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Troubles du rythme et de la conduction cardiaque Dr K.Gacem : 30-04-2010.

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1 Troubles du rythme et de la conduction cardiaque Dr K.Gacem :

2 Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction - La commande cardiaque => le nœud de KEITH et FLACH. a lactivité spontanée la plus rapide - Les structures sous-jacentes possèdent un automatisme. - Les automatismes sous-jacents au nœud sinusal peuvent sextérioriser selon deux modalités pathologiques différentes :

3 Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction A – Ralentissement important de lautomatisme du nœud sinusal ou blocage de la transmission de linflux, cest : une bradycardie sinusale, un BAV 1, 2, 3 un BBG, un BBD.

4 Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction B – Augmentation anormale de lautomatisme du tissu sous-jacent au nœud sinusal, cest : ESA, ESV TRSV : ac/fa, flutter A, tachysystolie, TRJ, TRV : TV, torsade de pointe, FV, flutter V.

5 II – LES TROUBLES DU RYTHME A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 1° - Les extrasystoles auriculaires. Systoles auriculaires prématurées comportant : * une onde P de survenue prématurée, de morphologie anormale, * un complexe QRS normal, * lexistence habituel dun repos compensateur.

6 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 1° - Les extrasystoles auriculaires. a- Mode de survenue: - Sporadique et anarchique - Peuvent être bigéminées, trigéminées, en salves de 3- 4… donnant ainsi naissance à un trouble du rythme auriculaire. b- Étiologie : - Cœur sain : tabac, alcool, troubles digestifs, etc… - Cœur malade : surtout les cardiopathies mitrales.

7 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 2° - Tachysystolie auriculaire : - Activité ectopique, régulière, - Rapide : Fc A = 200/. - Tachycardie dorigine focale. P anormales, individualisées et séparées par un retour à la ligne iso-électrique. QRS sont normaux et réguliers.

8 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 3° - Flutter auriculaire : Activité ectopique, régulière, Très rapide, Fc A = 300/. Ondes F, régulières, identiques, en dents de scie sans retour à la ligne iso- électrique. Les QRS sont normaux, réguliers Conduction A-V : souvent en mode 2/1.

9 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 4° - Fibrillation auriculaire. Activité anarchique, irrégulière, Très rapide, Fc = 400/. Ondes f : mal individualisées, ondulations irrégulières de la ligne de base. QRS normaux, irréguliers Conduction A-V irrégulière et variable.

10 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 5° - Étiologies - Vp mitrale: RM, IM, PVM. - IDM aigu, CPA. - Hyperthyroïdie, Péricardite aiguë. - CMNO, une CMO, CIA vieillie. - Maladie rythmique idiopathique. - Intoxication digitalique % peuvent être idiopathiques.

11 A – Troubles du rythme supra- ventriculaire. 6° - Principe thérapeutique. A-Les ESA : SF = 0 ==> Surveiller - SF = + ou Cp ==> AA B -FA, flutter auriculaire, tachysystolie : Anti coagulation efficace - AA: CORDARONE. - CEE. - Stimulation œsophagienne ou endocavitaire.

12 II – LES TROUBLES DU RYTHME B – Troubles du rythme jonctionnel 1°- Définition. Prennent naissance au niveau du nœud d Aschoff-Tawara. QRS sont toujours réguliers et normaux. - Absence dondes P devant les QRS. - Fv = 180/ [ 160/ à 220/ ]. -2°- Mécanisme: une réentrée

13 B – Troubles du rythme jonctionnel 3°- Étiologie: Souvent idiopathique. Maladie de Bouveret = réentrée intra-nodale ; Wolf Parkinson White = réentrée par voie accessoire appelée faisceau de Kent. 4°- Principe du traitement. Manœuvre vagale. AA: TILDIEM, ISOPTINE, STRIADYNE, FLECAINE, etc…).

14 II – LES TROUBLES DU RYTHME C – Troubles du rythme ventriculaire 1° - Les extrasystoles ventriculaires (ESV). a-Définition. Systole prématurée dorigine ventriculaire b-Caractéristiques. Précoces. QRS larges, de durée > 120 ms. - Pas d onde P avant le QRS. - Repos compensateur.

15 C – Troubles du rythme ventriculaire 2° - Tachycardie ventriculaire. Tachycardie dorigine sous-hissienne Complexes larges, régulières, Fv entre 150 et 220/. Dissociation auriculo-ventriculaire. On parle de TV dès quil existe une succession dau moins 3 ESV.

16 C – Troubles du rythme ventriculaire 3° - Fibrillation ventriculaire. Activité anarchique = perte de lactivité mécanique. 4° - Flutter ventriculaire. Tachycardie très rapide QRS sont remplacés par des ondes de type sinusoïdale, larges. 5° - Rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA). TV lente entre 60 et 110/.

17 C – Troubles du rythme ventriculaire 6° - Étiologies. Phase aiguë dun infarctus du myocarde. - Séquelles dun infarctus du myocarde. - CMNO, une cardiopathie valvulaire. - Intoxication digitalique, - Iatrogène : adrénaline, ISUPREL. - Parfois, idiopathique.

18 C – Troubles du rythme ventriculaire 7° - Principe du traitement. Mal supporté ==>PC==> CEE Sujet est conscient : ESV bénignes => pas de traitement. ESV malignes =>Béta-bloquant. TV => SE puis CEE, AA: Xylokaine, Cordarone. RIVA = à respecter.

19 III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. A – Les blocs intra-auriculaires. BSA siégeant entre le nœud sinusal et les oreillettes. Linflux naît du NS mais nest pas transmis aux oreillettes. BSA du 1 er, 2 ème, 3 ème degré, Simple bradycardie sinusale à labsence totale dondes P et de son QRS de façon inopinée ou rythmée.

20 A – Les blocs intra-auriculaires. Étiologie : Phase aiguë dun infarctus du myocarde. Intoxication digitalique. Hyperkaliémie. Stimulation vagale.

21 III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 1 - Les BAV I : Ralentissement de la conduction A-V Allongement de lespace PR > 0.20 s, P = QRS, QRS sont normaux.

22 B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 2 -Les BAV II : a-BAV II type Luciani Wenckebach ou Mobitz I: Allongement progressif de lespace PR jusquà la survenue dune onde P bloquée. b-BAV II Mobitz II ou 2/1: Blocage de londe P est fréquent et régulier mais lespace PR est le même dun complexe QRS à un autre.

23 B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 3 - Les BAV III : Interruption complète de la conduction A-V Dissociation A-V. - Échappement V plus lent que les ondes P. - QRS normaux assez rapides de 40 à50/ => léchappement est haut situé. - QRS larges, entre 30 et 40/ =>l échappement est bas situé. - QRS très larges: 20 / => siège idio-ventriculaire.

24 B – Les blocs auriculo-ventriculaires. Étiologies : - Infarctus du myocarde aigu, - Cardiopathie congénitale, - Idiopathique, - Iatrogène. - Infectieuse.

25 III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. C – Les blocs de branches. Retard dactivation dun ventricule / lautre ECG : QRS larges. BBC : QRS > ou = 0,12 s. BBIc : QRS entre 0,08 et 0,11 s.

26 C – Les blocs de branches. 1°- Bloc de branche droit : rSr en V1, Onde R tardive et large. Étiologie. Cœur sain. - Cp droite : CPA, CPC, RM. - Cp congénitale.

27 C – Les blocs de branches. 2°- Bloc de branche gauche Onde R large, sommet en plateau ou crocheté,exclusive en V6. rS en V1. Étiologie. Cp ischémique. - RAo. IAo - HTA, CMNO.

28 C – Les blocs de branches. 3°- Principes thérapeutiques. BSA haut + BAV ===> PM Quant aux BB, leur présence incite à la recherche dune cardiopathie sous- jacente aboutissant ainsi à un traitement plutôt étiologique.

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