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N n Protocole de fibrinolyse TVP Staff EPP mars 2010 Pr G.Pernod Clinique Médecine Vasculaire CHU Grenoble.

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1 n n Protocole de fibrinolyse TVP Staff EPP mars 2010 Pr G.Pernod Clinique Médecine Vasculaire CHU Grenoble

2 n n Melle GR M, DN – 17 ans n n Hospitalisée à Gap pour TVP fémoro-iliaque gauche + EP tronculaire bilatérale TDM: thrombose cave et extension iliaque Dte Echo coeur OK n n Héparinothérapie NF n n Mutation CHU pour phlébite bleue?

3 n n Avis Pr Magne: Pas de signe dischémie aigüe Pas de thrombectomie (ancienneté thrombose > 5j) TTT Héparine NF U/j (550U/kg) Mutation Med Vasc – –Douleur aine Gche + déficit crural Gche – No déficit sensitif – –Innohep 10500U/j – Coumadine 4 mg/j n n Pas damélioration: Fibrinolyse + thrombo-aspiration

4 n n 25.07: Stop Innohep HNF U/j (400U/kg)

5 n n 27.07: mise en place dun cathé en veine poplitée par saphène externe U UK/60 min 120 U UK/h (??) HNF U/j n n H+5: désobstruction de VFS sur ½: cathé ds VFS U UK/h HNF U/j n n 28/07: H+20: désobstruction jusque VFC: cathé dans VIP U UK/h HNF U/j Mise en place dun filtre cave (voie humérale) pour extension TV cave

6 n n 29.07: Stop UK Thromboaspiration: obstacle sur VIP / Bascule du filtre - thrombus dans filtre Stop UK HNF U/j n n 30.07: Récidive de TVP poplitéo-fémoro-iliaque Gche HNF U/j n n 31/07: Thromboaspiration + stent iliaque gauche U UK per procédure U UK/j HNF U/j n n 02.08: stop Flyse; HNF Pic fébrile 40°C n n 03.08: TDM pour suspicion dhématome rétropéritonéal (0) Bascule du filtre (tête en réanl, 1 branche ligt vert ant, 1 branche duodénum Hémoc positive (digestif) n n 03.08: ablation filtre cave n n 04.08: stop HNF - HBPM

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9 Protocole Fibrinolyse TVP n n Quelle indication? n n Quel fibrinolytique n n Quelle dose? n n Quelle héparine?

10 Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? n n Peu de preuves!!! Notamment dans réduction du SPP, mais….

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13 n n TVP ilio-fémorale – TTT anticoagulant seul: 75% oedeme douloureux chronique 40% claudication veineuse

14 n n 8 études prospectives, n = 520 patients: Reperméation flyse 79% (vs 3 – 19%) Bleding 4.8%

15 Comerota, J Vasc Surg 2007

16 Comerota, J Vasc Surg 2000

17 Comerota, J Vasc Surg 2007

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19 Sillesen, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005

20 Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? n n TVP Ilio fémorale

21 Protocole Fibrinolyse TVP: quand?

22 CINETIQUE DES MARQUEURS DACTIVATION Pic de cytokines inflammatoires Expression du facteur tissulaire Activation du système fibrinolytique Activation de la coagulation Production massive dinhibiteur (PAI-1) et hypofibrinolyse MAI 2002

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25 TVP fémoro-iliaque Gche 19.10

26 Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication? n n Quelle indication? TVP Ilio fémorale n n Quand? À décroissance du syndrome inflamatoire (CRP – Fg tous les j)

27 Protocole Fibrinolyse TVP n n Quel fibrinolytique? Quelle héparine?

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31 J Thromb Haemost 2009, 7:

32 Moy 6j

33 n n HBPM avant Flyse: Arrêté au moins 8h avant (??) – si AVK, INR < 1.5 n n Start Flyse: – –HNF bolus 5000U – –Puis PSe 15U/kg/h (TCA 1.2 – 1.7T) – –Actilyse 20 mg/500ml NaCl: 0.01 mg/kg/h Dose max 20 mg/j Durée max 96h Dosage Hb, Fgène, Plq ts j; TCA 2 fois/j Veinographie ts les j n n Reprise HBPM curatif 1h après ablation cathé

34 Protocole Fibrinolyse TVP n n Probablement être plus agressif que le simple TTT Ac sur les TVP fémoroiliaque du sujet jeune n n Prendre son temps: éviter la phase précoce hyperinflammatoire (CRP, Fg ts les j), mais < 14j n n Privilégier le rtPA n n Manier dès que possible les HBPM


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