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PLAN Clinique et épidémiologie Les troubles de conduction - auriculaires - auriculo-ventriculaires - ventriculaires Les troubles du rythme : - auriculaires.

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1 PLAN Clinique et épidémiologie Les troubles de conduction - auriculaires - auriculo-ventriculaires - ventriculaires Les troubles du rythme : - auriculaires - jonctionnels - ventriculaires

2 Clinique Cortège cardiologique »Lipothymies, perte de connaissance »Palpitations, tachycardie »Angor, insuffisance cardiaque »AVC, embols … Existe t-il une cardiopathie?

3 Bradycardies DYSFONCTION SINUSALE HYPERSENSIBILITE SINO CAROTIDIENNE BLOCS SINO-AURICULAIRES LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES

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5 Hyper sensibilité sino-carotidienne

6 TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes. 1)BSA du premier degré : pas de traduction ECG de surface 2)BSA du deuxième degré : - périodes de Luciani-Wenckebach : survenues de pauses auriculaires, diagnostic différentiel : arythmie sinusale, ESA bloquées, micro-FA. - type Mobitz : pauses auriculaires intermittentes dont la durée est un multiple de lespace PP du rythme sinusal de base NB : 2/1 bradycardie régulière si permanent 3) BSA du troisième degré : absence donde P avec rythme déchappement jonctionnel, diagnostic différentiel : paralysie auriculaire (insensible alors à la stimulation auriculaire)

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8 LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (2) Etiologies : - Chroniques :. idiopathique du sujet jeune ou du sujet âgé. insuffisance coronaire. maladie aortique et valvulopathie mitrale évoluée. HTA. maladie rythmique auriculaire. amylose, myxoedème. Post-infectieux, post-opératoire - Aigues, transitoires :. IDM (surtout postérieur), angor de Printzmétal. intox digitaliques. hyperkaliémie. après CEE, post-opératoire (++ fermeture de CIA). réflexe vagal quelle que soit lorigine (grande douleur, syndrome neuro aigu (+++ hémorragie méningée)). infectieux (++ lyme)

9 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (1) 1)Le BAV du premier degré : ralentissement conduction nœud A-V PR > 0.20s, nombre de P = nombre de QRS NB : parfois PR ++ long onde P dans le QRS précédent (faire MSC) en règle asymptomatique (sauf P dans QRS pouls jugulaire) 2)Le BAV du deuxième degré : interruption intermittente de la conduction A-V A) type Luciani-Wenckebach : allongement progressif de PR jusquà une onde P bloquée (avec le plus souvent diminution progressive des intervalles RR = incrément ) le plus souvent nodal QRS normaux, atteinte transitoire NB : possibles variations anarchiques de PR = L-W atypique B) type Mobitz : blocage intermittent de P sans modification des PR (normaux ou augmentés) rarement morphologie normale des QRS infra-nodal en règle générales altérations irréversibles

10 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (2) 3) Le BAV 3 ou complet : interruption complète de la conduction A-V indépendance totale des ondes P(sil y en a) et des QRS ondes P et QRS réguliers, chacun a leur propre rythme aspect des QRS : fins au dessus bifurcation du faisceau de His larges bloc plus bas situé ou 2 niveaux fréquence de léchappement ++ évocateur origine de léchappement Attention ! QRS très larges troubles repolarisation +++, surtout QT > 0.6 et Torsades de pointe +++ Précision du niveau du bloc (si asymptomatique et si étiologie aigue réversible écartée) : nodal non syncopal pas de PMK infra-nodal possiblement syncopal PMK L-W avec QRS fins +++ nodal Mobitz ou complet : exploration endocavitaire

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12 A H A H V

13 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (3) Etiologies : 1)Les blocs aigus : - syndromes ischémiques :. IDM inférieur ou basal (CD+++), Printzmétal, iode CD : nodal, toujours régressif, Atropine +++. IDM antérieurs et/ou septaux étendus : si survie, le plus souvent retour sinusal - post-opératoires cardiaque (CIA,CAV, mitrale) : infra-nodaux, régressent le plus souvent < 3s - infectieux / inflammatoires : le plus fréquemment nodaux RAA, diphtérie, rickettsioses et viroses endocardite infectieuse (++ abcès septal) - médicamenteux :. nodaux : BB, amiodarone, digitaliques, vérapamil …. infra-nodaux : ++ classe I 2)Les blocs chroniques : - congénitaux : le plus souvent nodaux et bien tolérés - secondaires : cardiopathie, post-opératoire - idiopathique et progressif : maladie de Lenègre NB : cas des « vagotoniques »

14 TACHYCARDIES TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES - AURICULAIRES - JONCTIONNELLES TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE

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16 TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (1) 1)Les ESA :. morphologie +/- différente des ondes P sinusales. décalage du rythme sinusal. non conduites au ventricule si trop précoces. fréquentes +++ sur cœur sain 2)Les tachycardies atriales non flutteriennes (anciennes tachysystolies) :. physiopathologie : origine auriculaire focale non sinusale de linflux. fréquence moyenne à 200/min. ondes P de morphologie anormale, parfois difficiles à voir. à différencier tachycardie sinusale, flutter, tachycardie jonctionnelle voire TV si QRS larges associés intérêt des manœuvres vagales +++

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18 TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (2) 3) La fibrillation auriculaire :. multiples foyers auriculaires ectopiques activés à des temps différents pas de contraction atriale efficace. fréquence auriculaire très rapide entre 350 et 600/min. pas donde P mais ondes f = trémulations permanentes et irrégulières de la ligne isoélectrique. rythme ventriculaire irrégulier NB : si lent, attention BAV associé si régulier et rapide penser TJ et TV si QRS larges (bitachycardie). le plus souvent lié à une cardiopathie avec maladie de loreillette G (troubles métaboliques, intox digitaliques …)

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20 4) Les flutters auriculaires :. circuit de macroréentrée le plus souvent dans loreillette droite avec circuit antihoraire (ou orthodromique) = flutter typique ou commun ou type I, le plus fréquent (70%). activité auriculaire entre 250 et 350/min. ondes F en dents de scie sans retour à la ligne isoélectrique avec ascension rapide et descente lente regarder +++ dérivations inférieures attention pseudo P en précordial. Cœur le plus souvent morphologiquement normal. NB : il existe des flutters atypiques : antidromique, oreillette G, cicartrices chirurgicales atriales … TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (3)

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22 TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (1) une clinique évocatrice : la maladie de Bouveret 1)Les réentrées intranodales :. cas le plus fréquent avec dissociation de la conduction nodale en 2 voies de conduction différentes (vitesse et période réfractaire). fréquence régulière entre 180 et 200/min, début et fin brutale. effet « tout ou rien » des manœuvres vagales. dans 90 % des cas, P rétrograde masquée par le QRS aspect de pseudo BBD en précordial absence donde P devant chaque QRS. le plus fréquemment idiopathique sans cardiopathie associée

23 Mécanisme de la réentrée intra-nodale classique Voie rapide: Fibres à conduction rapide et période réfractaire longue Voie lente: Fibres à conduction lente et période réfractaire courte

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25 2) Les réentrées avec faisceau accessoire :. existence voie anormale de conduction AV plus rapide = faisceau de Kent le plus souvent (Mahaim, James). sur lECG de repos, 2 conséquences : - raccourcissement de PR - empâtement du début de QRS = onde DELTA (avec élargissement). aspect ECG avec axe de delta variable selon sa localisation. Possibilité normalisation transitoire ou durable de lECG. Possible réentrée semblable aux TJ nodales avec : - voie lente = nodale - voie rapide = Kent TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (2)

26 Mécanisme des tachycardies sur faisceau accessoire

27 . Etiologies : - le plus fréquemment isolé sur cœur normal - parfois familial - cardiopathies congénitales (++ maladie dEbstein)

28 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (1) 1)Les ESV :. = battement prématuré dorigine ventriculaire. QRS élargi avec axe de londe T opposé, absence donde P avant, suivi dun « repos compensateur ». NB : principaux critères de gravité : règle des « 5P » ESV anormalement fréquentes (> 6/min) ESV polymorphes ESV en salves Surtout si Cardiopathie sous-jacente, notamment ischémique QT long associé Phénomène R/T: Survenue de l'ESV dans l'onde T précessive Couplage variable: Le moment de survenue de l'ESV est variable par rapport aux complexes QRS précédents

29 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (2) 2) Les tachycardies ventriculaires :. Mécanisme : foyer ventriculaire avec augmentation anomale de lautomatisme ou phénomène de réentrée intra-ventriculaire +/- étendue. 3 critères ECG : - QRS larges (au moins 3 successifs) avec Fc > 100 / min - dissociation auriculo-ventriculaire - présence de phénomènes de capture ou de fusion. NB : le plus souvent fc régulière mais pas toujours

30 Le diagnostic peut être difficile devant une tachycardie à complexes larges Toujours penser aux manœuvres vagales (MSC / globes oculaires / striadyne) en enregistrant lECG en continu pour linterpréter arrêt de la tachycardie (++ atrial ou jonctionnel) ralentissement (= supraventriculaire avec visualisation activité atriale) Utilisation des critères de Brugada : Pas de RS dans tout le précordium Complexes RS > 100 ms dans 1 précordiale Dissociation AV Autres critères morphologiques en V1 et V6 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (3) En cas de doute persistant et si bien tolérée, exploration endocavitaire

31 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (4). Etiologies : - insuffisance coronaire +++ aigue ou sur cicatrice dIDM - myocardiopathies évoluées - iatrogène : ++ digitaliques … - idiopathiques NB : il existe des TV bénigne

32 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (5) 3) Les torsades de pointe :. une forme particulière de TV survenant sur QT très long. tachycardie régulière entre 160 et 280 /min avec aspect denroulement autour de la ligne isoélectrique. durée quelques s max avec arrêt spontané mais récidives +++ et risque de FV (rare). Etiologies : - toutes les grandes bradycardies - les hypokaliémies - origine iatrogène +++ : bépridil, quinidiniques, NLP… - origine congénitale : syndromes du QT long (3 principaux décrits). Traitement : ++ POTASSIUM ET SULFATE DE MAGNESIUM éviter +++ le CEE

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34 TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (6) 4) La fibrillation ventriculaire :. Rythme supérieur à 200/min avec QRS remplacés par ondes sinusoïdales sans onde T ni P individualisable arrêt circulatoire immédiat

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