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TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS.

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1 TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN

2 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL » 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire Bouveret par réentrée intra-nodale Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain) Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique) 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire Bouveret par réentrée intra-nodale Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain) Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique)

3 SUBSTRAT TRIGGER MODULATEUR TEMPS 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL »

4 PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If AUTOMATICITE 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs EXCITABILITE

5 PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If INa ICal IKs IKr AAR de classe I FLECAINIDE AAR de classe I FLECAINIDE IKr AAR de classe II β-BLOQUANT AAR de classe II β-BLOQUANT AAR de classe III SOTALOL -AMIODARONE AAR de classe III SOTALOL -AMIODARONE ICal IKr If 2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES AAR de classe IV DILTIAZEM - VERAPAMIL AAR de classe IV DILTIAZEM - VERAPAMIL IKr EXCITABILITEAUTOMATICITE AAR non classé IVABRADINE AAR non classé IVABRADINE

6 Haissaguerre NEJM 1998 A B Longueur 1-3 cms AB Veine pulmonaireOG Manchon musculaire Paroi nue Cellules de Cajal TRIGGER = FOYER 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire

7 SUBSTRAT = REENTREE PRINCIPE DE MASSE TISSULAIRE CRITIQUE Zou Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005 PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANATOMIQUE TémoinFibrose THEORIE DES VAGUELETTES : LHETEROGENEITE Allesie Cardiac Arrhythmias, edited by DP Zipes Cx 43 PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANISOTROPIQUE Koura Circulation 2002 Tissu OG initialeTissu OG vieillie 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire

8 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire Sujet jeune ou actif Symptômes gênant Cœur sain OG non dilatée FA paroxystique « POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL » HOMOGENEISATION PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs FLECAINIDE SOTALOL AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J 2 AIGU : NON CHR : 160 à 480 mg/J (Holter) 2 AMIODARONE AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV) CHR : 200 mg/J (Holter + TSH) 2(

9 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Fibrillation auriculaire Sujet vieux et peu actif Symptômes minimes Cœur pathologique OG dilatée FA persistante (long cours) « POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE STRATEGIE DE « RATE CONTROL » RALENTISSEMENT PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If BISOPROLOL - ATENOLOL DILTIAZEM - VERAPAMIL AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J 2 AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J 2 DIGOXINE AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD) CHR : 0,125 à 0,5 mg/J ([Digo]p) 2(

10 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentrée intra-nodale 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentrée intra-nodale PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J 2 ADENOSINE AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON 2( IK ADO ATENOLOL AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J 2 CI = ASTHME +++ (

11 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Bouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA du tissu conducteur IKr ICal Ito If VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J 2 ADENOSINE CI = ASTHME +++ (

12 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE FA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White ») 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE FA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White ») FLECAINIDE AIGU : 2 mg/kg sur 5 minutes (IV) CHR : 150 à 300 mg/J 2 PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs

13 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire infundibulaire 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire infundibulaire ADENOSINE AIGU : 10 à 20 mg (IVD) CHR : NON 2( ATENOLOL AIGU : NON CHR : 25 à 100mg/J 2 VERAPAMIL AIGU : 5 mg sur 10 min (IV) CHR : 40 à 240 mg/J 2

14 INa Ito IKr IKs ICal ENDOCARDE EPICARDE IK ATP 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes) 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes) SINON… TOUJOURS DONNER β-BLOQUANT Médicament daction la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital PARFOIS AJOUTER AMIODARONE Effet dallongement de la phase 3 qui limite les réentrées de phase 2 Ces TV polymorphes sont présentes dans 1 à 3% des ST+ Elles mettent en jeux le pronostic vital A COURT TERME… Passé ce cap aigu « canalaire », retour à la courbe de survie des autres ST+… … qui est elle même diminuée car un autre danger menace A LONG TERME

15 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire sur séquelle dinfarctus (mono ou bimorphes) 3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE Tachycardie ventriculaire sur séquelle dinfarctus (mono ou bimorphes) PA de cardiomyocytes INa ICal Ito IKr IKs β-BLOQUANT Médicament daction la + complète Seul AAR améliorant pronostic vital AMIODARONE Effet dallongement de la phase 3 qui homogénéise les PA et PRA/PRR. DAI +/- ABLATION TV

16 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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