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1 Toxicomanies et addiction Dossier n°1 Travail et traitements de substitution des opiacés (TSO) Dr Olivier PALMIERI – JDV Dijon décembre 2005.

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1 1 Toxicomanies et addiction Dossier n°1 Travail et traitements de substitution des opiacés (TSO) Dr Olivier PALMIERI – JDV Dijon décembre 2005

2 2 Cas clinique Monsieur JLJ, 35 ans Monsieur JLJ, 35 ans VE comme chauffeur PL pour une laiterie VE comme chauffeur PL pour une laiterie Mode de vie : Mode de vie : Célibataire sans enfant Célibataire sans enfant Tabac 25 PA, alcool occasionnellement Tabac 25 PA, alcool occasionnellement Antécédents : Antécédents : Asthme allergique Asthme allergique Toxicomanie à lhéroïne (sniff), sous TSO depuis 3 ans (BHD 8 mg/j) Toxicomanie à lhéroïne (sniff), sous TSO depuis 3 ans (BHD 8 mg/j)

3 3 Cas clinique Curriculum professionnel : Curriculum professionnel : CAP mécanicien automobile CAP mécanicien automobile Permis PL depuis 12 ans Permis PL depuis 12 ans Multiples missions intérimaires (chauffeur, coursier, manutention…) Multiples missions intérimaires (chauffeur, coursier, manutention…) 3 ans de chômage avant cette embauche (CDI) 3 ans de chômage avant cette embauche (CDI)

4 4 Cas clinique Examen clinique : Examen clinique : 1m72 – 69 kg 1m72 – 69 kg Pas de trace dinjection Pas de trace dinjection Pas de trouble neurologique Pas de trouble neurologique Pas de trouble du comportement Pas de trouble du comportement Arrêt de la consommation dhéroïne il y a 2 ans. Arrêt de la consommation dhéroïne il y a 2 ans. Pas dautre traitement en dehors du Subutex ® Pas dautre traitement en dehors du Subutex ®

5 5 Cas clinique Que faites vous ? Que faites vous ? Décision du médecin : Décision du médecin : Inapte au poste de chauffeur-livreur, apte à un autre poste Inapte au poste de chauffeur-livreur, apte à un autre poste Revient voir le médecin du travail avec : Revient voir le médecin du travail avec : courrier de son médecin traitant courrier de son médecin traitant analyse durine analyse durine Confirmation de lavis dinaptitude Confirmation de lavis dinaptitude Le salarié est licencié Le salarié est licencié

6 6 Salarié et TSO : quelle aptitude ? Situation en France Situation en France Historiquement : politique de réduction des risques Historiquement : politique de réduction des risques personnes sous TSO en Europe personnes sous TSO en Europe traitées en France (85% Subutex ®, 15% Méthadone ® ) traitées en France (85% Subutex ®, 15% Méthadone ® )

7 7 Mode daction Fixation sur les récepteurs opioïdes endogènes Fixation sur les récepteurs opioïdes endogènes Longue durée daction et absence deffet pic : Longue durée daction et absence deffet pic : Suppression du « craving » Suppression du « craving » Suppression des manifestations du sevrage Suppression des manifestations du sevrage Ne se « substituent » pas aux effets de lhéroïne Ne se « substituent » pas aux effets de lhéroïne Efficaces contre la dépendance Efficaces contre la dépendance

8 8 Mode daction

9 9 Finalités des TSO Prévenir la survenue de problèmes sanitaires liés à lusage dopiacés illicites Prévenir la survenue de problèmes sanitaires liés à lusage dopiacés illicites Favoriser linsertion dans un processus thérapeutique Favoriser linsertion dans un processus thérapeutique Contribuer à linsertion sociale Contribuer à linsertion sociale Objectif ultime : élaborer une vie sans pharmacodépendance

10 10 Résultats des TSO Aspects positifs : Aspects positifs : Réduction de la mortalité par OD Réduction de la mortalité par OD Réduction de la morbidité (injection, HIV…) Réduction de la morbidité (injection, HIV…) Amélioration des issues de grossesse Amélioration des issues de grossesse Effondrement des pratiques dinjection IV Effondrement des pratiques dinjection IV Meilleur accès au traitement de lhépatite C Meilleur accès au traitement de lhépatite C Amélioration de la situation sociale Amélioration de la situation sociale Diminution de la délinquance Diminution de la délinquance (Sources : OFDT et MILDT)

11 11 Résultats des TSO Limites : Limites : Problèmes liés au mésusage Problèmes liés au mésusage Maintien ou renforcement des consommations parallèles Maintien ou renforcement des consommations parallèles Peu dimpact sur la prévalence de lhépatite C Peu dimpact sur la prévalence de lhépatite C Accès aux soins hétérogène Accès aux soins hétérogène Persistance du stigmate « toxico » Persistance du stigmate « toxico » (Sources : OFDT et MILDT)

12 12 CAT face à un salarié sous TSO Problèmes des postes dits de sécurité Problèmes des postes dits de sécurité Pas de définition règlementaire Pas de définition règlementaire Poste à risque pour le salarié, les tiers ou le process de lentreprise Poste à risque pour le salarié, les tiers ou le process de lentreprise Conduite, machines dangeureuses, travail isolé, travail en hauteur… Conduite, machines dangeureuses, travail isolé, travail en hauteur… Postes clés des secteurs management, financier… Postes clés des secteurs management, financier… Risque NBC… Risque NBC…

13 13 Contraintes pour le médecin Incapacités physiques pour loctroi ou le maintien du PC (arrêté du 7/5/97) Incapacités physiques pour loctroi ou le maintien du PC (arrêté du 7/5/97) Méthadone ® et Subutex ® en classe III Méthadone ® et Subutex ® en classe III Pénalisation de la seule présence dun métabolite dune drogue (décret ) Pénalisation de la seule présence dun métabolite dune drogue (décret ) Réglementation routière Réglementation routière

14 14 Que faire ? Refuser systématiquement une aptitude à un poste de sécurité ? Refuser systématiquement une aptitude à un poste de sécurité ? Ne pas voir, ne rien noter et tout permettre ? Ne pas voir, ne rien noter et tout permettre ? Adopter une attitude plus pragmatique ? Adopter une attitude plus pragmatique ?

15 15 Que faire ? Avant tout considérer le salarié comme une personne malade, bénéficiant dun traitement et dun suivi médical, psychologique et social. Avant tout considérer le salarié comme une personne malade, bénéficiant dun traitement et dun suivi médical, psychologique et social. Il est acteur de sa guérison et de sa réinsertion sociale et professionnelle. Il est acteur de sa guérison et de sa réinsertion sociale et professionnelle.

16 16 Ce que doit faire le patient Fournir la preuve de la prise en charge : Fournir la preuve de la prise en charge : Médecin prescripteur Médecin prescripteur Pharmacien référent Pharmacien référent Suivi social éventuel Suivi social éventuel Dosage du TSO Dosage du TSO

17 17 Ce que doit faire le médecin Rechercher un abus ou une dépendance dun produit parallèle (alcool, BZD, cocaïne, cannabis) Rechercher un abus ou une dépendance dun produit parallèle (alcool, BZD, cocaïne, cannabis) Rechercher un mésusage du TSO Rechercher un mésusage du TSO Réaliser un contrôle biologique (en particuliers opiacés naturels, BZD, cocaïne, amphétamines, cannabis) Réaliser un contrôle biologique (en particuliers opiacés naturels, BZD, cocaïne, amphétamines, cannabis)

18 18 Ce que doit faire le médecin Vérifier la stabilité de la posologie du TSO (au minimum quelques mois) Vérifier la stabilité de la posologie du TSO (au minimum quelques mois) Accepter lidée que le sevrage du TSO peut dans certains cas ne plus être une fin en soi Accepter lidée que le sevrage du TSO peut dans certains cas ne plus être une fin en soi Méthadone : faire un ECG si posologie > 100 mg/j (mesure du QT) Méthadone : faire un ECG si posologie > 100 mg/j (mesure du QT) Suivi régulier du salarié Suivi régulier du salarié

19 19 Conclusion Une approche rigoureuse et cohérente sera perçue comme positive par le salarié sous TSO dans une démarche de soins Une approche rigoureuse et cohérente sera perçue comme positive par le salarié sous TSO dans une démarche de soins La prise en charge pluridisciplinaire nécessite une coordination avec les autres intervenants La prise en charge pluridisciplinaire nécessite une coordination avec les autres intervenants

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