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S.A. Gomez, 02/03/2012 Séminaire AA,AFPA. Réaction dhypersensibilité sévère potentiellement mortelle généralisée ou systémique (Johansson SGO et al.,

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1 S.A. Gomez, 02/03/2012 Séminaire AA,AFPA

2 Réaction dhypersensibilité sévère potentiellement mortelle généralisée ou systémique (Johansson SGO et al., JACI, 2004) Réaction allergique sévère dinstallation rapide et pouvant entrainer la mort (Sampson HA et al., JACI, 2005) Réaction allergique systémique, sévère, potentiellement fatale apparaissant de façon soudaine après un contact avec une substance allergénique (Sampson HA et al., JACI, 2006)

3 Le choc anaphylactique Langio-œdème laryngé Crise dasthme aigu grave

4 Diagnostic (symptômes Non spécifiques et de présentation variable) Thérapeutique (Non réalisation ou retard à linjection dadrénaline) Suivi : prise en charge à long terme (prescription dadrénaline, avis spécialisé)

5 En 2010, 136 Cas déclarés au réseau dallergo vigilance (52%cas pédiatriques prépondérance masculine, 48% cas dâge adulte prépondérance féminine) Anaphylaxie sévère est mortelle dans 2% des cas. (Lieberman P, Ann, All Asthma Imunol 2006) Le bronchospasme est responsable du décès dans 96%des cas. Le choc anaphylactique plus fréquent chez ladulte.

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7 Hypersensibilité Hypersensibilité allergique Mécanisme immunologique Hypersensibilité non allergique Mécanisme non immunologique Allergie IgE médiée Allergie non IgE médiée Pas datopieAtopie Nomenclature 2004 Johansson SGO. JACI 2004 Maladie coeliaque (Tcell) Alvéolite allergique (IgG) Médicaments Hyménoptères

8 Simons, Allergy 2008 Insects stings/bites Food Medications Other Basophils Mast cells Histamin OtherTryptase Carboxypeptidase A PAF Chymas Prostaglandins Leukotriene Hitching Flushing Hives Angioedem Cough Dyspnea Haorseness Stridor Wheeze Nausea Vomiting Diarrhea Abdominal pain Dizziness Hypotensio Shock Incontinenc Headache Skin GIRespirator CVS CNS Immune aggregates Complement syst activat° Coagulation syst activat° Autoimmune mechanisms Immunologic other Exercise Cold Medications Other Immunolog IgE/FceRI Non Immunologic

9 Complément C3a C5a IgM IgG 1. Dégranulation explosive Histamine Effets systémiques 2. Médiateurs néo-synthétisés Prolongation de la réaction Antigène YY Mastocyte (Basophile) IgE Physiopathologie IgE médiée Non IgE médiée

10 Signes cliniques du choc anaphylactique (1) (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) Installation rapide voire brutale du tableau clinique (qqes minutes à qqes heures) Selon susceptibilité du patient Selon lallergène : voie dintroduction, quantité, rapidité dadministration Signes subjectifs prodromiques Sensation de malaise, dangoisse, de mort imminente Prurit (palmo-plantaire +++) Douleurs abdominales et/ou pelviennes

11 Signes cliniques du choc anaphylactique (2) (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) Différents organes cibles atteints : Signes cutanéo-muqueux Signes cardio-vasculaires Signes respiratoires Signes digestifs Signes neurologiques

12 Signes cutanéo-muqueux Presque constants (>80%) Peuvent manquer sil existe demblée un état de choc avec collapsus Erythème, urticaire (localisée ou diffuse) Atteinte initiale des zones riches en mastocytes (partie sup. du corps) Angio-oedème (localisé ou diffus) gravité si atteinte laryngée

13 Signes cardio-vasculaires Tachycardie et Hypotension (moins fréquente chez lenfant /adulte) Tachycardie peut être remplacée par : +Troubles de lexcitabilité et/ou de la conduction +Bradycardie : augmentation du tonus vagal (reflexe cardiaque inhibiteur de Bezold-Jarish) Hypovolémie majeure (en 10 minutes, transfert de 50% du liquide intravasculaire vers le secteur extravasculaire,Lieberman JACI 2005) Dysfonction cardiaque secondaire à lhypoxémie, à lhypoperfusion coronaire… Arrêt cardiaque

14 Signes respiratoires, digestifs, neurologiques Signes respiratoires Présents dans 40% des cas Atteintes des voies aériennes: Supérieures (rhinorhée, obstruction nasale) Inférieures (toux, bronchospasme : symptôme important chez lenfant,voire arrêt respiratoire) Signes digestifs Sialorrhée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée… Signes neurologiques Agitation, désorientation, angoisse, vertiges, perte de connaissance… convulsions

15 Classification de sévérité de lanaphylaxie de lenfant Classification de sévérité de lanaphylaxie de lenfant (Position paper, Murano A et al., Allergy, 2007) GradePeau Tube digestif Léger (I) Prurit oculo-nasal, prurit généralisé, urticaire généralisée, angio-oedème lèvres et ou visage Prurit oral léger, nausées, vomissements, douleurs abdominales légères Modéré(II)Idem + Douleurs abdominales spasmodiques, diarrhée, vomissements répétitifs Sévère(III)Idem + débâcle diarrhéique

16 GradePoumon Cardio- vasculaire Système nerveux Léger (I) Congestion nasale et/ou éternuements, rhinorrhée, prurit et constriction pharyngée, légères sibilances Tachycardie (> 15 bat/min) Modification de lactivité et anxiété Modéré(II) Idem + Toux, voix rauque, dyspnée sibilances Chute du Dep >15% Idem Vertiges, agitation « sensation de mort imminente » Sévère(III) Idem +signes dasphyxie : Cyanose ou SaO2<92%, Et/ou arrêt respiratoire Idem + Hypotension et/ou collapsus, arythmie, bradycardie sévère et/ou arrêt cardiaque Confusion, perte de connaissance

17 Symptômes dAA3 stades de gravité croissante Grade I Conjonctivite, rhinite, Sd dallergie orale, urticaire généralisée simple Grade II Asthme (bronchospasme aigu) : toux, sifflements, Chute du DEP >15% Grade III Œdème laryngé Anaphylaxie : atteinte de plusieurs organes Choc anaphylactique Critères dHypotension selon lâge 1 mois à 1 an : <70mm de Hg 1 à 10ans : 70mm de Hg+2 x âge 11 à 17ans : <90 mm de Hg

18 INTRINSEQUES : coexistence dun asthme âge : fréquence accrue chez ladolescent affections préexistantes : cardiopathies, mastocytose, troubles du RC forte atopie atcd daccident anaphylactique EXTRINSEQUES : allergènes en cause : arachide cofacteurs daggravation : exercice, irritants (tabac polluants), AINS, bétabloquants

19 Récidive de symptômes 8h à 12h après laccident initial, maximum 32h (Lieberman,2005) Réaction plus sévère que laccident initial dans 20%des cas Rare : 2% à 5% des cas (Sampson 1992,Ellis 2007) Favorisée par le retard dinjection dadrénaline

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21 HISTAMINE : augmente 5 à10 minutes après le début des signes cliniques puis se normalise à 60 minutes TRYPTASE : pic moyen à 3heures, taux normal de 1 à 11ug/L A.Brunel et al (rev fr allergol 2011) : les taux sont significativement plus élevés (12,41ug/l)en cas danaphylaxie / urticaire isolé (5,55ug/l) Une valeur seuil de tryptase > 8,9ug/l : avis spécialisé en cas daccident aigu inaugural (étude rétrospective de 77 enfants admis pour suspicion dallergie aigue)

22 TRYPTASE : Peut-être négative dans anaphylaxie par Allergie Alimentaire Peut -être positive en dehors de lanaphylaxie (mastocytose, nécrose du myocarde, trauma, overdose dhéroïne, MSNR) PENSER à prélever au moment de laccident et après (taux de base) PAF (platelet activating factor) et PAF acetyl hydrolase corrélés avec risque de severité extreme voire fatale (Simons,Allergy 2011)

23 Les signes dalerte sont : Raucité de la voix puis son extinction Dyspnée inspiratoire bruyante Œdème de la luette Déglutition de salive difficile Plus fréquent chez lenfant, si atcd datopie

24 Bronchospasme aigu voire suraigu résistant au ttt durgence bronchodilatateur responsable dune insuffisance respiratoire aigue pfs fatale Contexte danaphylaxie Patients jeunes Presque toujours asthme connu Apres contact allergénique massif En dehors dune infection respiratoire Aggravé par un stress intense, un effort physique une intolérance aux AINS

25 TRAITEMENTS TRAITEMENTS Ladrénaline est le médicament du choc anaphylactique. Le pronostic est dans la rapidité d'injection.

26 Influence de la rapidité du traitement sur le pronostic vital des réactions anaphylactiques 13 enfants, ayant une allergie alimentaire connue, et ayant présenté une réaction anaphylactique suite à la consommation accidentelle des aliments responsables (Sampson 1992) Evolution Lieu de survenue Ecole Domicile Autre Inj.Adrénaline (min après lingestion) Fatale 46 % 66 % 16,5 % 95 (extrêmes : ) Non fatale 54 % 100 % 37 (extrêmes: ) Evolution fatale le plus souvent liée à l'absence de kit de secours

27 Pharmacologie : Dans lanaphylaxie : REACTION ANTAGONISTE DE LHISTAMINE et autres médiateurs. Action sur les récepteurs 1 : vasoconstriction, augmentation des résistances vasculaires périphériques, diminution de lœdème muqueux Action sur les récepteurs ß 1 : actions inotrope et chronotrope positives Action sur les récepteurs ß 2 : bronchodilation, diminution de la libération de médiateurs par les mastocytes et basophiles. Simons JACI 2004

28 Anaphylaxie : traitement d'urgence Appeler, mais ne pas attendre, le SAMU Adapter : à la sévérité de la réaction à la sévérité potentielle de la réaction / facteurs de risque connus Mieux vaut sur-traiter que sous-traiter Hospitalisation systématique pour surveillance (choc en 2 temps)

29 Eviction immédiate de l'allergène déclenchant ou suspect Anaphylaxie : traitement d'urgence Adrénaline injectable : 0,01 mg/kg Traitements associés : « Toujours » anti-H 1 et corticoïdes (2 mg équivalent Prednisone/kg) ß 2 -adrénergiques : inhalés (chambre ou nébulisation) si bronchospasme Mesures de réanimation : position déclive (tête basse / jambes relevées) vacuité des voies aériennes O 2 -thérapie si besoin et si possible (4 à 8 l/min) remplissage vasculaire MCE,choc électrique

30 Adrénaline Posologie : 0,01 mg/kg Ampoule de 1 mg = 1 ml (0,01ml/kg) Sans dépasser 0,5mg VOIE IM VOIE IM /SC : face antérolatérale de la cuisse auto-injecteurs de 0,15 mg (< 25 kg) de 0,30 mg (> 25 kg) de 0,50mg (>45kg)* * disponible USA et Canada pour linstant Ne pas hésiter à répéter la dose 5 à10 minutes après si échec de réponse ou réponse insuffisante IVL (10 min) : dilution dans 9 ml sérum physiologique 0,1 ml/kg avec maximum 3 ml sous surveillance stricte de la TA et de la FC (scope indispensable) (Kemp, Simons WAO Allergy 2008 Cochrane 2009)

31 Traitements adjuvants de 2 nde ligne dans lanaphylaxie (nont pas fait la preuve de leur utilité) : Antihistaminiques : Polaramine Ampoule de 5 mg IVD ou IM < 1 an : ½ ampoule De 1 à 5 ans : 1 ampoule < 6 ans : 1 ampoule, à répéter si nécessaire En première intention dans réactions mineures : rhinite, conjonctivite … Corticoïdes : SOLUMEDROL 2mg/kg IVD ampoules de 20mg /2ml ou 40mg /2ml (réduction des symptômes retardés NON démontrée) Cochrane 2009

32 Utilisation du stylo-injecteur

33 Caractéristiques des patients Plan de prise en charge Réaction sévère antérieure Asthme associé Autre facteur de risque (4) Adrénaline Autoinject. Anti-H1Beta2inhal. OuiNonOui/NonOui Non Oui Oui/NonOui NonOuiOui/NonOui NonOuiNonOui Non OuiÀ discuterOuiNon

34 Identifier les patients à haut risque danaphylaxie (asthme persistant, allergies multiples, allergène ubiquitaire et masqué ) La rapidité dadministration de ladrénaline conditionne le pronostic. Léducation de lenfant, de sa famille et des partenaires scolaires est indispensable.

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