabloquants, le tableau va régresser spontanément C. On débute des antithyroidiens de synthése en association à du levothyrox en urgence dés la biologie réalisée. D. On débute des antithyroidiens de synthèse dés la fin des explorations en surveillant la NFS.

27 TRAITEMENT I – METHODES A – Traitement symptomatique : - repos - bêtabloqueurs propranolol B – Traitement à visée thyroïdienne : 1 – Médicaments : - Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL. benzylthiouracile : BASDENE. PTU: Proracyl* Surveillance hématologique – Chirurgie - thyroïdectomie totale. goitre multinodulaire. maladie de Basedow 3 – iode131

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30 CAS CLINIQUE 2

31 F 68 ans atteint dune ACFA est traité depuis 12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7. Il y a 3 mois, il a bénéficié dun contrôle biologique qui montrait une T4 libre à 24pmol/L (N pmol/l) et une TSH à1,8mU/l (0,3-4) Depuis 1 mois elle se plaint dune dyspnée, dune asthénie et dun amaigrissement de 4kg.

32 A. Le bilan thyroïdien était normal B. Il existait une hyperthyroïdie, un traitement par ATS était indiqué C. Il existait une hyperthyroïdie, un traitement par corticoïdes était indiqué D. Lhyperthyroidie était frustre, une surveillance biologique et clinique est suffisante Comment interpréter vous la biologie dil y a 3mois ?

33 Quel est le meilleur examen pour dépister une hyperthyroïdie dans cette situation ? A. Léchographie cervicale B. La TSH C. La FT4 D. La FT3 E. Ac antiTPO F. Ac anti RTSH G. La scintigraphie thyroïdienne I123

34 TSH / 6 mois TSH < 0,4 μUI/mlTSH N Nouveau contrôle à 6 mois TSH > 3,6 μUI/ml TSH 10 μUI/ml et FT4 N ou TSH > 10 μUI/ml et/ou FT4 basse Dosage FT4, ATPO Hypothyroïdie Traitement LT4 Répéter TSH FT4 après 6 semaines puis 3 mois Dosage FT4 0,005

35 Quels sont les examens à visée diagnostique indispensables à faire à ce malade? A. Scintigraphie thyroidienne à LI123 B. scintigraphie au Technetium* C. Echographie cervicale D. Dosage de liodurie + créatinurie/24H E. Ac anti RTSH F. TEP G. Test à la TRH

36 Si la TSH<0,05 µU/ml Et que limagerie est la suivante scintigraphie à LI123 BLANCHE

37 Quelle hypothèse diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type II rémission spontanée possible (maladie auto-limitée). Thyroïdite donc corticoïdes Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg Décroissance posologique sur env 3 mois selon amélioration clinique et biologique

38 Si la TSH<0,05 µU/ml Et que limagerie est la suivante scintigraphie à LI123 FIXATION HETEROGENE DU TRACEUR

39 Quelle hypothése diagnostique et quel traitement proposez vous ? Hyperthyroïdie de type I rémission spontanée rare toujours traiter Fortes doses dATS : carbimazole (Néomercazole ou thyrozol) 40 à 60 mg/j; propylthiouracile (PTU) 400 à 600 mg/j Surveillance NFS / 10 j Efficacité retardée car stocks dhormones préformées Réduction poso après 6 à 12 semaines, en fonction des taux de FT4 Durée selon étiologie: 12 à 18 mois si Basedow; nécessité dun traitement radical si GMN

40 Amiodarone : source de surcharge iodée Cordarone cp 200 mg = 75 mg diode libération quotidienne de 6 mg diodure Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150 μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j ) Molécule lipophile accumulation tissulaire (TA, myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde) ½ vie : 30 à 100j

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42 Biologie TSH T4 libre (T4 totale ) T3 libre Iodurie : sur urines des 24h ou sur échantillon / créatininurie

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44 CAT pratique Formes mixtes Ou enquête étiologique non contributive ex : GMN et scintigraphie blanche Associer ATS et corticothérapie

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47 CAS CLINIQUE 3

48 Une patiente de 58 ans consulte pour un goitre multinodulaire dont un nodule thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme, ovalaire. La TSH est normale. En échographie la formation nodulaire apparaît hypoéchogène, vasculaire au Doppler sans halo en périphérie. Il n'est pas repéré d'adénopathie.

49 NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT apparition brutale d'un nodule douloureux nodule compressif + adénopathies nodule douloureux + fièvre nodule + hyperthyroïdie nodule + hypothyroïdie HEMATOCELETHYROIDITE SUBAIGUE CANCERADENOME TOXIQUE THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE

50 Quelles explorations faut il proposer? A. Radiographie de thorax B. Cytoponction à laiguille fine sous contrôle échographique C. IRM cervicale D. Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc E. TDM cervico-thoracique F. TSH G. Calcitonine H. Calcémie,alb, 25OHvitD3 I. CS ORL

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52 C LINIQUE plutôt suspectplutôt bénin hommefemme enfant ou sujet âgé antécédent d'irradiation taille > 3-4 cm ovalairerond durmou irrégulierrégulier évolutifstable

53 plutôt suspectplutôt bénin plutôt suspect plutôt bénin hypoéchogènehyperéchogène contours irrégulierscaractère kystique halo incomplethalo complet hypervasculaireabsence de vascularisation microcalcifications adénopathiesmultiplicité des lésions E CHOGRAPHIE

54 Nodules échographiquement bénins

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57 Nodules échographiquement suspects

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59 Scintigraphie I123

60 - La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des nodules thyroïdiens, si TSH normale - Un nodule froid est suspect d'être bénin - Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules

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62 cytoponction La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec des chevauchements ; plusieurs des éléments cellulaires comportent des inclusions nucléaires suggestives d'épithélioma papillaire. On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de la calcémie ainsi que la TSH.

63 Quel diagnostic évoquez vous ? A. Probable Goitre multinodulaire bénin B. Suspicion de carcinome papillaire C. Suspicion de carcinome anaplasique D. Suspicion de syndrome de Cushing E. Suspicion de NEM2 F. Suspicion dhypothyroidie G. Suspicion de carcinome médullaire

64 Le diagnostic de carcinome papillaire au sein dun goitre multinodulaire avec signes de compression veineuse est fortement suspecté. Quelle attitude thérapeutique envisager ? A. Thyroïdectomie totale B. Thyroïdectomie totale et Curage ganglionnaire central + I131 dans les 6 semaines C. I131 seul D. I131 sous stimulation par thyrogen*

65 Faire opérer les goitres symptomatiques - gêne compressive - voix - déglutition - veines : dilatation des jugulaires, circulation collatérale, manœuvre de Pemberton - disgrâce esthétique - TSH basse GOITRES PLURINODULAIRES : indications opératoires

66 GOITRES PLURINODULAIRES : SYMPTOMATIQUES Si contrindication ou gêne d'ordre général à la chirurgie Discuter l'opportunité du traitement radioisotopique Éradication rapide de l'hyperthyroïdie Réduction du volume de 30 % Surveillance

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68 CHIRURGIE Pas de chirurgie diagnostique THYROIDECTOMIE TOTALE Morbidité modeste : paralysies récurrentielles : 1-3 % hypoparathyroïdies : 3-7 % Multifocalité des lésions Accès au traitement radio-isotopique Meilleur confort de surveillance CURAGE GANGLIONNAIRE

69 IODE semaines après la chirurgie (ou au delà) En situation de stimulation par TSH Soit en labsence de trt hormonal Soit sous TSH recombinante Thyrogen® 100 mCi (3,7GBq) En secteur protégé

70 MICROCANCER < 1 cm de diamètre Presque toujours papillaire Excellent pronostic Microcancer isolé : Si lobectomie seule : pas de totalisation Si thyroïdectomie totale :pas dIode 131 Hormonothérapie : substitutive et non freinatrice Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie révélatrice, malade immunodéprimé : idem que macrocancer papillaire

71 CAS CLINIQUE 4

72 Femme de 43 ans Une femme de 43 ans se désole de difficultés à stabiliser le poids. Elle manque d'entrain, elle signale des crampes, une sécheresse de la peau, une perte de cheveux.

73 Poids 92Kg, 1m68 Elle était soignée depuis un an pour une hypercholestérolémie. L'examen de la loge thyroïdienne est vide Examen hormonal : TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L) FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)

74 A - Loge thyroïdienne vide :. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow.... traitement radioisotopique ou radiothérapique. (ectopie thyroïdienne). (syndrome de résistance à la TSH) B - Il existe un goitre :. Hashimoto +++. thyroïdite de De Quervain. thyroïdite du postpartum. surcharge en iode. traitements par les cytokines, Lithium. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc). (pommade à la résorcine). (syndrome néphrotique). (cancer, lymphome) ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE

75 Faut-il réaliser d'autres explorations ? A. ECHOGRAPHIE CERVICALE B. Ac antiTg C. Ac antiTPO D. Ac anti RTSH E. La scintigraphie thyroïdienne à lI123 F. Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG G. Test à la TRH

76 Parfois : TSH augmentée : 3 à 10 mU/l FT 4 normale : hypothyroïdie fruste ou subclinique Rarement : TSH normale, diminuée ou modérément accrue FT 4 diminuée : hypothyroïdie centrale Remarque : l'abaissement isolé de la T 3 n'est pas un signe d'hypothyroïdie TSH augmentée > 10 mU/l FT 4 diminuée Typiquement :

77 Quel traitement ? A. Thyrozol® 20mg B. Perchlorate de potassium 3gel/j C. Surveillance clinique et biologique D. Lthyroxine® 1 goutte/j E. levothyrox® 125µg/j le matin à jeun F. MagnéB6 3x/j G. Thé vert 3x/j

78 Quel TRAITEMENT ? A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive Lévothyroxine - présentation : LEVOTHYROX comprimés à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 et 200 µg L-THYROXINE comprimés à 100 µg suspension : I goutte = 5 µg EUTHYRYRAL comprimés LT 4 : 100 µg + LT 3 : 20 µg CYNOMEL comprimés à 25 µg

79 Quelle surveillance ? A. Surveillance clinique uniquement B. Surveillance de la TSH seule tous les 2Mois C. Surveillance annuelle clinique, biologique et échographique D. Surveillance mensuelle de TSH,FT3,FT4

80 Quelle surveillance ? TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien puis 1x/an à léquilibre. Surveillance de léchographie cervicale annuelle si thyrodite/ Nodule à espacer tous les 3 à 5ans selon lévolution

81 - à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie), - surveillance. clinique. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien - ordinairement à vie - modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j). poids. grossesse. médicaments. estrogènes. pansements digestifs. IPP. sels de fer, de calcium, de magnésium. colestyramine. inducteurs enzymatiques. amiodarone. maladies digestives. gastrites atrophiques. maladie coeliaque

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83 Grossesse et thyroide

84 Merci De votre attention Bon appétit


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