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UMG Extra Hospitalière Cas Complexes I. Présentation de léquipe II. Fonctionnement III. Rappel des critères dinclusion et dexclusion IV. Objectifs et critères.

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1 UMG Extra Hospitalière Cas Complexes I. Présentation de léquipe II. Fonctionnement III. Rappel des critères dinclusion et dexclusion IV. Objectifs et critères de jugement V. Données statistiques

2 Titre : Apport dune Équipe Mobile de Gériatrie Extra- Hospitalière dans lévaluation communautaire et la régulation de lhospitalisation des Patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe Méthodologie : Étude épidémiologique d'évaluation d'une pratique mise en place par l'Agence Régionale Sanitaire de Rhône-Alpes Investigateur Coordonnateur : Pr. PASCAL COUTURIER (GRENOBLE). Intervenant coordinateur scientifique : Pr. Bosson Jean Luc, Centre dInvestigation Clinique Centre coordonnateur de létude : Centre dInvestigation Clinique – Inserm003 CHU de Grenoble, Grenoble Cedex 09 Tel : Fax :

3 I. Présentation de léquipe : Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin gériatre) Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin gériatre) Dr Bost Vincent (attaché de recherche clinique) Dr Bost Vincent (attaché de recherche clinique) Mme Balandras Josiane (IDE) Mme Balandras Josiane (IDE) Mme Lamure Sandra (assistante sociale) Mme Lamure Sandra (assistante sociale) Mme Nabonnand Danielle (secrétaire) Mme Nabonnand Danielle (secrétaire)

4 II. Fonctionnement : Léquipe fonctionne les mardis et les jeudis (9hoo- 17h30). Léquipe fonctionne les mardis et les jeudis (9hoo- 17h30). Elle intervient sur demande du Médecin traitant ou sur demande du médecin co en accord avec le MT par simple appel téléphonique auprès du secrétariat au pôle gérontologique situé à Aurélia. Vous pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique et nous vous contacterons dès que possible. Elle intervient sur demande du Médecin traitant ou sur demande du médecin co en accord avec le MT par simple appel téléphonique auprès du secrétariat au pôle gérontologique situé à Aurélia. Vous pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique et nous vous contacterons dès que possible.

5 La secrétaire adresse une lettre de confirmation par fax, , ou courrier simple ; avec la date dintervention de léquipe associée à une lettre de consentement qui devra être remise au patient et à laidant. La secrétaire adresse une lettre de confirmation par fax, , ou courrier simple ; avec la date dintervention de léquipe associée à une lettre de consentement qui devra être remise au patient et à laidant. Le médecin pourra informer les différents intervenants, famille et /ou aidant, qui pourront être conviés au rendez-vous. Le médecin pourra informer les différents intervenants, famille et /ou aidant, qui pourront être conviés au rendez-vous.

6 Léquipe intervient alternativement par téléphone ou par visite au domicile ou en EHPAD. Léquipe intervient alternativement par téléphone ou par visite au domicile ou en EHPAD. Sont conviés à lévaluation en fonction de leur disponibilité, le médecin traitant, le médecin co, les professionnels intervenant, le ou les aidants ; sinon léquipe prendra ultérieurement contact par téléphone avec ces divers interlocuteurs. Sont conviés à lévaluation en fonction de leur disponibilité, le médecin traitant, le médecin co, les professionnels intervenant, le ou les aidants ; sinon léquipe prendra ultérieurement contact par téléphone avec ces divers interlocuteurs.

7 A lissue de lentretien, un compte rendu de lévaluation gériatrique ainsi quun plan daide (PA) sont adressés au médecin traitant, à lEHPAD (médecin co et équipe soignante) A lissue de lentretien, un compte rendu de lévaluation gériatrique ainsi quun plan daide (PA) sont adressés au médecin traitant, à lEHPAD (médecin co et équipe soignante) Le plan daide ne contient que des recommandations. Toute prescription sera faite par le médecin traitant et en aucun cas par le médecin de léquipe. Le plan daide ne contient que des recommandations. Toute prescription sera faite par le médecin traitant et en aucun cas par le médecin de léquipe.

8 A un mois, léquipe contacte par téléphone la personne âgée (si possible), le médecin traitant, lEHPAD et si besoin la famille. A un mois, léquipe contacte par téléphone la personne âgée (si possible), le médecin traitant, lEHPAD et si besoin la famille. A 3 mois et 6 mois, lattaché de recherche rappelle le patient, lEHPAD, le médecin traitant (Contact MT rarement nécessaire). A 3 mois et 6 mois, lattaché de recherche rappelle le patient, lEHPAD, le médecin traitant (Contact MT rarement nécessaire).

9 III. Rappels des critères dinclusion et dexclusion III. Rappels des critères dinclusion et dexclusion A. Critères dinclusion A. Critères dinclusion B. Critères dexclusion B. Critères dexclusion

10 A. Critères dinclusion Patient de 75 ans et plus Patient de 75 ans et plus affilié à un régime de sécurité sociale affilié à un régime de sécurité sociale informé par lettre et consentent informé par lettre et consentent disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant familial ou un accompagnant social dûment désigné. disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant familial ou un accompagnant social dûment désigné. Gestion complexe dun problème médicosocial: - Aggravation rapide de létat général Gestion complexe dun problème médicosocial: - Aggravation rapide de létat général - Déclin moteur rapide avec chutes - Déclin moteur rapide avec chutes - Troubles psycho-comportementaux - Troubles psycho-comportementaux - Plaies chroniques - Plaies chroniques - Douleurs et soins palliatifs - Douleurs et soins palliatifs Et/ou Entourage défaillant Et/ou Aide insuffisante ou refus Et/ou Maltraitance ou négligence Et/ou Hospitalisations itératives Justifiant dune intervention rapide Justifiant dune intervention rapide

11 B. Critères dexclusion : personne résidant hors secteur dintervention personne résidant hors secteur dintervention urgence vitale urgence vitale absence de complexité de la situation absence de complexité de la situation

12 IV. Objectifs et C.J. OBJECTIF PRINCIPAL : Démontrer lefficacité de lintervention de lEMG pour diminuer lhospitalisation inappropriée (en particulier aux urgences) à 1 mois. CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : la survie sans hospitalisation inappropriée passant par les urgences à 1 mois

13 OBJECTIFS SECONDAIRES : OBJECTIF SECONDAIRE 2 : Évaluation du taux de suivi des propositions de l'UMG ext (adhérence aux recommandations et faisabilité) et analyser les causes de non suivi de ces propositions à 1 mois. – –CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 2 : Suivi à 1 mois des recommandations établies par lEMG (adaptation thérapeutique, orientation vers la filière gériatrique). OBJECTIF SECONDAIRE 3 : Évaluation de la survie sans hospitalisation inappropriée, la mortalité, lévolution de létat fonctionnel et cognitif, la consommation de soins jusquà 6 mois de lintervention. – –CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 3 : Taux d'hospitalisation non programmées obtenu par suivi téléphonique à 3 et 6 mois.

14 OBJECTIF SECONDAIRE 4 : Évaluation de lefficacité de lintervention de lEMG à domicile versus lintervention de l'EMG via le téléphone sur le critère principal – –CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 4 : Analyse de sous-groupes sur le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires. OBJECTIF SECONDAIRE 5 : Évaluer les besoins et les difficultés des médecins traitants dans la prise en charge de ces patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe avant et après la mise en place des UMG. – –CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 5 : Questionnaire auprès des médecins généralistes du secteur sanitaire concerné. OBJECTIF SECONDAIRE 6 : Évaluation du rapport coût efficacité des deux types d'interventions de l'UMG ext (régulation téléphonique et régulation téléphonique plus déplacement à domicile) – –CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 6 : Coût de lhospitalisation.

15 V. Données statistiques Base test (02/11/10 au 25/05/11) Base réelle (26/05/11 au 13/10/11) Nb dintervention5124 Mode dintervention - Visite - Téléphone (4 NR) - 12 Provenance - EHPAD - Domicile - Foyer-logement Moyenne dâge 8486 Délai dintervention 6 jours 5 jours

16 Provenances des demandes dintervention Base test Base réelle

17 secteurs géographiques dintervention SECTEURS NOMBRES Base test NOMBRES Base réelle Grand Roanne2712 Roanne Ouest10 la Cote Roannaise21 Pays de Perreux30 Pays d'Urfé24 Pays de La Pacaudière10 Pays de Charlieu33 Pays de Belmont20 Entre Loire et Rhône93 Balbigny01 Rhône10 Val d'Aix et Isable00 Noirétable00 Saône et Loire00

18 Différents motifs dappels MOTIFS BASE TEST (51) BASE REELLE (24) Troubles psycho-comportementaux2717 Perte dautonomie115 Difficultés de maintien à domicile113 Prise en charge de la douleur41 Altération de létat général82 Chute - troubles de la marche63 Aide thérapeutique30 Problème Social31 Épuisement de laidant42 Escarre - plaie11 Syndrome démentiel96

19 Analyse du plan daide : différentes recommandations données – –Aide médicale (conseils thérapeutiques, imagerie, biologie,...) – –Aides paramédicales (IDE, MKDE, psycho., ergo., …) – –Aides humaines (dame de compagnie) – –Aides techniques – –Protection juridique – –Orientation (changement lieu de vie, hospitalisation programmée, cs spé, …)

20 Recommandations et suivi à 1 mois NS : Non Suivi NS : Non Suivi PS : Partiellement Suivi PS : Partiellement Suivi ES : Entièrement Suivi ES : Entièrement Suivi Base test (51-3) Base réelle (24) Biologie43 NS : 23 / PS : 7/ ES :12 23 Imagerie3 NS : 1 / PS : 0 / ES :2 3 Traitement36 NS : 15 / PS : 7 / ES:13 23 Aménagement du domicile 22 NS : 15 / PS : 4 / ES :3 6 Aides techniques 30 NS : 16 / PS : 11/ ES :2 19

21 NS : Non Suivi NS : Non Suivi PS : Partiellement Suivi PS : Partiellement Suivi ES : Entièrement Suivi ES : Entièrement Suivi Base test suite (51-3) Base réelle suite (24) Aides humaines 32 NS : 14 / PS : 9 / ES :9 17 Orientation consultation spécialisée 21 NS : 10 / PS :4 / ES :7 21 Changement du lieu de vie 19 NS : 9 / PS : 5 / ES :5 8 Protection juridique 4 NS : 2 / PS : 2 / ES :0 4 Suivi nutritionnel 30 NS : 15 / PS : 8 / ES :6 22 Prise en charge de la douleur 8 NS : 2 / PS : 4 / ES :2 2 Demande APA 8 NS : 1 / PS : 5 / ES :2 1 Protection sociale 2 NS : 0 / PS : 0 / ES :2 0

22 Hospitalisation à 1 mois Base test (51) Base réelle (20) Pas dhospitalisation 3618 Hospitalisation programmée 5*1 Hospitalisation non programmée 5*1 Décès40 Pas dévaluation (Hospitalisation entre appel et visite ou critère dexclusion) 30

23 Hospitalisation à 3 mois et 6 mois Hospitalisation à 3 mois et 6 mois Base réelle 3 mois (9) Base test 3 mois (51-3) Base test 6 mois (51-3) Hospitalisation3 (dont 2 programmées) 1624 Décès289

24 Total des inclusions au 13/10/11 :

25 On compte sur votre collaboration !


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