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DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de lHospital 02321 Saint-Quentin Cedex.

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1 DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de lHospital Saint-Quentin Cedex

2 Problématique Augmentation de lespérance de vie dans la population générale +4 mois/ an augmentation de la prévalence de lIRC Âge moyen de mise en dialyse 66.3 ans en 2006 en France (registre rein) Améliorations des techniques dépuration extrarénale contre indication exceptionnelle Spécificité des personnes âgées Co morbidité ( vasculaires, cancers…) Troubles cognitifs Isolement social Survie forcément limitée

3 Questionnement médico-social Quels résultats sur la survie ? Existe-il des indicateurs prédictifs de la survie? Quelles dépendances amène la dialyse chez la personne âgée? Comment est vécue la dialyse chez la personne âgée ?

4 Questionnement éthique Mettre ou ne pas mettre en dialyse? La juste décision La « bonne » démarche Lobstination déraisonnable? La question de larrêt de traitement? Les soins palliatifs et la dialyse? La transition La dialyse palliative

5 Plan de lintervention Étude de la survie Étude de quelques éléments influençant la survie Nutrition Délais de prise en charge Abord vasculaire Facteurs de dépendance Attentes de nos patients âgés dialysés Éléments de réflexion éthique sur la prise en charge en dialyse des octogénaires

6 Epidémiologie Âge > 80 ans. Âges extrêmes : ans. 33 femmes ; 33 hommes. (soit 19,5% de la population dialysée sur cette période) Proportion de 39 décès / 27 vivants. Étude rétrospective sur 7 ans sur total 66 patients incidents (06/2000 à 07/20007)

7 Survie actuarielle de notre population 50% de décès à3 ans Survie identique à celle du registre rein

8 Survie actuarielle selon sexe Pas de différence significative femme homme

9 Commentaires Prise en charge des octogénaires en augmentation en 1991 : 5.5% de la pop totale dialysée en 2005 : 12% de la pop totale dialysée Population octogénaire sur représentée (19%)dans notre centre Registre REIN % > 75 ans

10 Lalbuminémie = indicateur de précision pour mesurer létat nutritionnel ; Analysée tous les 3 mois ; références (en g/L): < 25g/L : dénutrition sévère voir fatale De 25 à 30g/L : dénutrition majeure >30g/L : dénutrition modérée ÉTAT NUTRITIONNEL

11 Nos résultats ALBUMINEMIE MOYENNE : pour les décédés : 29 g/L pour les vivants : 32 g/L

12 albumine >35 Survie actuarielle selon taux dalbumine au début de lEER albumine <35

13 Commentaires survie en mois des patients de + 75 ans, (registre rein de 2006 de la société de néphrologie) La nutrition, un facteur clef de la survie Diététique Supplémentation per Os ou IV Contrôles fréquents Dose adéquate de dialyse Albuminémie Gr/l 12 mois 24 mois 36 mois < 25 66,4% 57% 49% 25 à 3075%63%52% >3588% 78,5% 71%

14 ABORDS VASCULAIRES Type dabord choisi influence la qualité de la dialyse Meilleure dose de dialyse obtenue sur abord à double voie Moins deffets néfastes avec FAV que KT central Peut on conclure à une plus grande survie sur FAV que sur KT?

15 Survie actuarielle selon abord vasculaire Pas de différence significative FAV KT

16 Commentaires Résultats contraires à la littérature Hypothèses Double voie systématique sur nos KT Contrôle de la dialysance à chaque séance Mesures correctives rapides Absence de sous dialyse Protocole prévention infection FAV Nombreuses ré-interventions Souvent haut débit sur huméro-basilique Souvent débit limite sur radiale Des localisations à revoir ?

17 Prise en charge (PEC) tardive PEC tardive en dialyse par retard dadressage ou isolement social, fait perdre des chances de durée de vie Pas dabord vasculaire Pas dinformation du patient Pas de prise en charge précoce Des facteurs de risques vasculaires De la nutrition Du contrôle de la TA et de lanémie Nécessité dune précocité dans la PEC pour organisation du traitement de dialyse Ouverture sur travail en réseau Émergence de la Néphrogériatrie

18 Survie actuarielle selon délai de la prise en charge Pas de différence Significative entre PEC > 1 an avant la dialyse Et PEC < 1 an

19 Commentaires Part de prise en charge tardive incompressible chez loctogénaire Rapidité de certaines décompensations médicaments déshydratation Pathologie néoplasique associée Nombreuses décisions de dialyse pour cause cardiaque (OAP) Politique de dialyse adéquate KT/V très élevé (patient petit poids) surveillé

20 Dépendance fonctionnelle du latin « suspendere » être suspendu à ; synonyme : degrés dautonomie dépendance +++ = grabatisation = risque élevé de décès = comorbidités invalidantes Grille de NORTON Évaluation 1 an avant décès

21 Grille de NORTON pas de dépendance si total aux environs de 20 dépendance élevée si score total < 10

22 Résultats Score moyen pour les décédés = 10.6 pour les survivants = 16.1 Écart de 5.5 points !!!!

23 ENQUÊTE AUPRÈS DES PATIENTS SURVIVANTS Enquête sur questionnaire simple Bénéfices de la dialyse Inconvénients de la dialyse Problèmes majeurs entraînés par la dialyse Sur patients survivants

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25 Commentaires La majorité des patients affirme quils conseilleraient le traitement Bénéfice unique : augmentation de durée de leur existence 2 principaux inconvénients ou problèmes retenus Dépendance asthénie Peu de douleur

26 Réflexion éthique : la décision Question de la décision mettre ou ne pas mettre en dialyse ? alléger le traitement ? arrêter le traitement ? Notion de bénéfice / risque, poids du traitement, préjudice subi, contrainte, souffrance…. Abandonner la « bonne » décision pour une « juste » décision ? Dabord un problème de « bonne » démarche ? Évaluation Avis du patient, de lentourage, des soignants Respect, écoute, négociation Projet de vie Dépossession du pouvoir technique, soignant

27 Lobstination déraisonnable Loi Léonetti Frontière floue entre ce qui est raisonnable et déraisonnable Spécificité de la fin de vie en dialyse Une mort impossible ou difficile à envisager La dialyse une succession de « morts » et « de vies » Toute puissance de la technique Une question que souvent On ne veut pas On ne peut pas On ne sait pas On nessaye pas daborder

28 Soins palliatifs – fin de vie Pauvreté de la réflexion Peu darticles 1 seul lit dédié soins palliatifs en néphrologie en France Arrêt de dialyse Caractère violent de larrêt pour le soigné et les soignants Abandon pour le malade ? Évolution vers des soins de confort ? Lesquels ? Où ? Anticiper la question de la fin de vie ? Recherche dune dialyse palliative ?

29 Merci à tous nos patients dêtre restés en vie au delà de leurs 80 ans …! Ceci ma permis de mener cette étude à bien. Au delà de leurs survies chiffrées, je souhaite que les années à venir leurs apportent une qualité de vie préservant toute leurs capacités même intellectuelles. Le vieux penseur de FRAGONARD


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