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Troubles du rythme et de la conduction G Gosselin, Cours IFSI, 2007.

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1 Troubles du rythme et de la conduction G Gosselin, Cours IFSI, 2007

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4 I Bloc de branche Ralentissement ou interruption de la conduction dans lune des branches du faisceau de Hiss. Le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à lautre, doù lélargissement des QRS. Complet ou incomplet Organique ou fonctionnel

5 Bloc de branche complet Durée du QRS > 0,12 s BBG complet –R exclusif en V6 et DI –QS en V1 V2 V3 BBD complet –rSr en V1 –Onde S « traînante » en DI et V6

6 Bloc de branche incomplet Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s Hémiblocs gauches –Antérieur : déviation axiale gauche au delà de – 30° –Postérieur : déviation axiale droite au delà de 120° Hémibloc droit

7 II Blocs auriculo-ventriculaires Anomalie de conduction entre les oreillettes et les ventricules, pouvant se situer à nimporte quel étage des voies de conduction auriculo-ventriculaires: –Bloc nodal : nœud AV –Bloc infra-nodal : Tronc du faisceau de Hiss Branches du faisceau de Hiss

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9 Blocs auriculo-ventriculaires : classification BAV du premier degré Allongement du PR > 0,2 s BAV du second degré –Mobitz I : allongement progressif du PR, jusquà la survenue dune onde P bloquée. –Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans allongement préalable de lintervalle PR. BAV du troisième degré ou complet Dissociation AV totale, rythme déchappement jonctionnel ou ventriculaire

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11 Blocs auriculo-ventriculaires aigus : étiologies Infarctus du myocarde Traumatiques et post-opératoires Infectieux : –Endocardites –Rhumatisme articulaire aigu –Viroses –Maladie de Lyme Médicamenteux

12 Blocs auriculo-ventriculaires chroniques : étiologies Congénitaux Valvulopathies Cardiomyopathies hypertrophiques Maladies de système: spondylarthrite ankylosante Idiopathiques : dégénératifs

13 Blocs auriculo-ventriculaires : traitement Isuprel Sonde dentraînement électro-systolique Si BAV permanent : stimulateur cardiaque (pace-maker)

14 III Dysfonction sinusale Insuffisance chronotrope deffort Bradycardie sinusale permanente Pauses sinusales

15 Dysfonction sinusale Causes : –Dégénératives –Médicamenteuses Traitement : Selon la symptômatologie discuter limplantation dun stimulateur cardiaque

16 IV Arythmies ventriculaires A)Extra-systoles ventriculaires Dépolarisation ectopique et prématurée dun ventricule QRS large prématuré

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18 Arythmies ventriculaires B) Tachycardies ventriculaires Rythme ventriculaire ectopique rapide Tachycardie à QRS larges Tolérance variable selon la fréquence et la fonction cardiaque

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20 Arythmies ventriculaires : étiologies Cardiopathies ischémiques Cardiopathies sévères ( hypertensives, dilatées, hypertrophiques ) Prolapsus valvulaire mitral Dysplasie ventriculaire droite arythmogène Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies) Idiopathiques, sur cœur sain

21 Arythmies ventriculaires : traitement TV mal tolérée = choc électrique Prévention des récidives –Béta-bloquants –Anti-arythmiques, surtout amiodarone Défibrillateur automatique implantable Ablation par radiofréquence

22 Arythmies ventriculaires C) Torsades de pointe Tachycardie ventriculaire polymorphe, les complexes QRS changent daxe Causées par un allongement de QT (Hypokaliémie, médicaments, congénital) Déclenchées par une ESV Risque de dégénérer en fibrillation ventriculaire

23 Traitement de la torsade de pointes: –Prévention des récidives en accélérant la fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde dentraînement électro-systolique –Sulfate de Magnésium iv –Correction dun déficit potassique –Arrêt des médicaments allongeant le QT

24 Arythmies ventriculaires D)Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque Choc électrique externe en urgence

25 V Tachycardies jonctionnelles Appelée également Maladie de Bouveret

26 Tachycardies jonctionnelles Pathologie bénigne survenant sur cœur sain Débute souvent tôt dans la vie Crises de tachycardie à début et fin brusque Cèdent aux manœuvres vagales, ou médicaments ( inhibiteurs calciques ou stryadine iv )

27 Tachycardies jonctionnelles Traitement : –Crises rares : pas de taitement –Crises fréquentes ou mal supportées : Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques Ablation par radio-fréquence

28 VI Fibrillation et flutter auriculaire A)Fibrillation auriculaire : –Tachycardie irrégulière à QRS fins –Pas dondes P, trémulations de la ligne iso électrique

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30 Fibrillation et flutter auriculaire B)Flutter auriculaire –Tachycardie auriculaire régulière vers 300/min –Ondes P remplacées par des ondes F régulières en dents de scie –QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1 (100/min)

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32 Fibrillation et flutter auriculaire Causes extra cardiaques –Hyperthyroïdie –Affections bronchiques ou pulmonaires aigües –Fièvre –Intoxication éthylique aigue Causes cardiaques Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation ou flutter auriculaire Idiopathique : sur cœur sain

33 Fibrillation et flutter auriculaire complications Diminution du débit cardiaque ( 20%) Thromboses intra-auriculaires, embolies : –Cérébrales AVC, AIT –Ischémie aiguë des Mb Inférieurs –Embolies pulmonaires paradoxales au travers dun foramen ovale perméable

34 Fibrillation et flutter auriculaire traitement Si mauvaise tolérance hémodynamique : ralentir, ou réduire en urgence –Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine –Choc électrique externe sous brève AG

35 Fibrillation et flutter auriculaire traitement Prévention des complications thrombo- emboliques par anticoagulants –Héparine initialement –Relais par AVK

36 Fibrillation et flutter auriculaire traitement A plus long terme, deux stratégies possibles: –Régulariser et maintenir le rythme sinusal Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis traitement anti-arythmique. –Contrôler la fréquence cardiaque en respectant larythmie.

37 Fibrillation et flutter auriculaire traitement Possibilité de traitement curatif par radiofréquence –Efficace et courant en ce qui concerne le flutter –Moins courant, plus difficile et parfois décevant en ce qui concerne la fibrillation atriale


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