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Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice.

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1 Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

2 Définition Syncope : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanée Syncope : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanée => diminution de plus de 50% du débit cérébral Lipothymie : malaise passager avec impression angoissante dévanouissement imminent, tête vide accompagné de bourdonnement doreille et brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs Lipothymie : malaise passager avec impression angoissante dévanouissement imminent, tête vide accompagné de bourdonnement doreille et brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs => forme mineure de syncope (même signification) => forme mineure de syncope (même signification)

3 Orientation diagnostique 1- Interrogatoire 1- Interrogatoire => Reconnaître le malaise (cf définition) => Reconnaître le malaise (cf définition) => Caractéristiques => Caractéristiques –Fréquence : date 1 er, récidive, nbre –Circonstances de survenue: effort, orthostatisme, changement de position, émotion, toux, miction, défécation, péri-prandiale ou à jeun… –Facteur déclenchant de chaque malaise –Modalité de fin de malaise: récupération rapide ou torpeur post-critique +/- amnésie post-critique

4 Orientation diagnostique 1- Interrogatoire 1- Interrogatoire => Caractéristiques => Caractéristiques –Les signes accompagnateurs : Signes précurseurs : palpitations, faim, sueursSignes précurseurs : palpitations, faim, sueurs Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible, TA imprenable, BDC inaudiblesSignes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible, TA imprenable, BDC inaudibles Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque, mvts convulsifs, révulsion occulaireMouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque, mvts convulsifs, révulsion occulaire Perte durinesPerte durines Morsure de langue (latérale ou à la pointe)Morsure de langue (latérale ou à la pointe) Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir chevelu..Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir chevelu..

5 Orientation diagnostique 1- Interrogatoire 1- Interrogatoire => ATCD personnels : de syncope, palpitations (TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète. => ATCD familiaux : de syncope et de mort subite évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV idiopathique..)

6 Orientation diagnostique 1 - Interrogatoire 1 - Interrogatoire => Eliminer les fausses syncopes => Eliminer les fausses syncopes - Métabolique et intox : contexte particulier et assez longue => Intoxication (CO, OH..) => Intoxication (CO, OH..) => Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS) => Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS) - Neuro et psy => Épilepsie (aura, cri, morsure lat., tonico-clonie, amnésie, obnubilation post-critique). Absence => parfois + chute => Épilepsie (aura, cri, morsure lat., tonico-clonie, amnésie, obnubilation post-critique). Absence => parfois + chute MAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue). => Attaque de panique : cortège fonctionnel++ => Attaque de panique : cortège fonctionnel++ (dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances) (dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances) => Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers => Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack - Syndrome de Ménière : vertige rotatoire + nystagmus

7 Orientation diagnostique 2 – Examen clinique complet: 2 – Examen clinique complet: Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras), Ausc.cardio-vasculaire Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras), Ausc.cardio-vasculaire et Neurologique /ORL et Neurologique /ORL 3 - ECG ECG Biologie de départ : K+, CA+, glycémie, CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS 4 - Biologie de départ : K+, CA+, glycémie, CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS

8 Orientation diagnostique ECG ECG => TDR per-critique (lent ou rapide) => Anomalies suggestives : - DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP) - DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP) - BAV = BAV1, BB et HBB - BAV = BAV1, BB et HBB nb: des QRS fins néliminent pas un BAV - TDR SV rapide : WPW - TDR SV rapide : WPW - TDR V : - TDR V : * cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA) témoin dune cardiopathie : BB, ondes T-, ondes Q.. témoin dune cardiopathie : BB, ondes T-, ondes Q.. * sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada) * sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada)

9 BBD + HBAG

10 WPW

11 QT anormal

12 Brugada

13 Brugada

14 Causes cardiaques/ EFFORT Obstruction VG : RAo, CMO, Obstruction de prothèse valvulaire Myxome OG et autre tumeur Obstruction VD : CMP congénitale (tétralogie Fallot, Syndrome de Eisenmeger) CMP : EP, RP, HTAP, Tamponnade Troubles du rythme Arythmie lente : DS, BAV, An PM Arythmie rapide: TDR SV, TV, TDP Nb arythmie iatrogène (digoxine) Tensionnelle : HypoTA orthostatique Vaso-VagalHRSC Autres reflexogènes Toux, déglutition, douleur, Post-prandialeGrossesse PDC non cardiologiques SNC = Epilepsie et psy Drop-attack Métaboliques et toxiques ECG, EPP, Holter, CPM, dosage digoxine => TA, Tilt test, MSC => ECHO+++ => EEG, TDM, Doppler, Bio

15 Orientation étiologique Syncope cardiaque deffort: 1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO => chirurgical 2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO => médical BB, PM, rare chir. 3 – Autres : Tétralogie de Fallot, HTAP (EP, Ive) … Syncope cardiaque posturale 1- Myxome de loreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++ => chirurgie => chirurgie 2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation 3- autres tumeurs

16 Orientation étiologique Syncope cardiaque spontanée: 1- TDR lent : - Dysfonction sinusale - BAV 2 – TDR rapide : - Fibrillation atriale, Flutter atrial - Tachycardie jonctionnelle - TV, TDP, FV => ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale, temps de conduction du NAV et MSC) => TRT médical +/ PM et DAI

17 Orientation étiologique Syncope dorigine circulatoire 1- HypoTA orthostatique ( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique) ( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique) => Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne, hypovolémie ou Ive. => TRT médical (contention, Gutron..) 2- Syncopes reflexes -Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..) -HRSC => MSC (PM DDD) -Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle, endoscopie … 3 – Grossesse : compression de la Veine cave

18 Orientation diagnostique 4 – Synthèse a – Anomalie ECG per-critique = Dc a – Anomalie ECG per-critique = Dc b – Résolution sans Dc ECG per-critique b – Résolution sans Dc ECG per-critique voir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Bio et selon contexte SI SYNCOPE : poursuivre vers Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test … Discuter : EchoDoppler Vx Cou, EEG, TDM

19 Orientation diagnostique Selon lâge - jeune : éliminer une épilepsie => EEG stt vagal => Tilt test ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … ) ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … ) - âge moyen : coronaropathie ? CMP? => Echo, Ergo, Holter, EEP, TT - âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++) => Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin CCL : 30% de syncope inexpliquées

20 Les Troubles du Rythme Cardiaque Dr Raybaud Florence CHU Nice

21 Les Troubles du Rythme Cardiaque I - RAPPEL I - RAPPEL II - DESCRIPTION ECG II - DESCRIPTION ECG III – SYMPTOMES III – SYMPTOMES IV – ETIOLOGIES IV – ETIOLOGIES V - DIAGNOSTIC V - DIAGNOSTIC VI - TRAITEMENT VI - TRAITEMENT

22 I – Rappel : le cœur Oreillette Droite Ventricule Droit Oreillette Gauche Ventricule Gauche Valve Tricuspide Valve Sigmoïde Pulmonaire Valve Mitrale Valve Sigmoïde Aortique Septum Auricule D et G => Auriculaire => Atrial

23 La conduction électrique cardiaque Noeud sinusal Faisceau de His Branche droite du faisceau de His Branche gauche du faisceau de His Réseau de Purkinje Noeud AV

24 L'électrocardiogramme Noeud sinusal Faisceau de His Noeud AV Onde P Complexe QRS Onde T

25 Cycle cardiaque Systole auriculaire ECG PRESSIONS Oreillette Gauche Aorte Ventricule Gauche P R SQ T Systole ventriculaire

26 Propriétés électriques Noeud sinusal Faisceau de His Noeud AV Lexcitabilité cardiaque a sa source 1- le pacemaker physiologique = NS 2- si panne du NS = relais ou échappement - oreillette - NAV = jonction - His - Branche - Purkinje - ventricule + lent + instable 3- Accélération possible des relais Ex : rythme jonctionnel actif 4- le rythme sinusal => onde P + en D1AVL sens OD -> OG => onde P+ en D23AVF sens haut -> bas 5 – Onde P rétrograde = + D1AVL et – D23AVF

27 Propriétés électriques Noeud sinusal Faisceau de His Noeud AV La conduction de lélectricité cardiaque se fait à travers des structures successives NS => Oreillettes => NAV => HIS => Branches Purkinje Propriétés : Vitesse et Périodes réfractaires 1- Bloc fonctionnel (tachycarde dépendant) - filtre du NAV - bloc de branche 2- La conduction possible en rétrograde V -> A 3- Faisceau accessoire - si conduction antérograde = syndrome de Wolff-Parkinson-White onde delta visible sur ECG - si conduction uniquement retrograde kent caché / ECG en RS normal

28 Propriétés électriques Noeud sinusal Faisceau de His Noeud AV Innervation neurovégétative => Connexions entre le sympathique et le vague Au niveau du NS Au niveau du NAV A leffort = accélération RS et amélioration de la conduction AV ex TJ de repos 180/mn TJ si stress /mn Coups de frein vagal = bradycardie sinusale +/- BAV Utilisation des manœuvres vagales : pour le diagnostic des tachycardies = MSC; pression occulaire; Valsava = Striadyne*

29 Propriétés électriques Mécanisme des troubles du rythme Hyper-automaticité - anti-arythmique - cautérisation du foyer Réentrée en micro ou macro circuits - interruption par stimulation - cautérisation dune partie du circuit = guérison

30 L'Electrocardiogramme (ECG) L'ECG normal L'ECG normal petit carreau = 0.04 sec (vit. 25mm/sec)

31 L'Electrocardiogramme (ECG) Echappement et extra-systoles Echappement et extra-systoles Echappement Extra- systole 65 / mn

32 L'Electrocardiogramme (ECG) QRS fin et large QRS fin et large Le QRS est fin ( 0,08 sec = 2 petits carreaux) Le QRS est fin ( 0,08 sec = 2 petits carreaux) Si linflux électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte les 2 branches D+G Si linflux électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte les 2 branches D+G 1- ESV2 - BB Le QRS est large Le QRS est large 1 - Si linflux part directement du ventricule 2 - Si linflux par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des 2 branches bloquée (bloc organique ou fonctionnel) 3 – sil existe une voie accessoire (WPW) 3 - WPW

33 II – Description ECG Troubles du rythme rapides A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Atriales, jonctionnelles et ventriculaires Atriales, jonctionnelles et ventriculaires B - les troubles du rythme de loreillette Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA) Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA) C – les troubles du rythme jonctionnels (TJ) Tachycardie jonctionnelle Tachycardie jonctionnelle D – les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV) Tachycardie et fibrillation ventriculaire Tachycardie et fibrillation ventriculaire

34 II – Description ECG A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) Définition : un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal battement prévu du nœud sinusal 1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant 2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant 3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant 3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3 ….. Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve

35 II – Description ECG A – les Extra-systoles ESA ESJ ESV

36 A – les Extra-systoles ESV Repos post ES Slave Ventriculaire

37 II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 1 – la fibrillation atriale (fa) 1 – la fibrillation atriale (fa) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation (trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale 2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules. Selon lâge, une fa à 600/mn donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex: /mn ou 100/mn

38 Troubles du rythme supra-ventriculaires Fibrillation auriculaire (FA) : Fibrillation auriculaire (FA) : – tachycardie atriale anarchique – > 400 min -1 Foyers dhyperexcitabilité

39 II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 2 – le Flutter Atrial (FlA) 2 – le Flutter Atrial (FlA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne de base en dent de scie à 300/mn (circuit dans loreillette Dte) => en D2D3AVF et P + en V1 NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1.. sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1.. ou conduction variable 2/1, 3/1, 4/1 sur le même tracé ou conduction variable 2/1, 3/1, 4/1 sur le même tracé

40 Troubles du rythme supra-ventriculaires Flutter auriculaire : Flutter auriculaire : – tachycardie atriale – 300 min -1 – Conduction dans le NAV 4/1 Court-circuit dans lOD

41 Flutter auriculaire : Flutter auriculaire : Conduction 2/1

42 II – Description ECG B - les Troubles du Rythme SV 3 – La tachycardie atriale ou 3 – La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale (TSA) tachysystolie atriale (TSA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon lorigine du foyer rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon lorigine du foyer NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1.. ou conduction variable 2/1, 3/1, 4/1 sur le même tracé ou conduction variable 2/1, 3/1, 4/1 sur le même tracé

43 TSA

44 II – Description ECG C – Les Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ) II – Description ECG C – Les Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ) Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn avec QRS fins avec QRS fins Mécanisme : court-circuit dans le NAV ou par un faisceau supplémentaire (kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White) Circuit par Kent Circuit dans le NAV

45 Troubles du rythme supra- ventriculaires Tachycardie jonctionnelle : Tachycardie jonctionnelle : – tachycardie avec QRS fins à 180/mn – Ondes P rétrogrades cachées dans le QRS

46 Troubles du rythme supra- ventriculaires Syndrome de WPW Espace court entre P et QRS

47 II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 1- Tachycardie ventriculaire (TV) Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers (>100/mn => 300/mn) Foyer dhyperexcitabilité

48 II – Description ECG 1- Tachycardie ventriculaire (TV)

49

50 II – Description ECG D – les troubles du rythme ventriculaires 2- Fibrillation ventriculaire (FV) Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des complexes larges très désorganisés Ce trouble du rythme est si rapide quaucune systole ne peut seffectuer = arrêt cardiaque Foyer danarchie électrique

51 FV

52 II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies 1- L ACTIVITE VENTICULAIRE - Fqce - Régularité ou non - largeur des QRS - polymorphisme des QRS 2- LACTIVITE ATRIALE P + ou – en D2D3AVF, f, F, P 3 – Etude de la relation A et V A=V, A >V ou V >A 4 – Manœuvres vagales si besoin A >V => origine SV V >A => origine V A=V => Tachy sinusale, TSA 1/1, TJ, TV (onde P retro 1/1)

53 II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies Si QRS Fins Fa, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle Si QRS Larges* Fa, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle + Bloc de Branche ou WPW Tachycardie ventriculaire * Nb : si ATCD dinfarctus du myocarde => forte probabilité de TV

54 II – Description ECG Difficulté de diagnostic des tachycardies Si QRS Fins Eliminer TV QRS irréguliers Eliminer TJ => reste fa, FlA et TSA à conduction variable Diagnostic fait sur analyse ligne iso entre 2 QRS plus lents QRS réguliers Eliminer la fa => reste FlA et TSA 2/1 ou TJ STRIADYNE* # ralentie les QRS si FlA et TSA => analyse rythme # arrête la TJ (réduction = sinusal ) Si QRS larges Rien nest éliminé QRS irréguliers Eliminer TJ et TV => reste fa, FlA et TSA à conduction variable QRS réguliers Eliminer la fa => reste Fla e TSA 2/1, TJ et TV STRIADYNE* sur la TV = ne fait rien ! (avec malaise vagal)

55 II – Description ECG Test à la Striadyne* ½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml) (bolus + flush de la perfusion+++) Avec ECG CI Asthme Si pause = coup de poing sternal / Atropine Si ralentissement QRS transitoire => SV Si réduction = Tachycardie Jonctionnelle Si rien => TV ou inefficacité de la Striadyne*

56 II – Description ECG Troubles du rythme lents A - Dysfonction sinusale B - Bloc auriculo-ventriculaire 1- BAV 1 2- BAV BAV 3

57 Troubles du rythme lents A - Dysfonctions sinusales Troubles du rythme lents A - Dysfonctions sinusales Pause sinusale Pause sinusale Bradycardie sinusale < 50/mn Bradycardie sinusale < 50/mn Echappement Jonctionnel Echappement Jonctionnel Définition Définition : absence donde P ou ralentissement de P

58 B - Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 1 : bloc du 1 er degré BAV 1 : bloc du 1 er degré – allongement de l'intervalle PR – > 0.2 secondes

59 Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 2 : bloc du 2nd degré BAV 2 : bloc du 2nd degré – type 1 ou Wenckebach : allongement progressif du PR jusqu'au blocage d'une onde P P non conduite aux ventricules

60 Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 2 : Bloc du 2nd degré BAV 2 : Bloc du 2nd degré – type 2 : une onde P bloquée sans allongement préalable de l'intervalle PR BAV avec P/R 3/2 - Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1…). 2 P non conduites aux ventricules

61 Blocs Auriculo-Ventriculaires BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc complet BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc complet – aucune onde P n'est conduite aux ventricules (blocage de toutes les ondes P) – Dissociation totale entre oreillettes et ventricules => échappement ventriculaire => échappement ventriculaire

62 III- SYMPTOMES Troubles du rythme rapides Troubles du rythme rapides Palpitations Palpitations Dyspnée, insuffisance cardiaque Dyspnée, insuffisance cardiaque Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV) Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV) Angor Angor Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC) Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC) Troubles du rythme lents Troubles du rythme lents Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1) Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1) Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque Dyspnée, asthénie, insuffisance cardiaque Dyspnée, asthénie, insuffisance cardiaque

63 IV- ETIOLOGIES Troubles du rythme rapides Troubles du rythme rapides Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm., hyperthyroïdie, idiopathique (alcool). Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm., hyperthyroïdie, idiopathique (alcool). Jonction = congénital Jonction = congénital Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain Troubles du rythme lents Troubles du rythme lents Vieillissement Vieillissement Iatrogène (médicaments; ex: digoxine) Iatrogène (médicaments; ex: digoxine) Divers (hyperK+, IDM…) Divers (hyperK+, IDM…)

64 V- DIAGNOSTIC Si trouble du rythme permanent Si trouble du rythme permanent => ECG Si trouble du rythme paroxystique Si trouble du rythme paroxystique => Holter (ECG sur 24h)/ Reveal*/ Spiderflash* => Ergométrie => Exploration électrophysiologique - test de la fonction sinusale - mesure de la conduction NAV (His) - déclenchement dune arythmie - déclenchement dune arythmie A H V

65 VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME LENTS TROUBLES DU RYTHME LENTS 1- Prise en charge en urgence (BAV3) => Perfusion dIsuprel* (5 ampoules 250cc) => Perfusion dIsuprel* (5 ampoules 250cc) => Sonde dentraînement intracardiaque (SIC) => Sonde dentraînement intracardiaque (SIC) => Stimulation transthoracique => Stimulation transthoracique 2- Eliminer une cause curable => Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK => Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK 3- Si les symptômes persistent => PACEMAKER => PACEMAKER

66 Systèmes de stimulation cardiaque STIMULATEUR Sonde de stimulation auriculaire Sonde de stimulation ventriculaire

67 Système de stimulation cardiaque Système de communication (télémétrie) Pile Circuit Sonde(s) Électrode

68 SIMPLE CHAMBRE AAI(R) VVI(R) Principales familles de stimulateurs cardiaques

69 DOUBLE CHAMBRE : DDD(R)

70 Cas particulier de la stimulation Bi-V Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Sonde atriale droite Sonde ventriculaire droite Sonde ventriculaire gauche via le sinus coronaire

71 Les modes de stimulation : code à 4 lettres Lettre 1 A : oreillette V : ventricule S : (Single) A ou V D : (Dual) A et V O : aucune Lettre 4Lettre 3Lettre 2 A : oreillette V : ventricule S : (Single) A ou V D : (Dual) A et V O : aucune T : Trigger I : Inhibition D : Mode synchrone R : Asservissement (Rate response) Chambre STIMULEE Chambre DETECTEE Mode de Fonctionnement Asservissement (Capteurs) Réponse à une détection

72 Les modes de stimulation : code à 4 lettres A(R)IA Détection dans l'oreillette Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une activité atriale spontanée Asservissement Stimulation dans l'oreillette V(R)IV Détection dans le ventricule Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une activité ventriculaire spontanée Asservissement Stimulation dans le ventricule

73 mode "physiologique" (synchronisation AV) Les modes de stimulation : code à 4 lettres D(R)DD Détection dans les deux cavités Inhibition de la stimulation (A et/ou V) en cas de détection d'une activité spontanée Stimulation ventriculaire déclenchée après détection ou stimulation de l'oreillette si pas de ventricule spontané Asservissement Stimulation dans les deux cavités

74 Si passage en BAV Fonctionnement AAI AAI - 60 min -1 - Dysfonction sinusale sans BAV AAI - 60 min -1 - Dysfonction sinusale sans BAV

75 Fonctionnement VVI VVI - 60 min -1 - BAV sans dysfonction sinusale VVI - 60 min -1 - BAV sans dysfonction sinusale VVI - 60 min -1 - BAV et FA permanente VVI - 60 min -1 - BAV et FA permanente

76 AsAp As Vs Vp Fonctionnement DDD DDD - Fréquence minimale 60 min -1 DDD - Fréquence minimale 60 min -1

77 VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 1- Oreillettes (fa, FLA TSA) a- Anticoagulation ++ (héparine = >AVK) b – en Urgence => si mal supporté = RALENTIR (digoxine*) TRT Ins card. O2 lasilix.. TRT Ins card. O2 lasilix.. Rarement CEE en urgence (AG) c - Réduction : c - Réduction : - médicaments = antiarythmique (Cordarone*) - médicaments = antiarythmique (Cordarone*) - choc électrique externe (CEE sous AG) J - choc électrique externe (CEE sous AG) J 3 sem AVK ou si plus vite ETO+++ 3 sem AVK ou si plus vite ETO+++ - FlA = stimulation endocavitaire - FlA = stimulation endocavitaire d - Préventif: antiarythmique d - Préventif: antiarythmique e - Curatif : Ablation par radiofréquence e - Curatif : Ablation par radiofréquence f - Palliatif si larythmie persiste : ralentir le NAV f - Palliatif si larythmie persiste : ralentir le NAV (Digoxine*) (Digoxine*)

78 Ablation par radiofréquence

79 VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 2- Jonctionnel (TJ) a- Réduction : => Manœuvres vagales ou Striadyne* a- Réduction : => Manœuvres vagales ou Striadyne* Si récidive sub-intrante = Isoptine* Si récidive sub-intrante = Isoptine* b – Préventif : Rien si rare, antiarythmique b – Préventif : Rien si rare, antiarythmique c – Curatif : radiofréquence c – Curatif : radiofréquence 3 - Ventricules (TV, FV) a- Réduction : - médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..) a- Réduction : - médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..) - CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque - CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque - stimulation endocavitaire (overdrive) - stimulation endocavitaire (overdrive) => si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE => si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE => si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav. => si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav. b – Préventif : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..) b – Préventif : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..) si risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantable si risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantable c – Curatif : radiofréquence c – Curatif : radiofréquence

80 Sondes endocavitaires Défibrillateur Sonde auriculaire Sonde ventriculaire

81 VI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDES TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 3 – Torsade de pointes: Isuprel* + Magnésium => traiter la cause = lECG entre 2 crises de TDP = lECG entre 2 crises de TDP - si BAV ou bradycardie = SIC - si BAV ou bradycardie = SIC = ionogramme : hypoK+ = ionogramme : hypoK+ = arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA..) = arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA..)

82 VI- TRAITEMENT Larrêt cardiaque 1- Absence de pouls => MCE + Ventiler 2 – ECG => asystolie => adrénaline => TV/FV => CEE => BAV => Isuprel* et SIC


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