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Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : A. Scherpereel (Université de Lille 2) Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia.

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1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : A. Scherpereel (Université de Lille 2) Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes) B. Housset (Université Paris 13) H. Mal (Université Paris 7) P. Demoly (Université de Montpellier 1) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 113, 114 et 115Allergies et hypersensibilités et Asthme de ladulte et de lenfant 200 Etat de choc 211 OEdème de Quincke et anaphylaxie Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Vous êtes interne de garde et on vous appelle au lit dune patiente de 60 ans qui présente un malaise. Linterrogatoire est difficile mais elle vous dit que ça la gratte partout et quelle a du mal à respirer. Elle na pas de douleur dans la poitrine. A lexamen la patiente est polypnéique à 25/mn, le pouls est difficilement perceptible, la TA systolique à 80 mm Hg et la fréquence cardiaque à 105/mn. La SpO 2 est à 89% en air ambiant. La peau est chaude, sans marbrures, mais montre les éléments suivants (cf photo). Lauscultation retrouve des râles sifflants. Lexamen de la cavité buccale retrouve un œdème de la luette et des lèvres.

3 Année Universitaire Vous linterrogez sur ses antécédents allergiques et elle vous dit quelle est allergique aux fruits de mer et à certaines noix. Vous apprenez par linfirmière de nuit que la patiente avait été hospitalisée pour une exacerbation de BPCO. Que la patiente est hypertendue et quelle est traitée par béta-bloquants. Linfirmière vous dit et quelle a branché une perfusette damoxicilline un 10 minutes avant que la patiente appelle. LECG est sans particularité 1.Quel diagnostic évoquez vous en 1 ère hypothèse ?

4 Année Universitaire Urticaire, angio-œdème (œdème de Quincke) et bronchospasme avec choc anaphylactique. –Urticaire en raison du caractère de léruption faite de papules et de plaques érythémateuses dont lune est plus claires en leur centre, notion de prurit. –Angio-œdème en raison de lœdème des lèvres et de la luette –Bronchospasme, en raison des données de lauscultation. –Collapsus, en raison de la tension artérielle effondrée (NB labsence de franche tachycardie peut être en rapport avec le fait que la patiente est sous béta-bloquants) Arguments pour lorigine anaphylactique : –association à des manifestations cutanéo-muqueuses (urticaire, angio-œdème) et respiratoires (bronchospasme) –administration dans les minutes qui précèdent lévènement dune substance connue pour produire des réactions anaphylactiques (amoxicilline)

5 Année Universitaire Urticaire : –éruption faite de papules ou de plaques érythémateuses souvent plus claires en leur centre, prurigineuses, saillantes, à contours variables –évolution labile par poussées caractérisées par une apparition brutale et une résolution complète rapide Angiœdème : –résulte dune vasodilatation et dun œdème dermique, correspond à une atteinte hypodermique –tuméfaction de taille variable mal limitée, ferme, non érythémateuse, peu prurigineuse, responsable dune sensation de tension cutanée –peut toucher comme lurticaire nimporte quelle partie de la peau ou muqueuse avec une prédilection pour le visage –LOedème de Quincke touche la région du cou et peut être létal par asphyxie si le larynx est concerné. –latteinte cutanée peut être retardée, voire absente dans les formes rapidement progressives danaphylaxie.

6 Année Universitaire

7 Réaction anaphylaxique et anaphylactoïde « anaphylaxie » –classiquement réservé à la réaction immunologique aiguë de mécanisme immunoglobulines E (IgE) - dépendant. Après sensibilisation à l'allergène lors d'une exposition antérieure, il y a synthèse d'IgE spécifiques par les lymphocytes B. Ces IgE spécifiques se fixent sur les récepteurs pour l'IgE présents sur le mastocyte et le basophile Lanaphylaxie est consécutive à la libération de médiateurs par dégranulation brutale des mastocytes et des basophiles, lors de la réintroduction de lallergène (même en quantité minime). « Anaphylactoïde » –A côté de ce mécanisme IgE-dépendant, il existe d'autres voies d'activation des mastocytes/basophiles qui déterminent une entité clinique similaire au choc anaphylactique, appelée précédemment "réaction anaphylactoïde". Ces réactions sont liées à la libération immédiate de médiateurs identiques à ceux du choc anaphylactique et étant responsables de conséquences cliniques très similaires. –Certains facteurs comme les venins dinsectes, les produits de contraste iodés et certains médicaments (curares, opioïdes, vancomycine) sont susceptibles d'induire un choc par plus dun mécanisme Il ny a plus lieu dutiliser le terme anaphylactoïde depuis 2006 mais uniquement le terme de réaction anaphylactique.

8 Année Universitaire Physiopathologie de lanaphylaxie MECANISMES ELEMENTS DECLENCHANTS CELLULES CLES MEDIATEURS ORGANES CIBLES SYMPTOMES Immunologique IgE/Fc RI Immunologique autre Non Immunologique piqûres dinsectes aliments médicaments (ATB type -lactames…) autres : latex… agrégats (Ig IV) activation système du complément ou de la coagulation auto-immunité effort froid médicaments (opioïdes) autres MASTOCYTESBASOPHILES Histamine / Tryptase / Carboxypeptidase A / Chymase / PAF / PG / LT … PEAUNEUROCARDIOVASCDIGESTIFAPP RESPIR prurit (palmo -plantaire++) flush urticaire angioedème toux, dyspnée stridor bronchospasme rhinite Oedème larynx, pharynx, lingual… nausées vomissements diarrhée sang douleur abdo Sd de Lessof collapsus (TA systol <100mmHg et tachycardie) malaise perte de conscience arrêt inaugural céphalées agitation confusion vertiges convulsions…

9 Année Universitaire Quels diagnostics différentiels évoquez vous ?

10 Année Universitaire Choc cardiogénique (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire …) Labsence de froideur cutanée ou de marbrures plaide contre le choc cardiogénique. Labsence de douleur thoracique et de signes ECG plaide contre un syndrome coronarien aigu. Les signes cutanés et respiratoires ici présents ne plaident pas non plus en faveur dun choc cardiogénique. Choc hypovolémique (hémorragie, déshydratation) Labsence de froideur cutanée ou de marbrures plaide contre ce diagnostic, de même que labsence de saignement ou dhistoire évocatrice dune hémorragie non extériorisée. Les signes cutanés et respiratoires ici présents ne plaident pas non plus en faveur de ce diagnostic Choc septique Le contexte clinique nest pas celui dun choc septique. Les signes cutanés et respiratoires ici présents ne plaident pas non plus en faveur de ce diagnostic Choc vagal. Contre ce diagnostic : labsence de bradycardie, de pâleur et de sueurs et le fait que les signes cutanés et respiratoires ici présents ne font pas partie du tableau dun choc vagal Hypoglycémie, à évoquer devant tout trouble aigu de la conscience. Entraîne un malaise et des troubles de conscience mais pas un état de choc. Les signes cutanés et respiratoires ici présents ne plaident pas non plus en faveur de ce diagnostic

11 Année Universitaire Agents étiologiques les plus fréquents de lanaphylaxie

12 Année Universitaire La biologie pourrait-elle vous aider pour authentifier rapidement la nature de cet état de choc ?

13 Année Universitaire Biologie standard : –aucun intérêt diagnostique en phase aiguë du choc Médiateurs libérés par le mastocyte ou le basophile –lorsquun choc survient en milieu médical (accident per-opératoire notamment), leur identification permet dapporter a posteriori un argument médico-légal en faveur du diagnostic de choc anaphylactique –les prélèvements sanguins sont à réaliser dès que possible après lapparition des premiers symptômes et sont à renouveler 2 heures plus tard –dosage de l histamine délicat car ½ vie brève (15 min), rapidement indétectable, sauf dans les formes sévères –dosage de la tryptase plus fiable, détectable dans le sang dès la ½ h qui suit le choc et jusquà 10 h après. Une tryptasémie normale n'élimine cependant pas le diagnostic –grand intérêt dans un choc de nature indéterminé car il signe de façon quasi certaine sa nature anaphylactique

14 Année Universitaire Quelle est votre prise en charge thérapeutique de 1 ère intention ?

15 Année Universitaire Arrêt immédiat de ladministration de la substance incriminée (perfusette damoxicilline) Administration dadrénaline : 0,5 mg, voie IM (puis par voie veineuse dès que disponible), à répéter si besoin au bout de quelques minutes (si non réponse tensionnelle) –La voie sous-cutanée nest à proposer que par défaut (la pharmacocinétique de l'adrénaline est trop aléatoire par cette voie) Administration doxygène (pour obtenir une SpO2 > 90%) On sassure dune voie veineuse de bon calibre Expansion volumique prudente (car ATCD dHTA) par des solutés de remplissage faiblement allergisant (cristalloïdes). Ex sérum salé isotonique (SSI) 500 ml sur 15 minutes avec surveillance attentive de la TA et de lauscultation pulmonaire 2-mimétique inhalé en aérosol Corticoïdes : –Ne sont pas le traitement durgence du choc anaphylactique car leur action et retardée. Prescription possible pour leur rôle anti-oedemateux et dans la prévention des rechutes précoce. Anti-histaminiques : –Ne sont pas non plus un traitement durgence du choc. Ils sont actifs sur lurticaire et le prurit.

16 Année Universitaire Malgré votre traitement létat de la patiente reste inchangé, quelle pourrait en être lexplication ?

17 Année Universitaire Le fait que la patiente soit sous b é ta bloquants

18 Année Universitaire Que proposez vous ?

19 Année Universitaire Adrénaline par voie veineuse sous forme diluée (1 mg dans 10 ml) en IV lente ou bolus de 0,1 mg répétés toutes les 5 minutes Si inefficace on administre du glucagon à raison de 1 mg i.v., à renouveler toutes les 5 min (peut être donné en ss-cut. ou i.m.) Le glucagon a un effet inotrope et chronotope non médié par les récepteurs β.

20 Année Universitaire Manifestation(s)Traitement indiqué 1. Symptômes mineurs (rhinite et/ou conjonctivite) -Anti-histaminique H1 oral -Si persistance après 15 minutes : corticoïde oral -Par sécurité, prévenir le médecin traitant ou le Symptôme localisé (Bronchospasme) -Bronchodilatateur inhalé type 2-mimétique daction rapide -Corticothérapie orale ou injectable (IM/IV) -Oxygénothérapie -Réévaluation clinique ; par sécurité, prévenir le médecin traitant ou le Anaphylaxie modérée (urticaire diffus, prurit) -Anti-histaminique & Corticoïdes IV (ou IM) -Appeler le Anaphylaxie sévère (malaise, œdème de Quincke) -Corticoïdes IV et anti-histaminique -Adrénaline IM 11 (bras ou cuisse) 0,01 mg/kg (enfant) ou 0,3 à 0,5 mg (adulte), à répéter si besoin (tension artérielle basse…) au bout de 30 minutes -Si angioedème avec atteinte laryngée : O 2, voire intubation si signes de gravité -Appeler le Choc anaphylactique -Mettre en position couchée, jambes surélevées, ou décubitus latéral si vomissements -Oxygénothérapie rétablissement de la liberté des voies aériennes si besoin - 2-mimétique inhalé (et corticoïdes IV) si bronchospasme -Adrénaline IM (même dose que ci-dessus), à répéter si besoin (TA basse…) au bout de quelques minutes, de préférence par voie IV si voie veineuse disponible -Poursuite de la réanimation ou prise en charge par le SAMU : remplissage vasculaire +++, adrénaline IV ( dopamine IV), traitement du bronchospasme, MCE si arrêt… -Corticoïdes IV et anti-H1 : traitement de la PHASE RETARDEE -Toujours surveiller au moins 12 heures car risque de rechute -prélever un tube sec de sang pour le dosage de la tryptase et de lhistamine sériques au cours de la réanimation ou même après un éventuel décès.

21 Année Universitaire Quelles modalités de surveillance proposez pour les 1 ères heures

22 Année Universitaire Surveillance clinique (conscience, pls, TA,diurèse, SpO2, cardioscope) Oedème du visage et des parties molles du cou notamment, oedème laryngé, bronchospasme, signes digestifs (diarrhée) Les signes cliniques de lanaphylaxie peuvent apparaître ou réapparaître dans les 12 à 24 h qui suivent laccident initial.

23 Année Universitaire Quelles sont vos propositions thérapeutiques à la sortie de la patiente ?

24 Année Universitaire Traitement médicamenteux : –poursuivre pendant quelques jours (5 à 6 jours) les corticoïdes oraux et un anti-histaminique. Prévoir le remplacement du -bloquant par une autre classe thérapeutique avec son cardiologue EDUCATION +++ : éviter les médicaments mis en cause = les bétalactamines dans un premier temps. Donner une carte à la patiente mentionnant lATCDt de choc anaphylactique à lamoxicilline Prévoir un bilan allergologique –en précisant à lallergologue lensemble des médicaments administrés au moment de laccident. La prescription dune trousse durgence dadrénaline auto- injectable –est recommandée pour les allergènes ubiquitaires (venins dhyménoptères ou aliments notamment). –son utilité est discutée pour les allergies médicamenteuses car les allergènes non-ubiquitaires sont par définition évitables. –dans le cas présent, compte tenu de ses ATCDts et de la gravité de laccident quelle a présenté il semble raisonnable de la lui prescrire. –linformation du patient et de son entourage sur son mode dutilisation est nécessaire +++


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