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Conduites suicidaires de la personne âgée: Evaluation et prise en charge Dr Michel Benoit, Hôpital Pasteur, Nice Dr Marilyn Wyart, Hopital Caremeau, Nimes.

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1 Conduites suicidaires de la personne âgée: Evaluation et prise en charge Dr Michel Benoit, Hôpital Pasteur, Nice Dr Marilyn Wyart, Hopital Caremeau, Nimes Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée, Septembre 2013

2 Objectifs et déroulement de la formation Kit pédagogique - Crise suicidaire - Tentative de suicide - Stratégie de prise en charge Supports interactifs - Illustration clinique - Jeu de rôle - Ateliers de réflexion

3 VRAI ou FAUX? Le suicide Touche les pays occidentaux et est exceptionnel ailleurs

4 Dans le monde

5 VRAI ou FAUX? Le suicide A décliné grâce aux programmes de santé publique

6 Taux encore trop élevé mais déclin grâce aux programmes de santé publique et à lamélioration de nos pratiques Innamorati M et al, Canadian Journal of Psychiatry, 2010

7 Programme National de Prévention du Suicide

8 VRAI ou FAUX? Le suicide Atteint son taux maximal chez les jeunes

9 En France Mouquet et al., Suicides et tentatives de suicide, DREES, 2006

10 VRAI ou FAUX? Le suicide Est un épiphénomène chez la personne âgée, compte tenu des autres causes de décès

11 Souvent mésestimé, le suicide de la personne âgée Est pourtant le reflet dune souffrance morale qui na pas été identifiée Au sein dune population vulnérabilisée chez qui il atteint son taux maximal Corollaires: culpabilité et détresse psychique de lentourage, incapacités fonctionnelles et morbidité après tentative de suicide non aboutie Peut être prévenu: stratégies dévaluation et de soins

12 Madame B, 81 ans A profité de labsence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre dadieu. Selon son mari, depuis ce décès (lannée dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de len dissuader.

13 Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes dagitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce aux outils dalliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce nest pas la première fois » (départ 1 er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile quelle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes quelle a pu réaliser (cohésion familiale)

14 Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Ainsi que le processus de crise suicidaire préalable? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

15 Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

16 A profité de labsence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre dadieu. Selon son mari, depuis ce décès (lannée dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de len dissuader. Tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire Préméditation Intentionnalité Facteur précipitant le passage à lacte

17 Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

18 A profité de labsence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre dadieu. Selon son mari, depuis ce décès (lannée dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de len dissuader. Dépression Deuil Perte dautonomie majorée par un problème somatique Madame B, 81 ans

19 Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes dagitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce nest pas la première fois » (départ 1 er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile quelle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes quelle a pu réaliser (cohésion familiale) Antécédent tentative de suicide Traumatismes infantiles

20 Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

21 Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes dagitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce nest pas la première fois » (départ 1 er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile quelle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes quelle a pu réaliser (cohésion familiale) Support familial

22 Crise suicidaire Processus généralement délimité dans le temps (quelques jours à plusieurs mois) 3 étapes - État émotionnel négatif intense et prolongé (en réaction à un déclencheur) - Désespoir et idéations suicidaires - Passage à lacte (sous laction dun facteur précipitant) Réversible à chacune de ses étapes Jollant F., Lawrence N. et al.The World Journal of Biological Psychiatry, 2011

23 Crise suicidaire: un modèle multifactoriel (Blumenthal et Kupfer, 86) Trouble psychiatrique EnvironnementPsychosocial, évènements de vie Traits de personnalité Génétique et Histoire familiale Facteurs biologiques

24 FACTEURS DE PREVENTION Globale, multidisciplinaire= médico-psychologique et social Traitement de la douleur morale Promotion des facteurs protecteurs et traitement des facteurs de risque Traitement spécialisé de la dépression chez lhomme âgé Emotions Négatives Douleur moraleDésespoir Idées Suicidaires Pathologie mentale (dépression) Pathologies organiques (aigues, multiples) Douleur Limitation fonctionnelle Deuils (proche, logement, rôle social) STRESS Histoire personnelle (familiale) de conduite suicidaire Traumatisme précoce Altération du fonctionnement sérotoninergique (impulsivité-agressivité) Traits de personnalité (neuroticisme, pessimisme) Altération de laxe HPA DIATHESE Conduite Suicidaire / /// JL Terra Modélisation de la crise suicidaire Wyart M, Abbar M, De Wazieres. In prep

25 Analyse de cas: Madame B. Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

26 Les principes directeurs Lintervention doit être immédiate Active Doit viser létablissement dune relation de confiance avec la personne suicidaire Doit viser à transmettre lespoir Lintervention ne doit pas se faire en solitaire

27 Après une tentative de suicide Détecter lacte suicidaire Avec bienveillance (déstigmatiser) Reconstituer son scénario (préméditation, intentionnalité) Quelle critique du geste? Echelle RUD Relation daide et actions constructives selon léchelle RUD

28 La crise suicidaire Détecter : écouter et en parler Établir une relation de confiance Explorer les émotions et les valider Évaluer le risque, lurgence, la dangerosité (RUD) Distinguer crise psychosociale et crise en lien avec un problème de santé mentale Intervenir et orienter si nécessaire

29 Échelle RUD Risque Urgence Dangerosité Utile en pratique clinique Intègre lévaluation des facteurs de risque, protecteurs et les caractéristiques de la crise suicidaire Afin dorganiser une prévention ciblée NB: A lheure actuelle, il nexiste aucun facteur prédicteur strict du passage à lacte suicidaire Conférence de consensus. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 19 et 20 octobre 2000.

30 1) Risque Facteurs de risques 1aire Valeur prédictive forte, modifiables 2aire Valeur prédictive faible, non modifiables 3aire Valeur prédictive très faible, non modifiables - Pathologie psychiatrique (ATCD TS, dépression, troubles anxieux, alcool) - Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation - Douleur aiguë/chronique - Déclin fonctionnel - Pertes affectives (décès conjoint) - Perte du rôle social (retraite) - Isolement socio- familial - Perte de revenus - Traumatisme/abus enfance - Age avancé - Sexe masculin

31 1) Risque Facteurs de risques Terrain de vulnérabilitéFacteur de stress - Age avancé,sexe masculin - ATCD personnel de TS - Traumatisme précoce - Perturbation 5HTP (agressivité, impulsivité) - Perturbation de laxe du stress - Traits de personnalité (neuroticisme, rigidité, pessimisme, introversion - Pathologie psychiatrique (dépression, troubles anxieux, alcool - Pathologies somatiques multiples, invalidantes ou en décompensation - Douleur aiguë/chronique - Pertes affectives - Perte du rôle social - Isolement - Perte de revenus

32 1) Risque Facteurs de protection Relations familiales de bonne qualité Désir de transmission (matérielle, savoir) à la descendance Affiliations religieuses Spiritualité Réseaux sociaux Rôle social Capacité de coping Optimisme, adaptabilité, ouverture desprit Lapierre S, Dube M et al. Crisis. 2007

33 Risque = Facteurs de risque / Facteurs de protection

34 Imminence du passage à l'acte: idées, intention, programmation, mise en oeuvre ….explorer le tunnel Rechercher : « avec quoi ? » « où ? » « comment ? »« quand ? » Élevée: geste planifié, forte intentionnalité, accès imminent à un moyen très létal / coupé de ses émotions ou très agité, désespoir ou douleur morale omniprésente / opposition aux soins forte Faible: relation de confiance établie, recherche active de solutions de la part du patient, pas de perturbations émotionnelles majeures ou de scénario suicidaire précis. 2) Urgence

35 Létalité et accessibilité au moyen de suicide Accès direct et facile Moyen fortement létal ….Dangerosité: - ÉLEVÉE - MOYENNE - FAIBLE Pas de plan précis : dangerosité non évaluable 3) Dangerosité

36 Risque: Stress x Vulnérabilité FDR (dépression, polypathologie invalidante, homme âgé isolé, veuvage récent) Urgence: Scénario, planification, date et lieu déterminés Dangerosité: moyen très létal accessible Synthèse RUD Exemple RUD élevée

37 Outil mnémotechnique SIIMPLE (dangerosité et urgence) Le niveau de souffrance Le degré dintentionnalité Les éléments dimpulsivité Un éventuel élément précipitant Le présence de moyens létaux La qualité du soutien de lentourage proche ANAES. Prise en charge dun épisode dépressif isolé de ladulte en ambulatoire. Recommandations et Références professionnelles, Mai 2002.

38 RUD Mme B.?

39 Madame B, 81 ans A profité de labsence de son époux pour absorber une grosse quantité de benzodiazépines. A la date symbolique du décès de sa fille A laissé une lettre dadieu. Selon son mari, depuis ce décès (lannée dernière), se « trainait » avec beaucoup de plaintes douloureuses (dos), sortant de moins en moins Surtout depuis un accident à la cheville Aurait fait part de son désir de mort à son entourage qui avait tenté de len dissuader.

40 Lorsque vous entrez dans sa chambre, Madame B. est prostrée, le visage crispé et fermé à la communication, ne vous parle pas spontanément et pleure beaucoup. Bien que ne quittant pas le lit, elle exprime des signes dagitation (se tortille, enroule constamment les draps autour de ses doigts,..) Grâce aux outils dalliance thérapeutique et à la confiance que vous lui susciterez, elle vous apprend que « les médicaments, ce nest pas la première fois » (départ 1 er mari), vous parle des ses douleurs, de la vie trop difficile quelle a menée (père très dur) Mais aussi des choses importantes quelle a pu réaliser (cohésion familiale)

41 Synthèse RUD Madame B. Facteur de risque: antécédent de tentative de suicide, dépression, deuil récent, restriction dautonomie sur traumatisme de la cheville Prostration, envahissement émotionnel (pleure beaucoup, agitation avec anxiété) Médicaments accessibles à domicile?

42 Particularités cliniques Les conduites suicidaires sont.. Moins facilement exprimées Davantage préméditées Avec une intentionnalité suicidaire plus forte Moyens utilisés seront + létaux (armes à feu, pendaison: hommes ; noyade, phlébotomie ou intoxication: femmes) Peu de menaces suicidaires à visée mobilisatrice En EHPAD et quel que soit le genre, la strangulation puis la défenestration sont particulièrement fréquentes Équivalents suicidaires (EHPAD surtout)

43 La dépression est le principal facteur de risque suicidaire Dépression dans plus de 85% des suicides Souvent masquées et déformées / adulte jeune - Plaintes somatiques, « hypocondrie » - Anxiété, troubles du sommeil - Retrait et indifférence affective - Comportements dirritabilité ou agressivité Il existe des ATCD dans plus de 50 % des cas Sous-exprimée par la personne âgée Mal diagnostiquée et mal traitée

44 Prévalence des épisodes dépressifs chez la personne âgée 1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337– Population gén. 1,2 MG 3,4 Institution 2 Prévalence (%) Dépression majeureDépression mineure 5% 15% 10% 20% 15–30% 25–40%

45 Analyse de cas Comment pourriez vous décrire le geste suicidaire de Mme B? Quels sont les facteurs de risque identifiés? Existent-il des facteurs de protection ou de résilience? Comment avez-vous établi la relation de confiance? Quelle aide pourriez vous proposer?

46 Synthèse Problème de santé publique Sous groupe à risque de suicide, en particulier les hommes très âgés Prévention du passage à lacte: dépister et traiter la dépression, la crise suicidaire et aide personnalisée sappuyant sur tout le maillage médical, para médical et médico social Echelle RUD Ne pas négliger la promotion des facteurs de protection Et ailleurs? Hotline, sensibilisation des personnes âgées à la dépression,..


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