Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A

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1 Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A
La tarification à l’activité, sa place dans la logique des réformes et ses enjeux

2 Séminaire Inter-Régional Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003
DES de Pharmacie Besançon : 5 & 6 Septembre 2013 Les cours auront lieu à l’UFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 Le financement des hôpitaux La médico-économie à l’hôpital Jeudi 5 Septembre 2013 10h00-12h00 Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A Monsieur JM SCHERRER, DFI – CHRU Besançon 14h00-15h30 Le PMSI en pratique Dr MC ANTRAIGUE, Médecin DIM - CHRU Besançon  15h45 – 17h30 Les instances à l’hôpital, nouvelle gouvernance Monsieur P DEBAT, Directeur – CHRU Besançon 17h30-18h30 Les produits de santé dans la T2A Professeur S LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon

3 Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003
Vendredi 6 Septembre 2013 Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 8h30-10h30 La gouvernance nationale des produits de santé ; rôles des agences Marie-Christine WORONOFF-LEMSI, PU–PH, DRCI du CHRU Besançon 10h45-12h00 Gouvernance régionale et locale des produits de santé Samuel LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon 14h00-16h30 Introduction à l’évaluation médico-économique Dr V NERICH, MCU-PH – CHRU Besançon

4 LE CONTEXTE _ Forces Faiblesses + > Accès aux soins
Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. _ Forces > Accès aux soins > Professionnalisme > Excellence de certaines disciplines > Amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’évaluation, établissement de relations contractuelles avec les ARS… > Confiance de la population Faiblesses > Difficultés  - médico-financières - identitaires - organisationnelles - démographiques > Déficit de communication > Risque d’affaiblissement du système hospitalier + Concernant le contexte au sein duquel s’inscrivent les réformes du Plan Hôpital 2007, arrêtons-nous tout d’abord sur un état des lieux, autrement dit sur les forces et les faiblesses de l’hôpital aujourd’hui. L’hôpital a de solides atouts : - L’accès aux soins sans discrimination. - Le professionnalisme des équipes médicales et soignantes. - L’excellence de certaines disciplines. - De nombreux services qui font référence au plan international. - L’amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’évaluation, l’établissement de relations contractuelles avec les ARH… - Et, bien sûr, la confiance de la population dans son système de santé et ses établissements. Tous ces atouts indiquent que quelles que soient les difficultés actuelles du système hospitalier : - ce n’est pas la pratique médicale qui est en cause, mais l’organisation de l’hôpital. - l’hôpital détient en lui les ressources nécessaires à sa modernisation. Ces difficultés, quant à elles, sont nombreuses : - Elles sont médico-financières, liées à l’évolution des techniques et des pratiques médicales, au cloisonnement des spécialités et à une situation financière préoccupante. - Elles sont aussi identitaires, en raison d’une certaine démotivation du personnel et des nouvelles attentes des usagers. - La difficulté est également organisationnelle, liée à une organisation obsolète et trop administrative, aux difficultés à établir des complémentarités inter-établissements, à la fracture entre le secteur sanitaire et le secteur social et médico-social… et les conditions de mise en œuvre de la réduction du temps de travail. - Enfin, se rajoute l’évolution démographique, avec d’un côté, le vieillissement de la population et de l’autre, la pénurie de personnes qualifiées dans certaines régions et de praticiens, et un pic prévu en 2012 Mécontentements, repli sur soi, discours critique… le risque de déclin du système hospitalier est réel. Il y a donc nécessité à réformer l’hôpital, pour le moderniser. Dans un contexte général d’envolée des dépenses de santé, il en va du maintien et du développement du service de santé français. >> Enjeu : maintien et développement du service de santé français

5 Forces & Faiblesses LE CONTEXTE Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. Depuis la loi hospitalière du 31 juillet et l’ordonnance du 24 avril 1996 : > La loi du 2 janvier 2002 : réorganisation des établissements et des services sociaux et médico-sociaux > La loi du 4 mars 2002 : reconnaissance des droits du malade et mise en place d’un nouveau système d’indemnisation de l’accident médical > L’ordonnance du 4 septembre 2003 : modification du régime de planification et d’autorisation des activités de soins > La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique > La loi du 9 août 2004 de santé publique > La loi du 13 août 2004 de la réforme de l’Assurance Maladie, avec la mise en place de la HAS, de l’EPP et des MRS > L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé Depuis 1970, l’hôpital a vécu au rythme des réformes, parmi lesquelles : • La loi hospitalière du 31 juillet 1991, qui introduisait une nouvelle planification prospective (les SROS), le projet d’établissement et le principe de contractualisation avec l’Etat. Elle recommandait aux établissements de prodiguer des soins de qualité et de les évaluer. • L’ordonnance du 24 avril 1996, qui instaurait les ARH et une régulation régionale de l'offre de soins, un système d'accréditation par l'ANAES, le principe de contractualisation, la coopération entre les structures hospitalières, avec les soins de ville. Plus récemment, inscrites dans le cadre de la réforme de l’Etat, on peut citer : • la loi du 2 janvier 2002, réorganisant les établissements et les services sociaux et médico-sociaux. • la loi du 4 mars 2002, qui reconnaissait les droits du malade et mettait en place un système d’indemnisation de l’accident médical. • l'ordonnance du 4 septembre 2003, qui rénovait en profondeur le régime de planification et d’autorisation des activités de soins. On peut également citer : • la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique. • la loi du 9 août 2004 de santé publique. • la loi du 13 août 2004 de la réforme de l’assurance maladie (avec la mise en place de la HAS (Haute Autorité de Santé), de l’EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles), des MRS (Misions Régionales de Santé), du DMP (Dossier Médical Patient), des CCAM, du parcours de soins coordonné… • Sans oublier l’ordonnance du 2 mai 2005, simplifiant le régime juridique des établissements de santé. C’est sur cet important dispositif législatif que s’appuie le plan de modernisation Hôpital 2007. >> C’est sur ce dispositif législatif que s’appuie le plan Hôpital 2007, 2012 et la Loi HPST du 29 juillet 2009.

6 LE CONTEXTE Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. >> Objectifs Redonner aux établissements de santé les moyens de leurs ambitions et de leur adaptation : > en garantissant un financement plus équitable fondé sur l’activité > en renforçant l’autonomie pour responsabiliser les acteurs > en les incitant à optimiser et à mutualiser l’utilisation de leurs ressources > en soutenant l’effort de modernisation, d’adaptation et de coopération entre établissements de santé grâce à un plan national de relance de l’investissement décliné aussi bien sur des opérations d’investissements immobilières que pour des systèmes d’information Hôpital 2007 est un plan de modernisation voulu par les hospitaliers et conçu avec eux autour d’une volonté forte : redonner aux établissements de santé les moyens de leurs ambitions et de leur adaptation. Ceci : • en garantissant un financement plus équitable fondé sur l’activité, • en renforçant l’autonomie pour responsabiliser les acteurs, • en les incitant à optimiser et à mutualiser l’utilisation de leurs ressources, • en soutenant l’effort de modernisation, d’adaptation et de coopération entre établissements de santé, • grâce à un plan national de relance de l’investissement décliné en 26 plans régionaux.

7 LE SENS DES RÉFORMES : parcours patient Forces & Faiblesses Historique
améliorer le parcours de soins Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 H.P.S.T. parcours patient Cette volonté de modernisation du système hospitalier vise à le rendre plus performant dans sa mission de service public. Volonté que l’hôpital fonctionne mieux, y compris dans sa capacité de prise en charge des crises et dans son rôle social auprès des plus démunis. Or, accroître la performance de l’hôpital, c’est - in fine - améliorer le parcours de soins des patients.

8 dans le cadre des décisions du Parlement
Forces & Faiblesses LE SENS DES RÉFORMES : améliorer le parcours de soins… dans le cadre des décisions du Parlement Historique des réformes ONDAM Hôpital 2007 et 2012 H.P.S.T. parcours patient Reste que cette amélioration du parcours de soins doit nécessairement s’inscrire, au plan économique, dans le cadre des objectifs nationaux de dépenses d’assurance maladie (l’ONDAM), fixés par le Parlement au regard des besoins de santé de la population et dans le respect des lois du financement de la Sécurité Sociale. BESOINS DE SANTÉ

9 la qualité et la sécurité des soins Mieux utiliser les ressources
LE SENS DES RÉFORMES : 4 objectifs complémentaires pour améliorer le parcours de soins Améliorer la qualité et la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge Garantir l’accès aux soins pour tous Améliorer le parcours de soins, c’est accroître la performance de l’hôpital dans ses 4 grandes missions et optimiser cet équilibre d’ensemble. C’est pourquoi les réformes visent 4 objectifs complémentaires : garantir l’accès à l’information et aux soins pour tous, améliorer la qualité et la sécurité des soins, accroître l’efficience de la prise en charge des patients, assurer un meilleur usage des ressources de l’hôpital. Mieux utiliser les ressources

10 la qualité et la sécurité des soins Mieux utiliser les ressources
La loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires poursuit l’objectif d’établir une « offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé ». LE SENS DES RÉFORMES : 1er champ d’action Améliorer la qualité et la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge Nouveaux territoires de santé et coopérations Dans cette logique, les réformes couvrent 4 champs d’action. Premier champ d’action, une nouvelle organisation de l’offre de soins et le développement de la complémentarité : ce sont les nouveaux territoires de santé et les nouvelles coopérations. Mieux utiliser les ressources nouvelle organisation de l’offre de soins et développement de la complémentarité

11 la qualité et la sécurité des soins Mieux utiliser les ressources
LE SENS DES RÉFORMES Améliorer la qualité et la sécurité des soins schémas régionaux d’organisation des soins Accroître l’efficience de la prise en charge SROS En effet, améliorer le parcours de soins, c’est d’abord donner la possibilité à chaque personne d’être hospitalisée dans le bon établissement, selon son état de santé, le type de soins qu’elle nécessite et sa localisation géographique. C’est tout l’objet des nouveaux schémas régionaux d’organisation des soins actuellement mis en place : les SROS. améliorer le parcours de soins, c’est d’abord donner la possibilité à chaque personne d’être hospitalisée dans le bon établissement, selon son état de santé, le type de soins qu’elle nécessite et sa localisation géographique Mieux utiliser les ressources

12 la qualité et la sécurité des soins Mieux utiliser les ressources
Quand l’établissement a défini son projet d’établissement (validé par son contrat d’objectifs et de moyens), sa réussite passe par l’amélioration de la qualité du service offert aux patients. LE SENS DES RÉFORMES Améliorer la qualité et la sécurité des soins Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Quand l’établissement a défini au sein du SROS son projet d’établissement – lequel est validé par son contrat d’objectifs et de moyens -, la réussite de ce projet passe par l’amélioration de la qualité du service offert aux patients. Mieux utiliser les ressources

13 Qui dit amélioration de la qualité du service offert aux patients dit nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les patients et leurs familles. LE SENS DES RÉFORMES: 2ème champ d’action Nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les malades Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Qui dit amélioration de la qualité du service offert aux patients dit nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les patients et leurs familles. Mieux utiliser les ressources

14 Mieux utiliser les ressources
Un champ d’action investi par la nouvelle certification, l’EPP ( l’évaluation des pratiques professionnelles) et la GDR (gestion des risques). LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Un champ d’action investi par la nouvelle certification, l’EPP ( l’évaluation des pratiques professionnelles) et la GDR (gestion des risques). Mieux utiliser les ressources

15 Mieux utiliser les ressources
LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître l’efficience de la prise en charge SROS Toutefois pour garantir un service de qualité aux patients, les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant doivent se saisir du sujet et trouver des solutions ensemble. Mieux utiliser les ressources Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble.

16 Mieux utiliser les ressources
LE SENS DES RÉFORMES : 3ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR Gouvernance, pilotage et contractualisation interne SROS D’où la nécessité de mettre de nouveaux outils de gouvernance, de pilotage et de contractualisation interne, à la disposition des médecins, des administratifs, des techniques et du personnel soignant. C’est le 3ème champ d’action des réformes, qui définit, à travers de nouveaux modes de relations, une nouvelle organisation interne de l’hôpital. Mieux utiliser les ressources D’où la nécessité de mettre de nouveaux outils de gouvernance, de pilotage et de contractualisation interne, à la disposition des médecins, des administratifs, des techniques et du personnel soignant. de nouveaux modes de relations, une nouvelle organisation interne de l’hôpital.

17 Mieux utiliser les ressources
Dans la nouvelle gouvernance hospitalière, le directeur d’établissement, responsable de la politique générale de l’établissement, préside un Directoire, instance de pilotage stratégique, de discussion et de décision, qui vient remplacer le conseil exécutif. La Communauté Médicale d’Etablissement (CME), composée de médecins et chefs de pôle, est en charge d’élaborer avec le directeur le projet médical de l’établissement, qui doit être approuvé par le Directoire. LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Mieux utiliser les ressources La loi HPST renforce le rôle du directeur d’établissement, doté de pouvoirs élargis en matière de décision et de nomination (signature des contrats de pôle, nomination des chefs de pôles détermination du programme d’investissement, fixation du budget). La CME est également associée aux décisions du Directoire - à majorité médicale - par la voix de son président qui est aussi le vice-président du Directoire. Le contrôle de la gestion de l’établissement est assuré par le Conseil de surveillance, où siègent des représentants des collectivités territoriales, des représentants du personnel médical et non-médical, des personnalités qualifiées parmi lesquelles pas moins de cinq représentants des usagers.

18 Mieux utiliser les ressources
LE SENS DES RÉFORMES CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Mieux utiliser les ressources Un hôpital bien géré (bon positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position positive vis-à-vis du nouveau dispositif de financement.

19 Réforme tarifaire, budgétaire et comptable
LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE Réforme tarifaire, budgétaire et comptable (T2A, EPRD) 4ème champ d’action des réformes, ce nouveau dispositif fait passer le financement de l’hôpital du budget global à l’EPRD ( l’état prévisionnel des recettes et des dépenses), nouvel outil de prévision budgétaire et financière. 4ème champ d’action des réformes, ce nouveau dispositif fait passer le financement de l’hôpital du budget global à l’EPRD ( l’état prévisionnel des recettes et des dépenses), nouvel outil de prévision budgétaire et financière.

20 LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action CERTIFICATION V2 EPP GDR SROS LA NOUVELLE GOUVERNANCE La réforme majeure dans le financement de l’hôpital, c’est le passage à la Tarification à l’Activité, la T2A. La réforme majeure dans le financement de l’hôpital, c’est le passage à la Tarification à l’Activité, la T2A. EPRD

21 4 réformes pour l’hôpital
C’est pourquoi les 4 réformes (SROS , certification et EPP, Nouvelle Gouvernance et T2A) ne sont pas seulement complémentaires. Elles sont interactives, donc indissociables. LE SENS DES RÉFORMES : 4 réformes pour l’hôpital 2 Certification v2 1 LA NOUVELLE GOUVERANCE SROS C’est pourquoi les 4 réformes du Plan Hôpital 2007 (SROS 3, certification V2 et EPP, Nouvelle Gouvernance et T2A) ne sont pas seulement complémentaires. Elles sont interactives, donc indissociables. Pour plus de clarté, ces 4 réformes sont représentées par des formes simples, facilement identifiables et évocatrices des progrès qu’elles induisent : Les hôpitaux aux 4 coins d’un territoire, pour les SROS 3. La roue de Deming, symbole de la qualité. La rencontre (du médical, du personnel soignant, des techniques et de l’administratif) pour la Nouvelle Gouvernance. Une balance, pour représenter la T2A. 4 T2A - EPRD 3

22 Pour une meilleure utilisation des ressources
Objectifs La tarification à l’activité > plus grande médicalisation du financement > responsabilisation des acteurs > équité de traitement entre les établissements > développement d’outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques. Qui est concerné ? > tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations MCO. > à terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et la Psychiatrie. T2A Pour une meilleure utilisation des ressources La T2A vise plusieurs objectifs : - une plus grande médicalisation du financement, - une responsabilisation des acteurs (en lien avec la Nouvelle Gouvernance), - l’équité de traitement entre les secteurs publics et privés, - le développement d’outils de pilotage qualitatifs (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) et médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique). Quels sont les établissements concernés par la T2A ? Tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de Médecine, Chirurgie ou Obstétrique. A terme, les Soins de Suite et de Réadaptation, ainsi que la Psychiatrie, seront également concernés. Equilibrage

23 La tarification à l’activité

24 RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT)
STRUCTURE DEPENSES RECETTES CHRU BESANCON La tarification à l’activité PREVISIONS 2013 COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL CHARGES PRODUITS Titre 1 : Charges de personnel Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie Titre 2 : Charges à caractère médical Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière Titre 3 : Charges à caractère hôtelier & général Titre 3 : Autres produits Titre 4 : Charges d'amortissements, frais financiers et charges exceptionnelles , TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT) RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT) TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL

25 GHS La tarification à l’activité MIG AC
Les différentes modalités de financement des E.S par l’Assurance Maladie La tarification à l’activité Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotations) AUTRES PRESTATIONS D’HOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) GHS SUPPLEMENTS REA - SI - SC - NN PRESTATIONS D’HOSPITALISATION MIG AC Financements mixtes SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX FORFAITS ANNUELS FAU CPO FAG

26 STRUCTURE DES RECETTES D’ASSURANCE MALADIE – CHRU BESANCON
La tarification à l’activité STRUCTURE DES RECETTES D’ASSURANCE MALADIE – CHRU BESANCON Compte Libellé CF 2010 CF 2011 73111 T2A - GHS - DIALYSE - IVG - PO ,06 ,21 60,41% 73112 MEDICAMENTS EN SUS ,21 ,04 6,47% 73113 DMI EN SUS ,52 ,02 1,68% 73114 FORFAITS -FAU - CPO - FAG ,00 ,00 1,35% 73117 DAF ,00 ,00 2,16% 73118 MIGAC ,00 ,00 21,40% 7311 Prdts de l'hospitalisation ,79 ,27 93,48% ACE - ATU - FT - SE ,40 ,42 6,20% Médicaments dispensés en externes ,64 ,24 0,32% 7312 Tarification spécifique ,04 ,66 6,52% 731 Prdts à la charge de l'A.M. ,83 ,93

27 Pour une meilleure utilisation des ressources
La tarification à l’activité MISE EN ŒUVRE Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux publics et PSPH) : mise en œuvre progressive, avec une montée en charge de la part de financement reposant sur l’activité (10% en 2004, 25% en 2005, 100% en 2008) et transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012. Établissements antérieurement sous OQN (à but lucratif) : transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012. T2A Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage

28 Pour une meilleure utilisation des ressources
La tarification à l’activité Avant la T2A : des moyens déconnectés de l’évolution de l’activité (Ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente : moyens déconnectés de l’évolution de l’activité.) Avec la T2A : une nouvelle logique d’ajustement recettes/dépenses (Ressources calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes.) T2A recettes recettes Pour une meilleure utilisation des ressources La T2A vise plusieurs objectifs : - une plus grande médicalisation du financement, - une responsabilisation des acteurs (en lien avec la Nouvelle Gouvernance), - l’équité de traitement entre les secteurs publics et privés, - le développement d’outils de pilotage qualitatifs (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) et médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique). Quels sont les établissements concernés par la T2A ? Tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de Médecine, Chirurgie ou Obstétrique. A terme, les Soins de Suite et de Réadaptation, ainsi que la Psychiatrie, seront également concernés. dépenses moyens dépenses moyens activité Equilibrage activité

29 Assurer l’équité des financements
La tarification à l’activité Assurer l’équité des financements >> la définition de tarifs nationaux >> la prise en compte des activités spécifiques et des missions d‘intérêt général avec une montée en charge progressive : des coefficients correcteurs par établissement pour les établissements privés lucratifs une fraction tarifaire croissante pour les établissements publics et PSPH avec des coefficients de transition des coefficients géographiques pour certaines zones Le 1er objectif du modèle cible vers lequel tend la T2A est de veiller à l’équité dans l’allocation des ressources. En raison des fortes distorsions existant au sein même des secteurs publics et privés, le modèle cible doit être adapté. Le dispositif de convergence des modalités tarifaires est donc progressif, avec : - des coefficients correcteurs par établissement dans le privé, - une fraction tarifaire croissante dans le public (par diminution progressive de la part restant sous dotation, intitulée DAC), - et l’attribution d’un coefficient géographique pour certaines zones.

30 La tarification à l’activité
>> la définition de tarifs nationaux Le modèle tarifaire est bâti à partir de plusieurs étapes : Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant d’éventuelles modifications de classification (V11b) Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publique Tarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir l’ampleur des effets revenus Le 1er objectif du modèle cible vers lequel tend la T2A est de veiller à l’équité dans l’allocation des ressources. En raison des fortes distorsions existant au sein même des secteurs publics et privés, le modèle cible doit être adapté. Le dispositif de convergence des modalités tarifaires est donc progressif, avec : - des coefficients correcteurs par établissement dans le privé, - une fraction tarifaire croissante dans le public (par diminution progressive de la part restant sous dotation, intitulée DAC), - et l’attribution d’un coefficient géographique pour certaines zones.

31 La tarification à l’activité
GHM 14Z02A libellé Accouchements par voie basse, sans complication significative 2009 2008 Evolution coût moyen du séjour 2 134 2 141 -0,3% nombre de séjours ENCC 49 066 47 548 3,2% intervalle de confiance Borne Basse 1 998 1 999 Borne Haute 2 271 2 283 racine 14Z02 libellé Accouchements par voie basse 2008 2007 Evolution coût moyen du séjour 2 236 2 191 2,1% nombre de séjours ENCC 59 457 53 190 11,8% Coût moyen 2008 Poids dans le coût du GHM Evolution 2008/2007 activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) 692,31 31,0% -4,3% Activité de réanimation 1,34 0,1% 92,2% Activité de soins intensifs 0,08 0,0% -21,2% Activité de surveillance continue 0,67 -6,7% Activités Médico-techniques 802,00 35,9% 9,1% Logistique Médicale 49,66 2,2% -5,9% Logistique générale 95,20 22,1% -0,3% Charges directes 194,85 8,7% 7,2% Coût moyen 2009 Poids dans le coût du GHM Evolution 2009/2008 activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) 629,58 29,5% -4,2% Activité de réanimation 0,00 0,0% -93,8% Activité de soins intensifs - -100,0% Activité de surveillance continue 0,19 -9,9% Activités Médico-techniques 790,68 37,0% 0,9% Logistique Médicale 52,55 2,5% 9,3% Logistique générale 479,24 22,5% 2,2% Charges directes 182,15 8,5% -0,5% La tarification à l’activité Le 1er objectif du modèle cible vers lequel tend la T2A est de veiller à l’équité dans l’allocation des ressources. En raison des fortes distorsions existant au sein même des secteurs publics et privés, le modèle cible doit être adapté. Le dispositif de convergence des modalités tarifaires est donc progressif, avec : - des coefficients correcteurs par établissement dans le privé, - une fraction tarifaire croissante dans le public (par diminution progressive de la part restant sous dotation, intitulée DAC), - et l’attribution d’un coefficient géographique pour certaines zones.

32 La tarification à l’activité
Nombre de séjours ENCC 2008 47572 Coût complet hors structure 2141,31 Amortissement location clinique (hors SI SC réa) 10,293 Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa) 2,9161 Personnel autre clinique (hors SI SC réa) 106,97 Personnel médical clinique (hors SI SC réa) 110,07 Personnel soignant clinique (hors SI SC réa) 427,13 Dépenses cliniques 657,3791 Amortissement location surveillance continue 0,0026 Entretien maintenance surveillance continue 0,0003 Personnel autre surveillance continue 0,02 Personnel médical surveillance continue 0,05 Personnel soignant surveillance continue 0,14 Dépenses SC 0,2129 Amortissement location soins intensifs 0,001 Entretien maintenance soins intensifs Personnel autre soins intensifs Personnel médical soins intensifs 0,01 Personnel soignant soins intensifs 0,03 Dépenses SI 0,042 Amortissement location réanimation Entretien maintenance réanimation Personnel autre réanimation Personnel médical réanimation Personnel soignant réanimation 0,04 Dépenses REA 0,071 racine 14Z02 libellé Accouchements par voie basse 2008 2007 Evolution coût moyen du séjour 2 236 2 191 2,1% nombre de séjours ENCC 59 457 53 190 11,8% activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) Le 1er objectif du modèle cible vers lequel tend la T2A est de veiller à l’équité dans l’allocation des ressources. En raison des fortes distorsions existant au sein même des secteurs publics et privés, le modèle cible doit être adapté. Le dispositif de convergence des modalités tarifaires est donc progressif, avec : - des coefficients correcteurs par établissement dans le privé, - une fraction tarifaire croissante dans le public (par diminution progressive de la part restant sous dotation, intitulée DAC), - et l’attribution d’un coefficient géographique pour certaines zones. La tarification à l’activité

33 Informations sur le GHM
GHM V11 année 2012 14Z02A 14Z02B 14Z02C 14Z02T Libellé GHM Acc par voie basse, sans complication significative Accpar voie basse, avec autres complications Acc par voie basse, avec complications majeures Acc par voie basse, très courte durée Nombre de séjours ENCC 2009 49 066 8 324 2 988 567 Coût complet hors structure 2 134 2 533 3 545 1 369 Dépenses cliniques (clinique + SI + SC + REA) Amortissement location clinique (hors SI SC réa) 8 9 14 2 Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa) 3 5 1 Personnel autre clinique (hors SI SC réa) 96 114 180 24 Personnel médical clinique (hors SI SC réa) 105 119 31 Personnel soignant clinique (hors SI SC réa) 417 502 822 Dépenses cliniques 630 748 1 201 163 Amortissement location surveillance continue Entretien maintenance surveillance continue Personnel autre surveillance continue Personnel médical surveillance continue Personnel soignant surveillance continue 4 12 Dépenses SC 6 20 Personnel soignant soins intensifs Dépenses SI Personnel autre réanimation Personnel médical réanimation Personnel soignant réanimation Dépenses REA TOTAL Dépenses cliniques + SI + SC + REA 756 1 229 171

34 La tarification à l’activité
Organisation décomposée par pôles Financements spécifiques par activité Financement global de l’établissement Adapter les modalités de financement >> ajustement en fonction de la nature de prise en charge : des tarifs GHS modulés de suppléments le cas échéant (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) >> meilleur accès aux innovations thérapeutiques : facturation spécifique de médicaments et dispositifs médicaux onéreux >> enveloppe spécifique aux missions d’intérêt général >> financement dédié à l’enseignement et à la recherche >> prise en compte adaptée de la permanence des soins : financement mixte des urgences (forfait annuel complété de tarifs au passage) >> incitatifs au développement d’activités : forfaits «prélèvements d’organes» et «greffes» Le 2ème objectif du modèle cible vise à adapter les modalités de financement aux différents types d ’activités En raison des missions non reliées à des activités de soins (comme l’enseignement et la recherche) et de domaines à maintenir même avec une très faible activité (comme les SAMU – SMUR ou banques de tissus), le modèle est adapté et prévoit plusieurs sources de financement : les recettes liées aux séjours pour les activités MCO. Ces recettes sont issues de Groupes Homogènes de Malades (GHM) affectés à des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) modulés au besoin de suppléments (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) - la facturation complémentaire de certains médicaments et dispositifs médicaux onéreux, modulée en fonction du respect par l’hôpital de règles de «bon usage». - une enveloppe prenant en charge certaines missions dites d’intérêt général (MIG) et un financement dédié à l'enseignement et à la recherche. - un forfait annuel pour les urgences (afin de couvrir les charges fixes, quel que soit le niveau d’activités) auquel s ’ajoutent des tarifs au passage (liés à l’activité déployée, représentant les charges variables) - des forfaits spécifiques aux activités de prélèvements d’organes et de greffes.

35 Financements spécifiques par activité : exemple de MIGAC
La tarification à l’activité Libellés Dotations ARLIN Coordonnateurs régionaux d'hémovigilance : Registres à caractère épidémiologique Centre de coordination en cancérologie (3C) Equipe hospitalière de liaison en addictologie (ELSA) Equipe mobile Gériatrie Equipe mobile soins palliatifs Equipe de cancéro pédiatrique PASS Actions de prévention et d'éducation Actions de prévention et de gestion des risques 65 877 Consultations hospitalières d'addictologie 79 611 Structure PEC douleur Actions de qualité transversale des pratiques de soins en cancerologie 75 633 Consultations de génétique SAMU et CESU SMUR Coopérations internationales (ESTHER) 48 233 Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) Chambres sécurisées pour détenus 88 052 Le 2ème objectif du modèle cible vise à adapter les modalités de financement aux différents types d ’activités En raison des missions non reliées à des activités de soins (comme l’enseignement et la recherche) et de domaines à maintenir même avec une très faible activité (comme les SAMU – SMUR ou banques de tissus), le modèle est adapté et prévoit plusieurs sources de financement : les recettes liées aux séjours pour les activités MCO. Ces recettes sont issues de Groupes Homogènes de Malades (GHM) affectés à des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) modulés au besoin de suppléments (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) - la facturation complémentaire de certains médicaments et dispositifs médicaux onéreux, modulée en fonction du respect par l’hôpital de règles de «bon usage». - une enveloppe prenant en charge certaines missions dites d’intérêt général (MIG) et un financement dédié à l'enseignement et à la recherche. - un forfait annuel pour les urgences (afin de couvrir les charges fixes, quel que soit le niveau d’activités) auquel s ’ajoutent des tarifs au passage (liés à l’activité déployée, représentant les charges variables) - des forfaits spécifiques aux activités de prélèvements d’organes et de greffes.

36 Améliorer l’adaptation de l’offre de soins
La tarification à l’activité Améliorer l’adaptation de l’offre de soins >> développer les synergies public/privé >> poursuivre un objectif de convergence des modalités tarifaires >> inciter au développement des activités au regard des besoins de la population (SSR, soins palliatifs, greffes d’organes…) >> soutenir les nouvelles modalités de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile…) 3ème objectif du modèle cible : améliorer l’adaptation de l’offre de soins. - en développant les nécessaires synergies entre secteurs public et privé, - en poursuivant un objectif de convergence des modalités tarifaires, - en incitant au développement des activités au regard des besoins de la population (soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs, greffes d ’organes…), - en soutenant les nouvelles modalités de prise en charge (comme la chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation à domicile…).

37 La tarification à l’activité
G.H.S. G.H.M. Libellé du G.H.M. 424 02C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire Année Public/Privé Tarif 2009 Public 1 512,74 Privé 993,45 2010 1 400,84 898,90 2011 1 395,05 827,81 2012 1 394,28 791,48 2013 1 381,34 789,13 3ème objectif du modèle cible : améliorer l’adaptation de l’offre de soins. - en développant les nécessaires synergies entre secteurs public et privé, - en poursuivant un objectif de convergence des modalités tarifaires, - en incitant au développement des activités au regard des besoins de la population (soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs, greffes d ’organes…), - en soutenant les nouvelles modalités de prise en charge (comme la chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation à domicile…).

38 Type 2009 2010 2011 2012 2013 Ecart Public /Privé 519,29 501,94 567,24
G.H.S. G.H.M. Libellé du G.H.M. 424 02C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire Type 2009 2010 2011 2012 2013 Ecart Public /Privé 519,29 501,94 567,24 602,80 590,14 Public -7,40% -0,41% -0,06% -1,27% Privé -9,52% -7,91% -4,39% -0,65% -7,78% -7,83% -9,01% -16,67% -20,33% -20,84%

39 Evolution des tarifs de GHS
La tarification à l’activité Evolution des tarifs de GHS entre 2010 et 2011 Dans le secteur public : 149 tarifs augmentent tandis que 2244 diminuent. 90% des GHM de chirurgie diminuent. Dans le secteur privé : 1009 tarifs augmentent tandis que 1342 diminuent. 84% des GHM de chirurgie augmentent.

40 La tarification à l’activité
G.H.S. G.H.M. Libellé du G.H.M. 314 01M301 Accidents vasculaires intracérébraux non transitoires, niveau 1 Année Public/Privé Bornes basses Bornes hautes Tarif Forfait EXB Tarif EXH 2009 Public 4 22 3 362,38 2649,56 135,26 Privé 37 1 477,56 1283,61 145,47 2010 3 20 3 148,62 822,01 129,73 19 1 507,24 75,96 3ème objectif du modèle cible : améliorer l’adaptation de l’offre de soins. - en développant les nécessaires synergies entre secteurs public et privé, - en poursuivant un objectif de convergence des modalités tarifaires, - en incitant au développement des activités au regard des besoins de la population (soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs, greffes d ’organes…), - en soutenant les nouvelles modalités de prise en charge (comme la chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation à domicile…). Variation du tarif public -6,36% - 213,76 Variation du tarif privé 2,01% 29,68

41 La tarification à l’activité
G.H.S. G.H.M. Libellé du G.H.M. 5463 14Z02A Accouchements par voie basse sans complication significative Année Public/Privé Bornes basses Bornes hautes Tarif Forfait EXB Tarif EXB Tarif EXH 2010 Public 2 10 2 200,34 529,52 127,26 Privé 1 350,87 532,82 69,25 2009 11 2 114,17 1021,66 138,66 1 326,07 685,82 67,49 3ème objectif du modèle cible : améliorer l’adaptation de l’offre de soins. - en développant les nécessaires synergies entre secteurs public et privé, - en poursuivant un objectif de convergence des modalités tarifaires, - en incitant au développement des activités au regard des besoins de la population (soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs, greffes d ’organes…), - en soutenant les nouvelles modalités de prise en charge (comme la chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation à domicile…). Variation du tarif public 3,92% 86,17 Variation du tarif privé 1,84% 24,8

42 Optimiser le pilotage des établissements
La tarification à l’activité Optimiser le pilotage des établissements >> se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement >> développer les outils de gestion et de comptabilité analytique >> faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…) 4ème objectif du modèle cible : optimiser le pilotage des établissements de santé, grâce à des financements plus fluides et transparents. Ce qui, pour les établissements, nécessite de : - se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement, - développer les outils de gestion et de comptabilité analytique, - faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…).

43 Séances de radiothérapie
La tarification à l’activité Optimiser le pilotage des établissements Séances de radiothérapie RSS 2011 RSS 2012 Var 2009/2010 Var 2009/2011 Effectif 6 792 8 056 1 264 18,61% Nombre de journées PMSI 6 792,00 8 056,00 CA Total (euros) 16,31% CA Moyen[CA Total/Effectif] (euros) 389,94 382,39 -8 -1,94% 4ème objectif du modèle cible : optimiser le pilotage des établissements de santé, grâce à des financements plus fluides et transparents. Ce qui, pour les établissements, nécessite de : - se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement, - développer les outils de gestion et de comptabilité analytique, - faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…).

44 La tarification à l’activité
Optimiser le pilotage des établissements 4ème objectif du modèle cible : optimiser le pilotage des établissements de santé, grâce à des financements plus fluides et transparents. Ce qui, pour les établissements, nécessite de : - se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement, - développer les outils de gestion et de comptabilité analytique, - faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…).

45 La tarification à l’activité
Impact de l’échelle V11e sur les recettes du CHRU La tarification à l’activité 2012 2013 Évolution (€) Évolution PÔLE ANESTHESIE - REANIMATION CHIRURGICALE -1,12% PÔLE AUTONOMIE HANDICAP -1,41% PÔLE CANCEROLOGIE 1,22% PÔLE COEUR POUMON -1,33% PÔLE DES LIAISONS MEDICO-SOCIO-PSYCHOLOGIQUES -5 371 -1,26% PÔLE IMAGERIE -2 847 PÔLE INVESTIGATION ET INNOVATIONS CHIRURGICALES -1,94% PÔLE MEDICO-CHIRUGICAL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT -0,30% PÔLE MERE-FEMME -0,98% PÔLE PATHOLOGIE AIGUË ET CHRONIQUE, TRANSPLANTATION, EDUCATION -1,05% PÔLE URGENCES - SAMU - REANIMATION MEDICALE -854 -0,01% Total général

46 La tarification à l’activité 9 606
Impact de l’échelle V11e sur les recettes du CHRU La tarification à l’activité GHS 2012 9 606 Libellé Chimiothérapie pour tumeur, en séances Nombre de RSS 14 549 Valo (GHS + EXH + EXB), tarifs 2012 ,21 GHS 2013 GHM 2013 28Z07Z Nombre de RSS GHS 2013 Valo (GHS + EXH + EXB), tarifs 2013 ,45 Évolution (€) ,76 Évolution (%) -0,90%

47 Q Développer la qualité et encourager la responsabilisation
La tarification à l’activité Q Développer la qualité et encourager la responsabilisation >> améliorer les organisations >> développer la culture de l’évaluation >> créer une synergie médico-administrative en matière de gestion

48 Développer la qualité et encourager la responsabilisation
La tarification à l’activité Développer la qualité et encourager la responsabilisation 2011 2012 Var 2012/2011 Class. 10C,11 11,11B GHM 14Z02A Libellé Accouchements par voie basse sans complication significative Effectif 1355 1089 -266 Jours PMSI 5907 4644 -1263 DMS PMSI. 4,36 4,26 -0,1 CA T2A (€)  € € € % cumulé CA T2A 21,28 20,1 -1,18 CA moyen (€) 2 124,00 € 2 190,08 € 66,08 € OBSTETRIQUE

49 Développer la qualité et encourager la responsabilisation
La tarification à l’activité Etablissement Région 2012 Catégorie 2012 Typologie 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2ème décile 8ème décile P1 : IP-DMS médecine 1.074 1.049 1.08 1.086 1.107 0.788 1.121 0.949 1.084 0.94 P2 : IP-DMS chirurgie 1.135 1.183 1.191 1.187 1.157 0.913 0.965 1.139 0.926 1.063 P3 : IP-DMS obstétrique 1.125 1.159 1.109 1.057 1.052 1.006 1.09 0.963 0.928 1.054 P10 : Taux de césarienne 9.25 13.44 13.72 15.31 10.98 16.57 21.96 15.72 22.9 P11 : Taux de péridurale 62.92 74.47 72.78 76.49 44.56 74 78.22 58.53 88.42 P12 : Taux de chirurgie ambulatoire 16.7 16.55 15.39 21.12 22.47 51.75 9.56 27.77 24.04 43.37

50 Développer la qualité et encourager la responsabilisation
La tarification à l’activité CHRU RSA de chirurgie RSA de chirurgie ambulatoire Taux ambulatoire NANCY 25 927 3 916 15,10% FDF 10 721 2 131 19,88% AP-HM 45 443 9 537 20,99% REIMS 18 062 3 808 21,08% BESANCON 19 655 4 153 21,13% BREST 17 250 3 713 21,52% ROUEN 24 803 5 619 22,65% NICE 20 095 4 651 23,15% MONTPELLIER 27 806 6 749 24,27% CAEN 21 770 5 313 24,41% NANTES 31 407 7 790 24,80% BORDEAUX 40 252 10 271 25,52% LIMOGES 20 328 5 341 26,27% AMIENS 23 004 6 058 26,33% ORLEANS 14 050 3 819 27,18% LILLE 40 179 10 998 27,37% ANGERS 18 780 5 209 27,74% STRASBOURG 36 197 10 084 27,86% DIJON 19 774 5 937 30,02% TOURS 28 928 9 057 31,31%

51 Un bon usage des ressources
La tarification à l’activité Le patient est également un assuré cotisant des sommes importantes , la T2A doit garantir : T2A Pour une meilleure utilisation des ressources Un taux d’évolution des dépenses compatible avec les prélèvements sociaux Un bon usage des ressources Equilibrage La mise en œuvre d’une politique de contrôle avec pénalités Une régulation prix volume

52 Pour une meilleure utilisation des ressources
La tarification à l’activité Dimension stratégique La T2A impose une analyse par type de pathologies et par segment d’offre de soins. Dimension managériale La T2A est un projet transversale à tous les corps de métier. T2A Dimension de gestion La T2A est basée sur un nouveau modèle d’ajustement entre recettes et dépenses. Dimension organisationnelle La T2A implique de revoir les circuits de codage et de facturation. Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage

53 impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement
La tarification à l’activité impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé Un impact fort sur l’innovation instrumentale de gestion médico-économique Mise en place ou renforcement des cellules de contrôle de gestion Production de tableaux de bord à destination des pôles Des processus d’activité médicale et soignante peu remis en question En dehors des transformations de lits en hôpital de semaine ou en ambulatoire, peu de modifications organisationnelles sont constatées.

54 La tarification à l’activité
Impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé Les freins au changement Les freins observés aux évolutions : Complexité inhérente au changement d’organisation dans un système de soins ; l’hôpital est un lieu où coexistent différentes logiques d’acteurs (médecins, soignants, gestionnaires, …), dont le décloisonnement est toujours difficile. Complexité et l’opacité des dispositifs de gestion de la T2A ; les caractéristiques techniques de la T2A ne favorisent pas une lecture aisée de l’activité et de ses évolutions, du fait, entre autres : - du grand nombre de GHS (démultiplié aujourd’hui avec la V11), - de l’existence de plusieurs sources complémentaires de recettes (MIGAC, ATU, …), - du manque de points de repères sur la hiérarchie relative des tarifs au sein d’une même spécialité, - des notions de bornes haute et basse des durées de séjour comme facteur correctif, - …

55 La tarification à l’activité
Impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé Les freins au changement L’instabilité permanente des règles Cette complexité s’est trouvée de plus exacerbée, au cours des années récentes, par l’instabilité permanente des règles de la T2A : versions successives de la classification des GHM, changement des tarifs, circulaire dite des « actes frontières », traitement de certains forfaits. Le premier effet de cette instabilité est de rendre encore plus difficile la définition de stratégies d’action pertinentes et efficaces. En supposant qu’un établissement ait pu, à un instant donné, définir une stratégie d’évolution de son activité et mettre en chantier les changements d’organisation adaptés à cet objectif, il ne lui est nullement garanti que cette stratégie reste efficace dans la durée, si des modifications substantielles de tarifs ou de règles d’affectation des séjours aux GHS surviennent.

56 Effet pervers de la t2A La tarification à l’activité
L’application d’une T2A peut induire des effets non souhaités au départ. À cet égard, il est particulièrement important de prêter attention aux conséquences de la T2A sur la qualité des soins et sur la maîtrise des dépenses de santé. Qualité des soins La T2A fournit, de fait, des incitations directes à réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité.

57 Effet pervers de la t2A -qualité des soins
La tarification à l’activité Effet pervers de la t2A -qualité des soins 2. Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister pour les établissements de santé à identifier à l’avance (avant l’admission) les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHM et éventuellement décourager l’admission des autres patients moins « rentables » (phénomènes d’aversion au risque et de sélection des patients). 3. Troisièmement, les expériences étrangères montrent que la T2A entraîne un comportement de codage opportuniste, au moins à court terme. Cela peut inciter également les établissements à fournir des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans des GHM plus rémunérateurs. Ces codages fallacieux peuvent être repérés et corrigés à moyen ou long terme grâce à des contrôles efficaces.

58 Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses
La tarification à l’activité Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses La T2A incite à augmenter l’activité hospitalière. Ceci peut être souhaitable dans certains cas, notamment dans les systèmes où les délais d’attente pour la chirurgie programmée sont un réel problème, comme en Angleterre ou au Danemark. Mais ceci ne doit pas se faire de manière incontrôlée. Ce n’est pas non plus valable forcément pour l’activité médicale. De plus, la T2A génère un risque d’induction de la demande par les établissements, notamment pour les hospitalisations de jour et certaines chirurgies légères (Guterman, 2006). Par ailleurs, on sait que l’introduction d’un financement à l’activité à l’hôpital peut modifier l’équilibre des soins entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire et ainsi avoir des répercussions sur les coûts médicaux en médecine de ville (Cash et al., 2003). Sans une planification rigoureuse et efficace de la capacité d’accueil et de prise en charge des patients, la T2A peut donc à la fois affaiblir la Maîtrise des dépenses hospitalières et distordre le financement des soins en fonction des besoins.

59 Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses
La tarification à l’activité Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses La capacité des financeurs (correspondant plutôt à celle des acheteurs dans les autres pays) à contrôler la demande de soins hospitaliers devient capitale avec la T2A. Lorsqu’il n’y a pas de seuil d’activité (défini a posteriori) imposé aux établissements, ceux-ci peuvent augmenter le volume des soins les plus profitables, éventuellement au détriment de la collectivité. En France, le contrôle des dépenses hospitalières globales est assuré par un mécanisme de baisse de tarifs en fonction de l’augmentation de l’activité globale. Il n’existe pas de seuils d’activité individualisés par établissement et une augmentation de l’activité globale ne reflète pas forcément le même gain d’efficience pour tous les établissements. Ainsi, à enveloppe globale constante, certains établissements vertueux peuvent être pénalisés lorsque d’autres établissements, pratiquant le cas échéant la sélection de patients et l’induction de la demande, voient leurs recettes augmenter sans pour autant être plus efficients du point de vue de la collectivité.

60 Comité de Réforme de la TArification Hospitalière (CORETAH)
La tarification à l’activité Comité de Réforme de la TArification Hospitalière (CORETAH) Mission soumettre au ministre de la santé des propositions qui feront l’objet de mesures dès le PLFSS 2014. Une tarification liée au parcours de soins et qui servira quatre objectifs : • Un objectif d’appui au service public territorial de santé : pour mieux réguler l’offre de soins, identifier des solutions qui sécuriseront les établissements géographiquement isolés ; • Un objectif de fluidification des parcours : les tarifs doivent pousser les acteurs à coopérer. Dans ce cadre, les maladies chroniques ou complexes fassent l’objet de propositions spécifiques. Les soins palliatifs méritent une attention particulière. • Un objectif de qualité et de pertinence : les ré-hospitalisations doivent être financièrement sanctionnées. Par ailleurs, le CORETAH étudie la possibilité d’une tarification dégressive au-delà d’un certain nombre d’actes. • Enfin, un objectif de neutralité, de stabilité et de lisibilité. Les outils tarifaires sont là pour servir une politique : une offre de soins de qualité et accessible à tous.

61 Conclusion La tarification à l’activité
Le principe de base de la tarification à l’activité – payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par Groupe Homogène de Malades (GHM) – a un sens économique. Toutefois, les résultats en France et les expériences des autres pays montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système.. 1. la classification de l’activité hospitalière dans des groupes homogènes est un véritable défi de la T2A ; 2. la T2A n’a aucune vocation à assurer une couverture optimale des besoins ni à améliorer la qualité des soins ; 3. dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est important de suivre de près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi qu’en médecine de ville. Par nature, la T2A incite les établissements à augmenter leur activité ; 4. La T2A peut engendrer des comportements opportunistes de la part des établissements et pourrait affecter négativement l'accès aux soins hospitaliers ou en compromettre la qualité. Une politique efficace, s’appuyant sur un recueil d’informations détaillées permettant de comprendre les différences de pratiques médicales et de suivre les changements dans les comportements des différents acteurs, est essentielle pour assurer le succès d’un système de tarification à l’activité

62 MERCI DE VOTRE ATTENTION