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1. 2 S ÉMINAIRE I NTER -R ÉGIONAL DES DE P HARMACIE B ESANÇON : 5 & 6 S EPTEMBRE 2013 Les cours auront lieu à lUFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise.

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2 2 S ÉMINAIRE I NTER -R ÉGIONAL DES DE P HARMACIE B ESANÇON : 5 & 6 S EPTEMBRE 2013 Les cours auront lieu à lUFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 Le financement des hôpitaux La médico-économie à lhôpital Jeudi 5 Septembre h00-12h00 Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A Monsieur JM SCHERRER, DFI – CHRU Besançon 14h00-15h30Le PMSI en pratique Dr MC ANTRAIGUE, Médecin DIM - CHRU Besançon 15h45 – 17h30 Les instances à lhôpital, nouvelle gouvernance Monsieur P DEBAT, Directeur – CHRU Besançon 17h30-18h30 Les produits de santé dans la T2A Professeur S LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon

3 3 Vendredi 6 Septembre 2013 Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003 8h30-10h30La gouvernance nationale des produits de santé ; rôles des agences Marie-Christine WORONOFF-LEMSI, PU–PH, DRCI du CHRU Besançon 10h45-12h00 Gouvernance régionale et locale des produits de santé Samuel LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon 14h00-16h30 Introduction à lévaluation médico-économique Dr V NERICH, MCU-PH – CHRU Besançon

4 Forces & Faiblesses Forces > Accès aux soins > Professionnalisme > Excellence de certaines disciplines > Amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de lévaluation, établissement de relations contractuelles avec les ARS… > Confiance de la population Faiblesses > Difficultés - médico-financières - identitaires - organisationnelles - démographiques > Déficit de communication > Risque daffaiblissement du système hospitalier Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. >> LE CONTEXTE Enjeu : maintien et développement du service de santé français _ + 4

5 Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. > La loi du 2 janvier 2002 : réorganisation des établissements et des services sociaux et médico-sociaux > La loi du 4 mars 2002 : reconnaissance des droits du malade et mise en place dun nouveau système dindemnisation de laccident médical > Lordonnance du 4 septembre 2003 : modification du régime de planification et dautorisation des activités de soins > La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique > La loi du 9 août 2004 de santé publique > La loi du 13 août 2004 de la réforme de lAssurance Maladie, avec la mise en place de la HAS, de lEPP et des MRS > Lordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé Depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et lordonnance du 24 avril 1996 : Cest sur ce dispositif législatif que sappuie le plan Hôpital 2007, 2012 et la Loi HPST du 29 juillet >> LE CONTEXTE 5

6 Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 Loi H.P.S.T. Objectifs Redonner aux établissements de santé les moyens de leurs ambitions et de leur adaptation : > en garantissant un financement plus équitable fondé sur lactivité > en renforçant lautonomie pour responsabiliser les acteurs > en les incitant à optimiser et à mutualiser lutilisation de leurs ressources > en soutenant leffort de modernisation, dadaptation et de coopération entre établissements de santé grâce à un plan national de relance de linvestissement décliné aussi bien sur des opérations dinvestissements immobilières que pour des systèmes dinformation >> LE CONTEXTE 6

7 LE SENS DES RÉFORMES : améliorer le parcours de soins Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 parcourspatient H.P.S.T. 7

8 Forces & Faiblesses Historique des réformes Hôpital 2007 et 2012 parcourspatient ONDAM BESOINS DE SANTÉ LE SENS DES RÉFORMES : améliorer le parcours de soins… dans le cadre des décisions du Parlement H.P.S.T. 8

9 LE SENS DES RÉFORMES : 4 objectifs complémentaires pour améliorer le parcours de soins Mieux utiliser les ressources Améliorer la qualité et la sécurité des soins Garantir laccès aux soins pour tous Accroître lefficience de la prise en charge 9

10 LE SENS DES RÉFORMES : 1 er champ daction Nouveaux territoires de santé et coopérations Nouveaux territoires de santé et coopérations Améliorer la qualité et la sécurité des soins Accroître lefficience de la prise en charge Mieux utiliser les ressources 10 La loi portant réforme de lHôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires poursuit lobjectif détablir une « offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous et satisfaisant à lensemble des besoins de santé ».

11 Améliorer la qualité et la sécurité des soins Accroître lefficience de la prise en charge SROS Mieux utiliser les ressources LE SENS DES RÉFORMES schémas régionaux dorganisation des soins améliorer le parcours de soins, cest dabord donner la possibilité à chaque personne dêtre hospitalisée dans le bon établissement, selon son état de santé, le type de soins quelle nécessite et sa localisation géographique 11

12 Quand létablissement a défini son projet détablissement (validé par son contrat dobjectifs et de moyens), sa réussite passe par lamélioration de la qualité du service offert aux patients. Accroître lefficience de la prise en charge SROS Mieux utiliser les ressources LE SENS DES RÉFORMES Améliorer la qualité et la sécurité des soins 12

13 Accroître lefficience de la prise en charge SROS Mieux utiliser les ressources Nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les malades LE SENS DES RÉFORMES: 2 ème champ daction Qui dit amélioration de la qualité du service offert aux patients dit nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les patients et leurs familles. 13

14 CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître lefficience de la prise en charge SROS Mieux utiliser les ressources LE SENS DES RÉFORMES Un champ daction investi par la nouvelle certification, lEPP ( lévaluation des pratiques professionnelles) et la GDR (gestion des risques). 14

15 SROS Mieux utiliser les ressources LE SENS DES RÉFORMES Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble. CERTIFICATION V2 EPP (évaluation des pratiques professionnelles) GDR (gestion des risques) Accroître lefficience de la prise en charge 15

16 16 LE SENS DES RÉFORMES : 3 ème champ daction SROS Mieux utiliser les ressources CERTIFICATION V2 EPP GDR Gouvernance, pilotage et contractualisation interne Doù la nécessité de mettre de nouveaux outils de gouvernance, de pilotage et de contractualisation interne, à la disposition des médecins, des administratifs, des techniques et du personnel soignant. de nouveaux modes de relations, une nouvelle organisation interne de lhôpital.

17 17 SROS Mieux utiliser les ressources CERTIFICATION V2 EPP GDR LA NOUVELLE GOUVERNANCE Dans la nouvelle gouvernance hospitalière, le directeur détablissement, responsable de la politique générale de létablissement, préside un Directoire, instance de pilotage stratégique, de discussion et de décision, qui vient remplacer le conseil exécutif. La Communauté Médicale dEtablissement (CME), composée de médecins et chefs de pôle, est en charge délaborer avec le directeur le projet médical de létablissement, qui doit être approuvé par le Directoire. LE SENS DES RÉFORMES La CME est également associée aux décisions du Directoire - à majorité médicale - par la voix de son président qui est aussi le vice-président du Directoire. Le contrôle de la gestion de létablissement est assuré par le Conseil de surveillance, où siègent des représentants des collectivités territoriales, des représentants du personnel médical et non-médical, des personnalités qualifiées parmi lesquelles pas moins de cinq représentants des usagers. La loi HPST renforce le rôle du directeur détablissement, doté de pouvoirs élargis en matière de décision et de nomination (signature des contrats de pôle, nomination des chefs de pôles détermination du programme dinvestissement, fixation du budget).

18 18 SROS Mieux utiliser les ressources CERTIFICATION V2 EPP GDR LA NOUVELLE GOUVERNANCE LE SENS DES RÉFORMES Un hôpital bien géré (bon positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position positive vis- à-vis du nouveau dispositif de financement.

19 19 SROS CERTIFICATION V2 EPP GDR LA NOUVELLE GOUVERNANCE LE SENS DES RÉFORMES : 4 ème champ daction Réforme tarifaire, budgétaire et comptable (T2A, EPRD) 4 ème champ daction des réformes, ce nouveau dispositif fait passer le financement de lhôpital du budget global à lEPRD ( létat prévisionnel des recettes et des dépenses), nouvel outil de prévision budgétaire et financière.

20 20 SROS CERTIFICATION V2 EPP GDR LA NOUVELLE GOUVERNANCE LE SENS DES RÉFORMES : 4 ème champ daction La réforme majeure dans le financement de lhôpital, cest le passage à la Tarification à lActivité, la T2A. EPRD

21 21 LE SENS DES RÉFORMES : 4 réformes pour lhôpital T2A - EPRD Certification v2 LA NOUVELLE GOUVERANCE SROS Cest pourquoi les 4 réformes (SROS, certification et EPP, Nouvelle Gouvernance et T2A) ne sont pas seulement complémentaires. Elles sont interactives, donc indissociables.

22 Objectifs > plus grande médicalisation du financement > responsabilisation des acteurs > équité de traitement entre les établissements > développement doutils de pilotage qualitatifs et médico-économiques. Qui est concerné ? > tous les établissements publics et privés titulaires dautorisations MCO. > à terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et la Psychiatrie. Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage T2A La tarification à lactivité 22

23 23 La tarification à lactivité

24 24 La tarification à lactivité STRUCTURE DEPENSES RECETTES CHRU BESANCON PREVISIONS2013 COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPALCHARGESPRODUITS Titre 1 : Charges de personnel Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie Titre 2 : Charges à caractère médical Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière Titre 3 : Charges à caractère hôtelier & général Titre 3 : Autres produits Titre 4 : Charges d'amortissements, frais financiers et charges exceptionnelles , TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT) RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT) TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL

25 Financements directement liés à lactivité Autres financements (dotations) AUTRES PRESTATIONS DHOSP° séances, HAD, consultations et actes externes... MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) GHS SUPPLEMENTS REA - SI - SC - NN PRESTATIONS DHOSPITALISATION MIG AC Financements mixtes SEJOURS EXTREMES EN DUREE HAUT - BAS PAIEMENTS EN SUS (DES GHS) MEDICAMENTS ONEREUX DISPOSITIFS MEDICAUX FORFAITS ANNUELS FAUCPOFAG La tarification à lactivité

26 CompteLibelléCF 2010CF T2A - GHS - DIALYSE - IVG - PO , ,2160,41% 73112MEDICAMENTS EN SUS , ,046,47% 73113DMI EN SUS , ,021,68% 73114FORFAITS -FAU - CPO - FAG , ,001,35% 73117DAF , ,002,16% 73118MIGAC , ,0021,40% 7311Prdts de l'hospitalisation , ,2793,48% ACE - ATU - FT - SE , ,426,20% Médicaments dispensés en externes , ,240,32% 7312Tarification spécifique , ,666,52% 731Prdts à la charge de l'A.M , ,93 26 La tarification à lactivité STRUCTURE DES RECETTES DASSURANCE MALADIE – CHRU BESANCON

27 Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage T2A La tarification à lactivité Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux publics et PSPH) : mise en œuvre progressive, avec une montée en charge de la part de financement reposant sur lactivité (10% en 2004, 25% en 2005, 100% en 2008) et transition à laide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusquen Établissements antérieurement sous OQN (à but lucratif) : transition à laide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusquen MISE EN ŒUVRE 27

28 Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage T2A La tarification à lactivité recettes moyens activité dépenses Avant la T2A : des moyens déconnectés de lévolution de lactivité (Ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de lannée précédente : moyens déconnectés de lévolution de lactivité. ) Avec la T2A : une nouvelle logique dajustement recettes/dépenses (Ressources calculées à partir dune estimation dactivités et de recettes.) recettes dépenses activité moyens 28

29 La tarification à lactivité Assurer léquité des financements >> la définition de tarifs nationaux >> la prise en compte des activités spécifiques et des missions dintérêt général avec une montée en charge progressive : - des coefficients correcteurs par établissement pour les établissements privés lucratifs - une fraction tarifaire croissante pour les établissements publics et PSPH avec des coefficients de transition - des coefficients géographiques pour certaines zones 29

30 La tarification à lactivité >> la définition de tarifs nationaux Le modèle tarifaire est bâti à partir de plusieurs étapes : Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant déventuelles modifications de classification (V11b) Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publique Tarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir lampleur des effets revenus 30

31 La tarification à lactivité Coût moyen 2008 Poids dans le coût du GHM Evolution 2008/2007 activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) 692,3131,0%-4,3% Activité de réanimation 1,340,1%92,2% Activité de soins intensifs 0,080,0%-21,2% Activité de surveillance continue 0,670,0%-6,7% Activités Médico- techniques 802,0035,9%9,1% Logistique Médicale 49,662,2%-5,9% Logistique générale 95,2022,1%-0,3% Charges directes 194,858,7%7,2% racine14Z02 libellé Accouchements par voie basse Evolution coût moyen du séjour ,1% nombre de séjours ENCC ,8% 31 Coût moyen 2009 Poids dans le coût du GHM Evolution 2009/2008 activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) 629,5829,5%-4,2% Activité de réanimation 0,00 0,0%-93,8% Activité de soins intensifs -0,0%-100,0% Activité de surveillance continue 0,190,0%-9,9% Activités Médico- techniques 790,6837,0%0,9% Logistique Médicale 52,552,5%9,3% Logistique générale 479,2422,5%2,2% Charges directes 182,158,5%-0,5% GHM14Z02A libellé Accouchements par voie basse, sans complication significative Evolution coût moyen du séjour ,3% nombre de séjours ENCC ,2% intervalle de confiance Borne Basse Borne Haute

32 La tarification à lactivité racine14Z02 libellé Accouchements par voie basse Evolution coût moyen du séjour ,1% nombre de séjours ENCC ,8% Nombre de séjours ENCC Coût complet hors structure2141,31 Amortissement location clinique (hors SI SC réa)10,293 Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa)2,9161 Personnel autre clinique (hors SI SC réa)106,97 Personnel médical clinique (hors SI SC réa)110,07 Personnel soignant clinique (hors SI SC réa)427,13 Dépenses cliniques657,3791 Amortissement location surveillance continue0,0026 Entretien maintenance surveillance continue0,0003 Personnel autre surveillance continue0,02 Personnel médical surveillance continue0,05 Personnel soignant surveillance continue0,14 Dépenses SC0,2129 Amortissement location soins intensifs0,001 Entretien maintenance soins intensifs0,001 Personnel autre soins intensifs0 Personnel médical soins intensifs0,01 Personnel soignant soins intensifs0,03 Dépenses SI0,042 Amortissement location réanimation0 Entretien maintenance réanimation0,001 Personnel autre réanimation0,02 Personnel médical réanimation0,01 Personnel soignant réanimation0,04 Dépenses REA0,071 activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC) 32

33 33 Informations sur le GHM GHM V11 année Z02A14Z02B14Z02C14Z02T Libellé GHM Acc par voie basse, sans complication significative Accpar voie basse, avec autres complications Acc par voie basse, avec complications majeures Acc par voie basse, très courte durée Nombre de séjours ENCC Coût complet hors structure Dépenses cliniques (clinique + SI + SC + REA) Amortissement location clinique (hors SI SC réa) Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa) 3351 Personnel autre clinique (hors SI SC réa) Personnel médical clinique (hors SI SC réa) Personnel soignant clinique (hors SI SC réa) Dépenses cliniques Amortissement location surveillance continue 0010 Entretien maintenance surveillance continue 0000 Personnel autre surveillance continue 0121 Personnel médical surveillance continue 0152 Personnel soignant surveillance continue Dépenses SC Personnel soignant soins intensifs 0020 Dépenses SI 0030 Personnel autre réanimation 0010 Personnel médical réanimation 0010 Personnel soignant réanimation 0130 Dépenses REA 0260 TOTAL Dépenses cliniques + SI + SC + REA

34 La tarification à lactivité Adapter les modalités de financement >> ajustement en fonction de la nature de prise en charge : des tarifs GHS modulés de suppléments le cas échéant (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…) >> meilleur accès aux innovations thérapeutiques : facturation spécifique de médicaments et dispositifs médicaux onéreux >> enveloppe spécifique aux missions dintérêt général >> financement dédié à lenseignement et à la recherche >> prise en compte adaptée de la permanence des soins : financement mixte des urgences (forfait annuel complété de tarifs au passage) >> incitatifs au développement dactivités : forfaits «prélèvements dorganes» et «greffes» Organisation décomposée par pôles Financements spécifiques par activité Financement global de létablissement 34

35 La tarification à lactivité Financements spécifiques par activité : exemple de MIGAC 35 LibellésDotations ARLIN Coordonnateurs régionaux d'hémovigilance : Registres à caractère épidémiologique Centre de coordination en cancérologie (3C) Equipe hospitalière de liaison en addictologie (ELSA) Equipe mobile Gériatrie Equipe mobile soins palliatifs Equipe de cancéro pédiatrique PASS Actions de prévention et d'éducation Actions de prévention et de gestion des risques Consultations hospitalières d'addictologie Structure PEC douleur Actions de qualité transversale des pratiques de soins en cancerologie Consultations de génétique SAMU et CESU SMUR Coopérations internationales (ESTHER) Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) Chambres sécurisées pour détenus88 052

36 La tarification à lactivité Améliorer ladaptation de loffre de soins >> développer les synergies public/privé >> poursuivre un objectif de convergence des modalités tarifaires >> inciter au développement des activités au regard des besoins de la population (SSR, soins palliatifs, greffes dorganes…) >> soutenir les nouvelles modalités de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile…) 36

37 La tarification à lactivité 37 AnnéePublic/PrivéTarif 2009Public 1 512, Privé 993, Public1 400, Privé 898, Public1 395, Privé827, Public1 394, Privé791, Public1 381, Privé789,13 G.H.S.G.H.M.Libellé du G.H.M C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire

38 38 Type Ecart Public /Privé519,29501,94567,24602,80590,14 Public -7,40%-0,41%-0,06%-1,27% Privé -9,52%-7,91%-4,39%-0,65% Public -7,40%-7,78%-7,83%-9,01% Privé -9,52%-16,67%-20,33%-20,84% G.H.S.G.H.M.Libellé du G.H.M C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire

39 39 Dans le secteur public : 149 tarifs augmentent tandis que 2244 diminuent. 90% des GHM de chirurgie diminuent. Dans le secteur privé : 1009 tarifs augmentent tandis que 1342 diminuent. 84% des GHM de chirurgie augmentent. Dans le secteur public : 149 tarifs augmentent tandis que 2244 diminuent. 90% des GHM de chirurgie diminuent. Dans le secteur privé : 1009 tarifs augmentent tandis que 1342 diminuent. 84% des GHM de chirurgie augmentent. La tarification à lactivité Evolution des tarifs de GHS entre 2010 et 2011

40 La tarification à lactivité 40 AnnéePublic/Privé Bornes basses Bornes hautes TarifForfait EXBTarif EXH 2009Public ,382649,56 135, Privé ,561283,61 145, Public ,62822,01 129, Privé ,24 75,96 G.H.S.G.H.M.Libellé du G.H.M M301 Accidents vasculaires intracérébraux non transitoires, niveau 1 Variation du tarif public-6,36%- 213,76 Variation du tarif privé2,01% 29,68

41 La tarification à lactivité 41 AnnéePublic/Privé Bornes basses Bornes hautes TarifForfait EXBTarif EXBTarif EXH 2010Public ,34 529,52127, Privé ,87 532,8269, Public ,171021,66 138, Privé ,07685,82 67,49 G.H.S.G.H.M. Libellé du G.H.M Z02A Accouchements par voie basse sans complication significative Variation du tarif public3,92%86,17 Variation du tarif privé1,84%24,8

42 La tarification à lactivité Optimiser le pilotage des établissements >> se doter dun véritable projet médicalisé détablissement >> développer les outils de gestion et de comptabilité analytique >> faire évoluer les systèmes dinformation (données médicales, facturation…) 42

43 La tarification à lactivité Optimiser le pilotage des établissements Séances de radiothérapie RSS 2011RSS 2012 Var 2009/2010Var 2009/2011 Effectif ,61% Nombre de journées PMSI 6 792, , ,61% CA Total (euros) ,31% CA Moyen[CA Total/Effectif] (euros) 389,94382, ,94% 43

44 La tarification à lactivité Optimiser le pilotage des établissements 44

45 45 La tarification à lactivité Évolution ()Évolution PÔLE ANESTHESIE - REANIMATION CHIRURGICALE ,12% PÔLE AUTONOMIE HANDICAP ,41% PÔLE CANCEROLOGIE ,22% PÔLE COEUR POUMON ,33% PÔLE DES LIAISONS MEDICO-SOCIO- PSYCHOLOGIQUES ,26% PÔLE IMAGERIE ,26% PÔLE INVESTIGATION ET INNOVATIONS CHIRURGICALES ,94% PÔLE MEDICO-CHIRUGICAL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT ,30% PÔLE MERE-FEMME ,98% PÔLE PATHOLOGIE AIGUË ET CHRONIQUE, TRANSPLANTATION, EDUCATION ,05% PÔLE URGENCES - SAMU - REANIMATION MEDICALE ,01% Total général ,98% Impact de léchelle V11e sur les recettes du CHRU

46 46 La tarification à lactivité Impact de léchelle V11e sur les recettes du CHRU

47 La tarification à lactivité Développer la qualité et encourager la responsabilisation >> améliorer les organisations >> développer la culture de lévaluation >> créer une synergie médico-administrative en matière de gestion Q 47

48 La tarification à lactivité Développer la qualité et encourager la responsabilisation Q OBSTETRIQUE Var 2012/2011 Class.10C,1111,11B GHM14Z02A Libellé Accouchements par voie basse sans complication significative Effectif Jours PMSI DMS PMSI.4,364,26-0,1 CA T2A () % cumulé CA T2A 21,2820,1-1,18 CA moyen () 2 124, ,08 66,08 48

49 49 La tarification à lactivité Q EtablissementRégion 2012Catégorie 2012Typologie ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile P1 : IP-DMS médecine P2 : IP-DMS chirurgie P3 : IP-DMS obstétrique P10 : Taux de césarienne P11 : Taux de péridurale P12 : Taux de chirurgie ambulatoire Développer la qualité et encourager la responsabilisation

50 50 La tarification à lactivité Q Développer la qualité et encourager la responsabilisation CHRURSA de chirurgieRSA de chirurgie ambulatoireTaux ambulatoire NANCY ,10% FDF ,88% AP-HM ,99% REIMS ,08% BESANCON ,13% BREST ,52% ROUEN ,65% NICE ,15% MONTPELLIER ,27% CAEN ,41% NANTES ,80% BORDEAUX ,52% LIMOGES ,27% AMIENS ,33% ORLEANS ,18% LILLE ,37% ANGERS ,74% STRASBOURG ,86% DIJON ,02% TOURS ,31%

51 Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage T2A La tarification à lactivité Le patient est également un assuré cotisant des sommes importantes, la T2A doit garantir : Un bon usage des ressources Un taux dévolution des dépenses compatible avec les prélèvements sociaux Une régulation prix volume La mise en œuvre dune politique de contrôle avec pénalités 51

52 Pour une meilleure utilisation des ressources Equilibrage T2A La tarification à lactivité Dimension stratégique La T2A impose une analyse par type de pathologies et par segment doffre de soins. Dimension organisationnelle La T2A implique de revoir les circuits de codage et de facturation. Dimension de gestion La T2A est basée sur un nouveau modèle dajustement entre recettes et dépenses. Dimension managériale La T2A est un projet transversale à tous les corps de métier. 52

53 La tarification à lactivité impacts de la T2A sur les modes dorganisation et de fonctionnement des établissements de santé Un impact fort sur linnovation instrumentale de gestion médico-économique Mise en place ou renforcement des cellules de contrôle de gestion Production de tableaux de bord à destination des pôles Des processus dactivité médicale et soignante peu remis en question En dehors des transformations de lits en hôpital de semaine ou en ambulatoire, peu de modifications organisationnelles sont constatées. 53

54 La tarification à lactivité Impacts de la T2A sur les modes dorganisation et de fonctionnement des établissements de santé Les freins au changement Les freins observés aux évolutions : Complexité inhérente au changement dorganisation dans un système de soins ; lhôpital est un lieu où coexistent différentes logiques dacteurs (médecins, soignants, gestionnaires, …), dont le décloisonnement est toujours difficile. Complexité et lopacité des dispositifs de gestion de la T2A ; les caractéristiques techniques de la T2A ne favorisent pas une lecture aisée de lactivité et de ses évolutions, du fait, entre autres : - du grand nombre de GHS (démultiplié aujourdhui avec la V11), - de lexistence de plusieurs sources complémentaires de recettes (MIGAC, ATU, …), - du manque de points de repères sur la hiérarchie relative des tarifs au sein dune même spécialité, - des notions de bornes haute et basse des durées de séjour comme facteur correctif, - … 54

55 La tarification à lactivité Linstabilité permanente des règles Cette complexité sest trouvée de plus exacerbée, au cours des années récentes, par linstabilité permanente des règles de la T2A : versions successives de la classification des GHM, changement des tarifs, circulaire dite des « actes frontières », traitement de certains forfaits. Le premier effet de cette instabilité est de rendre encore plus difficile la définition de stratégies daction pertinentes et efficaces. En supposant quun établissement ait pu, à un instant donné, définir une stratégie dévolution de son activité et mettre en chantier les changements dorganisation adaptés à cet objectif, il ne lui est nullement garanti que cette stratégie reste efficace dans la durée, si des modifications substantielles de tarifs ou de règles daffectation des séjours aux GHS surviennent. 55 Impacts de la T2A sur les modes dorganisation et de fonctionnement des établissements de santé Les freins au changement

56 La tarification à lactivité Effet pervers de la t2A 56 Lapplication dune T2A peut induire des effets non souhaités au départ. À cet égard, il est particulièrement important de prêter attention aux conséquences de la T2A sur la qualité des soins et sur la maîtrise des dépenses de santé. Qualité des soins La T2A fournit, de fait, des incitations directes à réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût. Sil est possible, et souhaitable, dy parvenir par le biais dun fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « déconomiser » aux dépens de la qualité.

57 La tarification à lactivité Effet pervers de la t2A -qualité des soins Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister pour les établissements de santé à identifier à lavance (avant ladmission) les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHM et éventuellement décourager ladmission des autres patients moins « rentables » (phénomènes daversion au risque et de sélection des patients). 3. Troisièmement, les expériences étrangères montrent que la T2A entraîne un comportement de codage opportuniste, au moins à court terme. Cela peut inciter également les établissements à fournir des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans des GHM plus rémunérateurs. Ces codages fallacieux peuvent être repérés et corrigés à moyen ou long terme grâce à des contrôles efficaces.

58 La tarification à lactivité Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses 58 La T2A incite à augmenter lactivité hospitalière. Ceci peut être souhaitable dans certains cas, notamment dans les systèmes où les délais dattente pour la chirurgie programmée sont un réel problème, comme en Angleterre ou au Danemark. Mais ceci ne doit pas se faire de manière incontrôlée. Ce nest pas non plus valable forcément pour lactivité médicale. De plus, la T2A génère un risque dinduction de la demande par les établissements, notamment pour les hospitalisations de jour et certaines chirurgies légères (Guterman, 2006). Par ailleurs, on sait que lintroduction dun financement à lactivité à lhôpital peut modifier léquilibre des soins entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire et ainsi avoir des répercussions sur les coûts médicaux en médecine de ville (Cash et al., 2003). Sans une planification rigoureuse et efficace de la capacité daccueil et de prise en charge des patients, la T2A peut donc à la fois affaiblir la Maîtrise des dépenses hospitalières et distordre le financement des soins en fonction des besoins.

59 La tarification à lactivité Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses 59 La capacité des financeurs (correspondant plutôt à celle des acheteurs dans les autres pays) à contrôler la demande de soins hospitaliers devient capitale avec la T2A. Lorsquil ny a pas de seuil dactivité (défini a posteriori) imposé aux établissements, ceux-ci peuvent augmenter le volume des soins les plus profitables, éventuellement au détriment de la collectivité. En France, le contrôle des dépenses hospitalières globales est assuré par un mécanisme de baisse de tarifs en fonction de laugmentation de lactivité globale. Il nexiste pas de seuils dactivité individualisés par établissement et une augmentation de lactivité globale ne reflète pas forcément le même gain defficience pour tous les établissements. Ainsi, à enveloppe globale constante, certains établissements vertueux peuvent être pénalisés lorsque dautres établissements, pratiquant le cas échéant la sélection de patients et linduction de la demande, voient leurs recettes augmenter sans pour autant être plus efficients du point de vue de la collectivité.

60 60 Comité de Réforme de la TArification Hospitalière (CORETAH) Mission soumettre au ministre de la santé des propositions qui feront lobjet de mesures dès le PLFSS Une tarification liée au parcours de soins et qui servira quatre objectifs : 1. Un objectif dappui au service public territorial de santé : pour mieux réguler loffre de soins, identifier des solutions qui sécuriseront les établissements géographiquement isolés ; 2. Un objectif de fluidification des parcours : les tarifs doivent pousser les acteurs à coopérer. Dans ce cadre, les maladies chroniques ou complexes fassent lobjet de propositions spécifiques. Les soins palliatifs méritent une attention particulière. 3. Un objectif de qualité et de pertinence : les ré-hospitalisations doivent être financièrement sanctionnées. Par ailleurs, le CORETAH étudie la possibilité dune tarification dégressive au-delà dun certain nombre dactes. 4. Enfin, un objectif de neutralité, de stabilité et de lisibilité. Les outils tarifaires sont là pour servir une politique : une offre de soins de qualité et accessible à tous. La tarification à lactivité

61 Conclusion 61 Le principe de base de la tarification à lactivité – payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par Groupe Homogène de Malades (GHM) – a un sens économique. Toutefois, les résultats en France et les expériences des autres pays montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus dun tel système.. 1. la classification de lactivité hospitalière dans des groupes homogènes est un véritable défi de la T2A ; 2. la T2A na aucune vocation à assurer une couverture optimale des besoins ni à améliorer la qualité des soins ; 3. dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est important de suivre de près lévolution de lactivité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi quen médecine de ville. Par nature, la T2A incite les établissements à augmenter leur activité ; 4. La T2A peut engendrer des comportements opportunistes de la part des établissements et pourrait affecter négativement l'accès aux soins hospitaliers ou en compromettre la qualité. Une politique efficace, sappuyant sur un recueil dinformations détaillées permettant de comprendre les différences de pratiques médicales et de suivre les changements dans les comportements des différents acteurs, est essentielle pour assurer le succès dun système de tarification à lactivité

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