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Activité de lhôpital, activités des hôpitaux 1. Lapport des ordonnances de 1996 2. La planification hospitalière 3. Autonomie de principe et tutelle au.

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2 Activité de lhôpital, activités des hôpitaux 1. Lapport des ordonnances de La planification hospitalière 3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien 4. Activité médicale et recrutement des médecins 5. Lactivité de lhôpital 6. Un manque de moyens pour lhôpital 7. Les plans hospitaliers

3 1. Lapport des ordonnances de 1996 Loi de financement de la sécurité sociale Les agences régionales de lhospitalisation (ARH) Contrat dobjectifs et de moyens, et projet détablissement Les rapports de lARH avec les établissements, publics et privés

4 2. La planification hospitalière La carte sanitaire, loi du 31 décembre : 256 secteurs sanitaires entre 21 régions Procédures dautorisation en activité, en équipements et en lits Loi du 31 juillet 1991 : renforcement de la carte sanitaire ; alternatives à lhospitalisation ; création des SROS 1996 : les ARH 2003 : suppression de la carte sanitaire ; SROS, unique outil de planification Les territoires de santé remplacent les secteurs sanitaires Création des Groupements de coopération sanitaire en : SROS de 3 ème génération

5 3. Autonomie de principe et tutelle au quotidien Les hôpitaux, maîtres de leur organisation interne Lamendement « liberté » (autorise le conseil d'administration d'un établissement public de santé à arrêter librement l'organisation des soins et le fonctionnement médical de lhôpital, dès lors que le projet d'établissement est respecté) Les relations avec les autorités de tutelle (Ministère, ARH, DRASS...) Nomination des directeurs et des PH Règles, plans, accréditation et certification Réformes hospitalières et réformes de lassurance maladie Coercition et contrôle : du ministère à la commune

6 4. Activité médicale et recrutement des médecins Le recrutement des praticiens hospitaliers Absence de contrôle du directeur Le chefs détablissements au mieux consultés Le rôle des facultés La grève des PH du printemps « La nomination dans létablissement public de santé est prononcée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de la commission médicale détablissement et du conseil exécutif » (décret oct.2006)

7 Les enjeux économiques du recrutement des médecins Les médecins, « producteurs » de soins Un exemple : radiologie « classique » et radiologie « interventionnelle » Ladéquation au projet détablissement et au SROS La capacité de nomination, enjeux de pouvoir

8 5. Lactivité de lhôpital Le PMSI Le point ISA GHM et GHS Nomenclatures et CCAM Léchelle nationale des coûts

9 Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 ) RUM RSS RSA GHM Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale DIM "casemix" Le PMSI (programme de médicalisation du système dinformation)

10 n Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. n Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l échelle. GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication points 105 points points Léchelle nationale des coûts

11 Extraits échelles 1998, 1999, 2000 GHM (transplantations hépatiques) (transplantations pulmonaires) (transplantations cardiaques) (brûlures étendues) (transplantations hépatiques)

12 Le coût du point ISA Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1 Nombre de point ISA produits

13 LA CCAM (Classification commune des actes médicaux) Avant 2004, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles : - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ; - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification. A partir du 1er janvier 2004, la CCAM : outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

14 Le champ dapplication de la CCAM Sapplique aux patients hospitalisés et aux consultants externes Actes de chirurgie et danesthésie (K, KC…) ; actes techniques, les actes dimagerie (Z, KE, scanners, IRM) ; actes dentaires (D, SC, SPR) Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04 Sont exclus dans un premier temps : les consultations (C, CS…) ; les actes des anatomo-pathologistes (P) ; les actes des sages-femmes (C, SF…) ; les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP) Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

15 Les principes généraux de la CCAM Fondée sur le principe de lacte global : chaque libellé comprend lensemble des gestes nécessaires à la réalisation de lacte Sont également prévus : - Des associations dactes - Des gestes complémentaires Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

16 La structure des codes actes dans la CCAM Contient actuellement actes Actes identifiés par : - un « code acte » (7 caractères) - des attributs variables selon lacte (9 maximum) Principaux attributs : - code activité – différencie les différents intervenants - code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase dun même traitement - code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de lacte (nuit, jours fériés, âge du patient…) - code association – renseigné pour les associations dactes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées - Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

17 6. Un manque de moyens pour lhôpital ? Des moyens importants 56 milliards d en ,6 milliards d au service public hospitalier (36,7 % de lONDAM ; 33,1 % des dépenses de la branche maladie/maternité/invalidité/décès ; 13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du PIB) France, parmi les pays qui consacrent le plus à lhôpital (/PIB : 7 ème de lOCDE ; MCO et SSR : 3 ème rang ; 5 ème rang en nombre de lit et de personnels)

18 Des moyens dispersés Des moyens dispersés et atomisés 4,8 établissements pour habitants en France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en Italie) 54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 % moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 % plus de 800 lits

19 Une répartition régionale erratique Nombre total dhôpitaux dans chaque département presque totalement déterminé par le nombre dhôpitaux de moins de 400 lits Relation inverse entre le nombre et la taille des hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands établissements, plus le nombre dhôpitaux augmente) Leffet de seuil de lactivité hospitalière Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse: plus grand nombre dhôpitaux par habitants Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le plus petit nombre

20 Conséquences Multiplication des structures de soins : un nombre élevé demplois hospitaliers 1,2 million demplois : autant quen All. (20 millions dh. et lits hosp. en plus) Effectif moyen par lit des personnels de soins aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ; 3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU) leffectif moyen par lit des personnels infirmiers : 0,56 personne par lit en France (0,75 en All. ; 1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)

21 Les missions non financées, ou trop peu Une prise en compte des missions de service public dans la T2A, mais insuffisante Les missions non financées : le rôle social (secteur privé : 1 % de loffre de soins de longue durée) ; urgences ; lexemple de la CMU Lexpertise médicale Lemploi des médecins hospitaliers dans les agences sanitaires Les essais cliniques Le privé dans le public La formation des étudiants

22 7. Les plans hospitaliers Hôpital 2007 : T2A, complémentarité, nouvelle gouvernance, investissement, Mission nationale dappui à linvestissement hospitalier (MAINH) Hôpital 2012 : investissement hospitalier

23 Liens Hôpital Hôpital Hôpital et politique hospitalière (la Documentation française)

24 Bibliographie Apollis B., Terrier E., (2006), L'état de la réforme hospitalière. La réforme de la planification hospitalière, Actualité juridique. Droit administratif, 8. Boyer H. (2007), « Nouveau statut des praticiens hospitaliers ou habits neufs du vieux statut ? », Cahiers hospitaliers, n° 232, mars. Budet J. M., Blondel F. (2004), L'hospitalisation publique et privée : des ordonnances de 1996 au plan hôpital 2007, Paris, Berger-Levrault.

25 Bibliographie (2) Fessler J. M. (2005), « Réflexions hospitalières : de l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité », Revue hospitalière de France, n° 503, mars-avril, p Michon F. (2007), « L'hôpital, de 2007 à 2012 : un panorama hospitalier fluctuant », Soins, 719, octobre. Noury J.F. (2000), La gestion médicalisée des établissements de santé: le PMSI et l'information médicale, Paris, Masson.


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