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1/Rdar/2014 Médecins et assurances sociales (LAA, AI) : de leur co-existence à leur collaboration Jeudi 23 janvier 2014 Pr hon R. Darioli

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Présentation au sujet: "1/Rdar/2014 Médecins et assurances sociales (LAA, AI) : de leur co-existence à leur collaboration Jeudi 23 janvier 2014 Pr hon R. Darioli"— Transcription de la présentation:

1 1/Rdar/2014 Médecins et assurances sociales (LAA, AI) : de leur co-existence à leur collaboration Jeudi 23 janvier 2014 Pr hon R. Darioli Cours de formation continue de lIST « Assurances: juridique (droit) et travail ».

2 Un tiers sest introduit dans cette relation: cest le tiers payeur (Etat, assurance). La prise en charge des problèmes de santé nest plus une affaire personnelle et secrète entre le patient et son médecin. Les changements intervenus Mise en place dune législation (assurances sociales et privées) et dun système de contrôle ! 2/Rdar/2014

3 En cas dincapacité de travail de longue durée pour raisons de santé; une cohorte dintervenants avec des intérêts divergents 3/Rdar/2014 Prévoyance sociale en cas dincapacité de travail Sauve qui peut ?

4 Conditions de reconnaissance dune maladie, dun accident selon lassurance Maladie/accident = réalisation dune éventualité (atteinte à la santé) prévue par la loi ou fixée dans le contrat) ouvrant droit aux prestations figurant préalablement dans la loi ou le contrat. 4/Rdar/2014 Preuve = - certificats médicaux - expertises - causalité (naturelle = médicale; adéquate = juridique) Prestations - octroyées - refusées « lexigenicmorbidities »

5 Patient: veut dabord guérir, puis travailler, év. éviter un conflit relatif au poste de travail, craint de perdre sa place Caisse maladie: économicité du traitement, rationnement ? Employeur: pleine prestation de travail Assureur indemnités journalières: incapacité de travail brève, coûts réduits AI/AA: primauté de la réinsertion aussi rapide et meilleure que possible et non de la rente Médecin de premier recours: primauté sur son rôle de soignant. Médecin expert: fournisseur déléments de preuves sur la base déléments subjectifs primant sur les éléments objectifs. Conflits dintérêts entre les parties prenantes 5/Rdar/2014

6 Quest-ce que lexpert ne souhaite pas ? Documentation complète (rapports en temps réel, rapports opératoires, rapports de sortie, constatations médicales, radiographies). Synthèse du déroulement du cas avec présentation du problème à la source de l'expertise. Description du poste de travail. Questions exactes, compréhensibles, se rapportant au domaine de la médecine des assurances. Documents de la caisse-maladie, du médecin de famille concernant les affections antérieures. Catalogue de questions standard Plus de 10 questions Questions redondantes (s'apparentent à des questions pièges) Questions «juridiques» Que souhaite lexpert ? Attentes du médecin expert vis-à-vis de lassureur 6/Rdar/2014 Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM

7 7/Rdar/2014 Quattend lassureur des médecins et experts médecins Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM Objectivité, impartialité (ni juge, ni avocat, ni valet) Compétences professionnelles (éminence et évidence). Compétences en médecine des assurances - Elaboration de conclusions - Réponses aux questions. Analyse du cas (prise en compte des troubles, constatations médicales, anamnèse, dossier). Application de l'expertise au cas concret. Document compréhensible pour le profane en médecine. Justification détaillée. Respect des délais (délais utiles).

8 Les différents modèles dappréciation datteinte à la santé Patient (assuré) = illness Médecin/soignants= disease Assurance= juridisme Cave : Divergences dappréciation qui sont souvent à lorigine de malentendus, dincompréhension mutuelle, de litiges entre les parties !!! 8/Rdar/2014

9 Définition de la maladie « Est réputée maladie: toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui nest pas due à un accident et qui exige un examen ou un TT médical ou qui provoque une incapacité de travail » (Art. 3, LPGA) 9/Rdar/2014

10 Définition de laccident « Est réputé accident: toute atteinte: - dommageable, - soudaine - et involontaire, 1 = Atteinte portée au corps humain par une cause: - extérieure - extraordinaire 2 = Cause qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort » (Art. 4, LPGA) 3 = Conséquence 10/Rdar/2014

11 Relation de causalité Concerne létiologie de laffection / troubles incriminés. 11/rdar/2014 Certain existence daucune autre explication sensée à origine des plaintes/troubles. Vraisemblable bilan par indices diagnostic différentiel risque relatif en faveur de lévénement incriminé. Possible possibilités équivalentes explication peu plausible pas dexclusion possible risque relatif peu en faveur de lévénement incriminé.

12 Est réputée incapacité de travail « toute perte, totale ou partielle, de laptitude de lassuré à accomplir dans sa profession ou son domaine dactivité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte dune atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ». Article 6 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) « En cas dincapacité de travail de longue durée, lactivité qui peut être exigée de lassuré peut aussi relever dune autre profession ou dun autre domaine dactivité ». L'exigibilité découle de l'obligation faite à l'assuré de réduire le dommage. Définition de lincapacité de travail 12/Rdar/2014

13 Finalité du certificat médical darrêt de travail De par son fondement légal, le certificat médical d'AT est destiné à prouver que l'exercice de l'activité professionnelle: - est (totalement ou partiellement) impossible pour des raisons strictement médicales, - est de nature à contrecarrer le traitement, - pourrait provoquer une rechute ou une aggravation, - pourrait mettre d'autres personnes en péril, - est impossible pour des raisons esthétiques 13/Rdar/2014

14 Composante médicale Composante médicale Champ dexplor. médicale Champ dexplor. médicale Champ dexploration socio-prof Champ dexploration socio-prof Facteurs influençant lutilisation de la capacité de travail résiduelle Facteurs influençant lutilisation de la capacité de travail résiduelle 1) Aptitudes physiques et mentales 2) Ressources adaptatives 3) Volonté / motivation / volition 4) Situation familiale 5) Situation socio-culturelle 6) Age / formation professionnelle 7) Rôle et avantages de la sécurité sociale 8) Satisfaction professionnelle 9) Perspectives/ besoins du marché de lemploi 10) Compréhension de lemployeur 14/Rdar/2014

15 Pour le médecin: Nécessité de connaître les exigences du poste de travail Appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible 15/Rdar/2014 Lappréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible repose avant tout sur trois critères essentiels : 1) le niveau de charges (pénibilité du travail, limites concrètes concernant par ex. les charges à manipuler ou les postures corporelles au travail), 2)le temps de travail (temps de présence, pauses supplémentaires en cas de besoin), 3)déventuelles restrictions supplémentaires affectant la limitation du rendement (p. ex. rythme de travail, qualité, besoin dun encadrement accru). Celui-ci doit décrire, outre latteinte à la santé et sa sévérité, les limitations qui en résultent.

16 « 2 Seules les conséquences de latteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence dune incapacité de gain. De plus, il ny a incapacité de gain que si celle-ci nest pas objectivement surmontable. » Définition de lincapacité de gain « Est réputée incapacité de gain toute diminution de lensemble ou dune partie des possibilités de gain de lassuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte dune atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et quelle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. » (Art. 7, LPGA) 16/Rdar/2014

17 L'invalidité est définie comme une: 1. Diminution de la capacité de gain présumée permanente ou de longue = notion économique relation de causalité entre incapacité de gain et atteinte à la santé = notion médicale 2.résultant d'une atteinte à la santé physique ou mentale 3. celle-ci pouvant être due soit à : - une infirmité congénitale - une maladie - ou à un accident Définition de linvalidité selon art 4 LAI & art 8 LPGA 17/Rdar/2014

18 Evaluation médicale de lincapacité de travail de longue durée Maladie Accident Déficience Incapacité (handicap fonctionnel) Désavantage (handicap social) Potentiel thérapeutiquePotentiel dadaptation Incapacité de travail Causalité médicale ? Facteurs médicaux dincapacité de travail 1 Incapacité de gain Invalidité 2 Age Culture, Ethnie, Religion Manque de formation Situation sociale et financière difficile Satisfaction professionnelle Situation du marché du travail Facteurs non médicaux dincapacité de travail Chômage Méconnaissance linguistique Perte de motivation 3 18/Rdar/2014 Perturbations des relations familiales

19 Cependant, le Tribunal fédéral des assurances a reconnu qu'il existe des facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté. Soit comorbidité psychiatrique dacuité et de durée importantes Soit le cumul dautres critères : 1.un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive 2.des affections corporelles chroniques, 3.une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, 4. et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée. (cf. ATF 130 V 354 et ATF 131 V 50 Critères du caractère invalidant du trouble somatofome douloureux Selon le Tribunal fédéral des assurances (TFA), en règle générale, un Trouble somatoforme douloureux (TSD) nentraîne pas une limitation de longue durée de la capacité de travail. Pour que le TSD soit reconnu comme invalidant, les critères mentionnés ci-dessous doivent être présent. Une expertise psychiatrique est alors nécessaire 19/Rdar/2014

20 Art. 4, LAI; Art.8, LPGA 1. Constatation de l'atteinte à la santé physique, mentale ou psychique Les 4 étapes de l'invalidité et le rôle des intervenants 20/Rdar/ Constatation de l'incapacité de travail (art 6 LPGA) 3. Constatation de l'incapacité de gain (art 7 LPGA) 4. Constatation de l'invalidité (art 8 LPGA) Méd. expert Méd. traitant Méd. Conseil/travail Juge (Assureur) Assureur ! Existence de causalité entre l'atteinte à la santé, IT, IG et invalidité

21 BienfaisanceEquité sociale Autonomie du patient Respect des 3 principes éthiques Droit à linformation Légitimité Légalité Conflits potentiels dans lévaluation de latteinte à la santé et le droit aux prestations des assurances sociales 21/Rdar/2014 Risqueassuré Octroi / Refus des prestations Pressions sociales Bienfaisance Respect des dispositions légales

22 Conclusions 1.Selon notre système de sécurité sociale, médecins et assureurs coexistent. 2.Ni les uns, ni les autres ne peuvent accomplir adéquatement leur mandat auprès du patient sans collaborer. 3.Conflits dintérêts, divergences des modes de pensées, méconnaissances réciproques des notions médicales et juridiques au regard des connaissances médicales et des dispositions légales et règlementaires sont sources daltérations de la communication. 4.Pour plus de compréhension mutuelle, il est souhaitable de favoriser: -une application des principes éthiques en replaçant le patient au centre des préoccupations, -un dialogue empreint de respect réciproque -une formation interdisciplinaire. 5. Les difficultés relationnelles entre les parties prenantes tiennent aussi à labsence de coordinateur des multiples démarches que le patient doit entreprendre pour sa réinsertion après maladie ou accident. 22/Rdar/2014

23 Merci de votre attention 23/Rdar/2014 Et pourtant, chacun dentre-eux a bien travaillé !


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