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Observance des personnes vivant avec le VIH Bruno Spire INSERM U912/ORS-PACA.

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1 Observance des personnes vivant avec le VIH Bruno Spire INSERM U912/ORS-PACA

2 Contexte l Epidémie mondiale, stable au Nord, non maitrisée au Sud l Transmission sexuelle, sanguine et mère-enfant l Les multithérapies ont radicalement modifié le pronostic de linfection à VIH l Ces traitements présentent des limites: è absence de guérison è observance élevée requise è toxicité, effets indésirables è transmission du VIH toujours possible mais réduite è pas daccès universel

3 Le comportement est mesurable l Echelles psychométriques : (dépression, anxiété, colère..) mesurent des états ou des traits l Qualité de vie l Comportements sexuels l Observance thérapeutique aux ARV; validation au travers des études de cohorte de lANRS

4 La « marque de fabrique » des messages l Les recherches sont centrées sur les patients. Recueil de données à partir des déclarations des patients l Mise en rapport des données médicales avec les données obtenues des patients l Les messages correspondent à des préoccupations de cliniciens ou dacteurs de terrain

5 Points forts apportés par les études dun point de vue de santé publique

6 Points forts apportés par les études l Lobservance aux ARV est dynamique l Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement l Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement l La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment l La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

7 Score dobservance l Basé sur plusieurs questions relatives à lobservance sur les 4 derniers jours et des questions supplémentaires sur les 4 dernières semaines l Auto-administré de façon anonyme l Permet de distinguer 3 catégories de patients: è Les sujets « hautement observants » (100%) è Les sujets modérément observants (80 à 99.9%) è Les sujets non-observants (<80%) CARRIERI JAIDS 2001

8 Score dobservance l Score corrélé aux dosages pharmacologiques l Score validé dans les populations de migrants l Score validé dans des contextes de PED

9 M4M12M20M28M36 % observance haute Proportion de patients hautement observants Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

10 Lobservance se modifie au cours du temps Parfois hautement observants Toujours hautement observants Jamais hautement observants 64% 10% 26% Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

11 Points forts apportés par les études l Lobservance aux ARV est dynamique l Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement l Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement l La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment l La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

12 Succès virologique prolongé et observance initiale (cohorte APROCO, n=360) % succès virologique prolongé p=0.001 Non-observant n=31 Observance modérée n=116 Observance haute n=213 CARRIERI ANTIVIR THER 2003

13 Succès virologique prolongé et observance au long cours (cohorte APROCO, n=360) Au moins 1 épisode de non-observance n=59 Observance haute ou modérée n=162 Observance toujours haute n=129 p=0.001 ique prolongé

14 F Les interventions daide à lobservance doivent être effectuées en début de traitement (au minimum )

15 Points forts apportés par les études l Lobservance aux ARV est dynamique l Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement l Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement l La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment l La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

16 Quels facteurs expliquent lobservance? l Approche « prédictive » x recherche de facteurs individuels associés à une bonne ou à une mauvaise observance x ciblage de populations éligibles pour le traitement x interventions pré-thérapeutiques pour améliorer lobservance future l Approche « empathique » x critique lapproche prédictive basée sur des études transversales x rôle du vécu et de lexpérience du traitement

17 Synthèses des facteurs associés à la non-observance l Quelques facteurs prédictifs : âge jeune, conditions sociales défavorables et manque de soutien de lentourage l La non-observance sexplique par le vécu du traitement, en particulier par la perception de la toxicité et par laggravation de la dépression l Les usagers de drogue ne constituent pas en soi un groupe à risque de non-observance : la substitution favorise lobservance ( cohorte MANIF ) SPIRE Soc Sci Med 2002, DURAN HIV Clin Trials 2001, DURAN AIDS 2001 MOATTI AIDS 2000, CARRIERI IJBM 2003, BOUHNIK JAIDS 2002

18 Effets secondaires perçus FatigueNausées VomissementsDémangeaisons Modification de laspect physiqueBallonnements Modifications du goûtDiarrhées Troubles sexuelsProblèmes dongles /cheveux Maux de têteFièvre Brûlures d estomacBouche sèche Amaigrissement des jambesAmaigrissement des bras Augmentation de la poitrineBoule au niveau de la nuque Augmentation du ventre Coliques néphrétiques Joues creusesHallucinations, vertiges Les effets secondaires perçus ne mesurent pas la toxicité du traitement F Les effets secondaires perçus sont un marqueur de lexpérience du traitement

19 Au long cours l Les facteurs explicatifs indépendamment associés à la non-observance liés à la combinaison thérapeutique sont: x Les effets secondaires perçus x Un IP dans la combinaison x Une combinaison en plus de 2 prises l On ne trouve pas de relation entre le « une seule fois par jour » et lobservance l La dépression et labsence de soutien par le partenaire influencent négativement lobservance CARRIERI, JAIDS, 2005

20 Points forts apportés par les études l Lobservance aux ARV est dynamique l Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement l Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement l La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment l La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

21 Impact de la non-observance initiale sur la progression clinique (cohorte MANIF 2000) temps en mois Patients observants Patients non-observants BOUHNIK ANTIVIR THER in press

22 Impact de la dépression initiale sur la progression clinique VIH (cohorte MANIF, n= 243 patients traités) Sans dépression Dépression Temps (mois) BOUHNIK ANTIVIR THER 2005

23 La dépression fait baisser les CD4: mais comment? l Les analyses statistiques démontrent que les deux phénomènes sont indépendants l Même chez les observants, la dépression influence la baisse des CD4 l Il existe des mécanismes biologiques plausibles

24 F Des interventions spécifiques ciblant la dépression doivent être mises en place dans la prise en charge globale

25 Points forts apportés par les études l Lobservance aux ARV est dynamique l Limpact de lobservance est plus important pendant la phase dinduction du traitement l Lobservance est difficilement prédictible avant linitiation du traitement l La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment l La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

26 Facteurs associés à une QDV normale à M12 Bonne Qualité de vie à M12 Variables Non N= 363 Oui N=291 Modèle final AOR [95% IC] N (%) QDV normale à M063 (17)170 (58) 7.7 [ ] Succès virologique à M12 ¤223 (61)195 (67) 1.9 [ ] Nombre de CD4 à M0 <200/ mm / mm 3 500/ mm (30) 184 (50) 69 (19) 85 (29) 159 (54) 47 (16) Durée > 8ans depuis le diagnostic118 (32)60 (21) 0.5 [ ] Nombre deffets secondaires auto- déclarés à M12 (Médiane [IQR] ) 5 [3-7]2 [1-3] 0.6 [ ] CARRIERI JAIDS 2003

27 Rôle des effets secondaires perçus Perception des effets secondaires +++ Non-observance Mauvaise qualité de vie (APROCO) Comportements sexuels à risque(PRIMO, MANIF) CARRIERI JAIDS 2003, PREAU AIDS CARE 2004 DESQUILBET AIDS 2002, VINCENT AIDS 2004

28 Peux t-on intervenir sur lobservance?

29 Essai dintervention l Patients éligibles: patients traités par multithérapie depuis au moins 1 mois, non hospitalisés l Intervention randomisée contrôlée: counseling infirmier sur les aspects cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux. Personnel spécifique formé et supervisé l Évaluation du succès virologique et de lobservance 6 mois après la randomisation

30 Intervention n=123 Contrôle n=121 p baisse moyenne de charge virale % de patients CV indétectable à M p=0.01 NS 64% 54% 0.12 Sous groupe des patients détectables à linclusion % de patients CV indétectable à M6 n=73 n=73 42%25%0.036 PRADIER, HIV CLIN TRIALS 2003


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