La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Bradycardies Ph.Berdagué 2007. TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Bradycardies Ph.Berdagué 2007. TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et."— Transcription de la présentation:

1 Bradycardies Ph.Berdagué 2007

2 TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes. 1)BSA du premier degré : pas de traduction ECG de surface 2)BSA du deuxième degré : - périodes de Luciani-Wenckebach : survenues de pauses auriculaires, diagnostic différentiel : arythmie sinusale, ESA bloquées, micro-FA. - type Mobitz : pauses auriculaires intermittentes dont la durée est un multiple de lespace PP du rythme sinusal de base NB : 2/1 bradycardie régulière si permanent 3) BSA du troisième degré : absence donde P avec rythme déchappement jonctionnel, diagnostic différentiel : paralysie auriculaire (insensible alors à la stimulation auriculaire)

3

4 LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (2) Etiologies : - Chroniques :. idiopathique du sujet jeune ou du sujet âgé. insuffisance coronaire. maladie aortique et valvulopathie mitrale évoluée. HTA. maladie rythmique auriculaire. amylose, myxoedème. Post-infectieux, post-opératoire - Aigues, transitoires :. IDM (surtout postérieur), angor de Printzmétal. intox digitaliques. hyperkaliémie. après CEE, post-opératoire (++ fermeture de CIA). réflexe vagal quelle que soit lorigine (grande douleur, syndrome neuro aigu (+++ hémorragie méningée)). infectieux (++ lyme)

5 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (1) 1)Le BAV du premier degré : ralentissement conduction nœud A-V PR > 0.20s, nombre de P = nombre de QRS NB : parfois PR ++ long onde P dans le QRS précédent (faire MSC) en règle asymptomatique (sauf P dans QRS pouls jugulaire) 2)Le BAV du deuxième degré : interruption intermittente de la conduction A-V A) type Luciani-Wenckebach : allongement progressif de PR jusquà une onde P bloquée (avec le plus souvent diminution progressive des intervalles RR = incrément ) le plus souvent nodal QRS normaux, atteinte transitoire NB : possibles variations anarchiques de PR = L-W atypique B) type Mobitz : blocage intermittent de P sans modification des PR (normaux ou augmentés) rarement morphologie normale des QRS infra-nodal en règle générales altérations irréversibles

6 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (2) 3) Le BAV 3 ou complet : interruption complète de la conduction A-V indépendance totale des ondes P(sil y en a) et des QRS ondes P et QRS réguliers, chacun a leur propre rythme aspect des QRS : fins au dessus bifurcation du faisceau de His larges bloc plus bas situé ou 2 niveaux fréquence de léchappement ++ évocateur origine de léchappement Attention ! QRS très larges troubles repolarisation +++, surtout QT > 0.6 et Torsades de pointe +++ Précision du niveau du bloc (si asymptomatique et si étiologie aigue réversible écartée) : nodal non syncopal pas de PMK infra-nodal possiblement syncopal PMK L-W avec QRS fins +++ nodal Mobitz ou complet : exploration endocavitaire

7

8 A H A H V

9 LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (3) Etiologies : 1)Les blocs aigus : - syndromes ischémiques :. IDM inférieur ou basal (CD+++), Printzmétal, iode CD : nodal, toujours régressif, Atropine +++. IDM antérieurs et/ou septaux étendus : si survie, le plus souvent retour sinusal - post-opératoires cardiaque (CIA,CAV, mitrale) : infra-nodaux, régressent le plus souvent < 3s - infectieux / inflammatoires : le plus fréquemment nodaux RAA, diphtérie, rickettsioses et viroses endocardite infectieuse (++ abcès septal) - médicamenteux :. nodaux : BB, amiodarone, digitaliques, vérapamil …. infra-nodaux : ++ classe I 2)Les blocs chroniques : - congénitaux : le plus souvent nodaux et bien tolérés - secondaires : cardiopathie, post-opératoire - idiopathique et progressif : maladie de Lenègre NB : cas des « vagotoniques »

10 LES BLOCS DE BRANCHE (1) Pour parler de bloc, il faut un rythme supra-ventriculaire dactivation et un PR 0.12s (préexcitation ventriculaire de signification différente) Bloc complet = QRS 0.12s et DI 0.08s Bloc incomplet = 0.08 QRS 0.11s et 0.05 DI 0.07s ceci dans les dérivations concernées : V1, V2 voire V3 pour le BBD V5, V6 voire V4 pour le BBG en pratique, regarder V1 et V6 1)Le BBD : Aspect le plus souvent rSR en V1 (R tardive et large, DI ) Troubles secondaires de la repolarisation : T – asymétrique, QT allongé Accessoirement images en « miroir » en V6 avec onde S large (DI normale) NB : si complet et chronique = lésions majeures branche D si incomplet rsr ++ physiologique

11

12 LES BLOCS DE BRANCHE (2) 2) Les blocs de la branche gauche : A) blocs « tronculaires » : En V6, aspect R exclusif ou RR (avec DI ), troubles repolarisation avec T – asymétrique, QT allongé En V1, grande onde S avec parfois QS (avec DI normale) avec troubles de la repolarisation en miroir Axe de QRS variable, habituellement G modéré Si chronique, exceptionnel sujet sain, +++ cardiopathie VG acquise Attention si IDM antérieur ou septal : - absence dascension de r de V1 à V4 - signe de Cabrera : crochetage partie terminale branche ascendante de S supérieur à 0.05s

13

14

15 LES BLOCS DE BRANCHE (3) B)Hémiblocs gauches : déviation axiale particulière des QRS frontaux durée normale des QRS le plus souvent a) hémibloc antérieur (ou antéro-supérieur) : Déviation axiale G de QRS : - 40 à – 90° (doù aspect qR en D1 et rS en D2 et D3) Assez fréquent, possible idiopathique b) hémibloc postérieur (ou postéro-inférieur) : Déviation axiale D de QRS : + 90 à + 120° (doù aspect rS en D1 et qR en D2 et D3) Rare, ++ lié insuffisance coronaire c) Attention aspect rS ou qrS en précordial D mimant IDM précordiales 1 à 3 espaces plus haut pour retrouver aspect normal

16

17

18 65 ans HTA Tt Aldactazine souffle systolique éjectionnel aortique Vous réalisez un ECG

19

20

21 5 ans plus tard

22

23 5 ans après malaise Vous réalisez un ECG

24

25

26 Troubles conductifs BBD ou HBASG HBPIG Bloc Bifasciculaire BBG Bloc alternant

27 QUE FAITES VOUS ?

28 CAT devant une syncope

29 SYNCOPE HDLM Atcd Médicaments Ex. Clinique (+MSC) ECG

30

31 Hyper sensibilité sino-carotidienne

32

33 Syncope réflexe Dysfonction autonomique pure Syndrome de tachycardie orthostatique Atrophie multifocale

34 Quels examens ?

35 Cardiopathie ? Clinique ECG Echocardiographie

36 Examens spécifiques Tilt test Holter Exploration électrophysiologique Reveal

37 Tilt Test Pour syncopes vaso-vagales Patient allongé sur une table inclinable Enregistrement continu ECG / TA Inclinaison à 60-80° tête en haut Position conservée pendant 10 à 60 mn Arrêt : –Syncope –Pré-syncope avac FC < 50 bpm –Pré-syncope avec chute de TA de 60 mmHg Lisuprel, les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour induire un épisode

38 Tilt Test Spécificité = %, Sensibilité = % Reproductibilité = 70 % Syncope inexpliquée et Tilt Test positif dans 30 à 85 % des cas Plus souvent positif chez les sujets âgés Plus souvent positif en cas de crises multiples

39 Exploration électrophysiologique 2 groupes distincts : –Cardiopathies sous-jacentes EEP anormale dans 71 % des cas Le plus souvent TV monomorphe –Pas de cardiopathie EEP anormale dans 13 % des cas Le plus souvent tachycardie supraventriculaire Signification clinique? Invasif et cher

40 Rentabilité examens ?

41

42 Pourquoi chercher létiologie de la syncope?

43 Evolution des syncopes Syncopes dorigine cardiaques: 30% mortalité 1 an 24% mort subite Syncope non cardio-vasculaire 12% mortalité globale 1 an 4% mort subite Syncope inexpliquée 6.4% mortalité globale 1 an 0-2% mort subite récidives syncopales 20-28%

44

45 QUE FAITES VOUS POUR CE PATIENT ?

46 Troubles conductifs en tache dhuile... BBD puis HBASG puis Bloc trifasciculaire Pace Maker

47 D D D Stimulation S D F Détection Fonction Triggered Inhibited Oreillette Ventricule Les deux Oreillette (A) Ventricule (V) Les deux (D)

48 Stimulation VVI Fréquence70 Amplitude2.5V Durée0.5ms Sensibilité2.5mV P. Réfractaire375ms Quel est votre diagnostic ?

49 Stimulation VVI Pertes de capture intermittentes Détection correcte, le dernier QRS est dans la période réfractaire qui est longue : 375 ms.

50 Certains critères (définis par le fabricant) permettent d'annoncer l'usure d'un pacemaker : Diminution de la fréquence d'échappement Régression du mode de stimulation vers un mode plus simple pour les stimulateurs double chambre ou asservis. Modification des caractéristiques de la fréquence magnétique (propre à chaque fabricant) généralement diminution de plus de 10 % de la fréquence attendue sous aimant.

51 Interprétation ECG

52

53

54

55

56 · L'aspect typique du bloc gauche complet associe un retard à lapparition de la déflexion intrinsécoïde > 0,08 s (avec aspect en M ou RRs et une disparition de londe q) en V5-V6, à une durée du QRS dans le plan frontal 0,12 s. Les troubles secondaires de la repolarisation comprennent un abaissement du point J avec sous- décalage descendant de ST et des ondes T négatives en précordiales gauches avec miroir en précordiales droites (discordance); laxe du QRS est normal ou dévié à gauche. · Chez ce malade, le bloc gauche est atypique car les QRS sont trop larges (0,16 s) et la discordance du segment ST (ST+ quand QRS- et vice versa) en précordiales droites est inhabituelle ( 5 mm) ce qui doit faire évoquer une cardiopathie sous jacente : 1) un infarctus à cause de limportance de la discordance (N 5 mm). Néanmoins la surface sous le segment ST discordant est sensiblement égale à la surface sous le QRS ce qui soppose à lhypothèse dinfarctus aigu. 2) une cardiopathie dilatée à cause des QRS très larges. Cette hypothèse a été confirmée par léchocardiographie. On rappelle que les indices utilisés pour détecter une HVG ne doivent pas être utilisés en présence dun bloc gauche.

57

58

59 · Le rythme est jonctionnel car la fréquence ventriculaire est lente, les QRS sont fins et suivis par une onde P négative en D2 (aspect d'onde P rétrograde). L'association d'une bradycardie et d'un QT long doit faire craindre des torsades de pointe. · L'amiodarone est un antiarythmique de classe III qui ralentit la fréquence du sinus, allonge le PR et le QT avec parfois apparition d'ondes U. On observe parfois un aspect en S italique de la repolarisation assez spécifique d'une imprégnation en amiodarone. · Lapparition dun rythme jonctionnel déchappement chez ce patient doit faire rechercher une dysfonction sinusale dans le cadre dune maladie rythmique de loreillette. · Les QRS isodiphasiques dans tout le précordium évoquent une hypertrophie ventriculaire droite

60 Chute à 90 ans

61

62 · Le bloc sinusal du 2ème degré commun ou bloc sino-auriculaire de type II est caractérisé par des pauses intermittentes (sans onde P ni QRS) interrompant des cycles donde P régulières ; ces pauses sont de longueur fixe, pratiquement égale à deux intervalles P-P (bloc 2:1) ou trois intervalles (bloc 3:1) rarement plus. Le type I de Blumberger, plus rare, allonge progressivement le temps de conduction de linflux du sinus dans loreillette. · Le bloc sinusal du 3ème degré se caractérise par des pauses sinusales prolongées dont la durée est théoriquement multiple du cycle de base. Un rythme jonctionnel ou ventriculaire de substitution assure la contraction ventriculaire, activant parfois de façon rétrograde les oreillettes Commentaires

63

64

65 Ce Mobitz I n'est pas classique. En effet, le Mobitz I est habituellement plus visible sur un ECG de surface et se traduit par un allongement progressif du PR qui peut atteindre 0,40 s voire plus avant que l'onde P reste bloquée dans le noeud AV ou dans le faisceau de His. Chez ce patient, le PR n'est jamais très long et son allongement est très discret. C'est probablement une forme plus grave de Mobitz I qui doit faire redouter une évolution à brève échéance vers un Mobitz II. Or, un Mobitz I n'est pas, isolément, une indication à la pose de pacemaker alors qu'un Mobitz II en est une. Commentaires

66

67

68 · L'association d'un bloc de branche droit et d'un hémibloc antérieur gauche s'appelle un bloc bifasciculaire. Cette association est fréquente au cours de l'évolution d'une cardiopathie, mais elle n'a pas de valeur pronostique significative. Néanmoins, un bloc bifasciculaire associé à un bloc auriculo-ventriculaire doit évoquer la possibilité d'un bloc trifasciculaire. On ne peut pas être formel sur un ECG de surface, car le blocage de conduction AV peut provenir non pas d'un ralentissement de la conduction dans la troisième branche, mais d'un ralentissement au niveau du noeud AV. · On appelle bloc trifasciculaire, l'atteinte des trois branches (complètes ou incomplètes, permanente ou en alternance) du faisceau de His (droite, antérieure gauche, postérieure gauche). On peut citer pour exemple un BID et un BBG ou bien un BBD avec en alternance un HBAG ou un HBPG. Ce type de bloc est de mauvais pronostic et nécessite souvent d'être appareillé. La distinction entre bloc trifasciculaire et bloc bifasciculaire + bloc nodal peut-être faite en électrophysiologie qui retrouvera un HV long dans le bloc trifasciculaire et un AH long dans le bloc nodal.


Télécharger ppt "Bradycardies Ph.Berdagué 2007. TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et."

Présentations similaires


Annonces Google