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La réadaptation cardiaque Dr jacqueline LE HENAFF Prévention Secondaire.

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1 La réadaptation cardiaque Dr jacqueline LE HENAFF Prévention Secondaire

2 Le reentrainement: un traitement puissant

3 Mécanismes daction du réentrainement à lexercice Aucune thérapeutique na deffets plus ubiquitaires que lentrainement physique.

4 Mécanismes daction du réentrainement à lexercice Effets sur la fonction cardiaque: action anti- remodelage par amélioration des conditions de charge et de la perfusion myocardique ( augmentation de la capacité de dilatation des gros troncs et de la microcirculation) Stimulation de la formation de nouveaux vaisseaux, et aide au préconditionnement ischémique

5 Mécanismes daction du réentrainement à lexercice Amélioration du rendement de la fibre musculaire Effets neurohormonaux: baisse de lactivité sympathique, augmentation de lactivité parasympathique, baisse de lactivité Rénine Angiotensine aldostérone Amélioration de la capacité de vasodilatation, baisse des résistances périphériques

6 Mécanismes daction du réentrainement à lexercice Effets ventilatoires Effets métaboliques, amélioration du profil lipidique et diminution de linsulinorésistance

7 Mécanismes daction du réentraînement à leffort Baisse du poids Lipides : baisse du cholestérol LDL augmentation du cholestérol HDL Equilibre du diabète Baisse de la fréquence cardiaque Effets antiagrégants Amélioration de la fonction endothéliale Effets bénéfiques du reconditionnement à leffort

8 Indications de la réadaptation Le patient coronarien (IDM ou angioplastie ). En post-chirurgie cardiaque: pontages, cardiopathies valvulaires. Linsuffisance cardiaque ischémique ou non. Artériopathies des membres inférieurs opérées ou non. Stade II et III

9 Les phases de la réadaptation Phase 1 : purement hospitalière débute le jour de lépisode aigu, consiste en une reprise de la marche, de la kinésithérapie respiratoire, etc. Phase 2 : en unité de réadaptation sadresse à des patients hospitalisés ou ambulatoire, dure de 3 à 6 semaines. Phase 3 : « maintenance » doit être poursuivie à vie.

10 Le déroulement de la réadaptation En hospitalisation complète ou hospitalisation de jour Évaluation initiale: consultation, EE, holter, potentiels tardifs Entraînement 3 à 5 fois par semaine Cours déducation thérapeutique 4 fois par semaine Consultation diététique, psychologue, ou tabacologie si besoin

11 Le déroulement de la réadaptation consultation et épreuve deffort à mi parcours, permet de réajuster lentraînement, de dépister des complications. Bilan biologique bilan vasculaire, Holter ECG Épreuve deffort en fin de parcours.

12 Contenu dun programme de réadaptation cardiovasculaire (1) le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque Adaptation des thérapeutiques Dépistage des complications. La réadaptation à leffort (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez ladulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) :

13 Contenu dun programme de réadaptation cardiovasculaire (1) léducation des patients et de lentourage une prise en charge psychologique, aide à la gestion dus stress Laide au sevrage tabagique une aide à la réinsertion professionnelle. (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez ladulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) :

14 Déroulement du reconditionnement à lexercice Seffectue sur des séances de gymnastique et de réentrainement sur ergocycle ou tapis roulant, marche. Durée 30 à 40 minutes précédées dun échauffement, et une récupération active. 3 à 5 fois par semaine Niveau dexercice proche du seuil ventilatoire ou seuil dendurance ( mesuré lors de lépreuve deffort avec mesure de la VO2max, ou en utilisant la formule de Karvonen)

15 Entraînement en endurance : détermination de la Fréquence Cardiaque dEntraînement (FCE) (1 ) La FCE idéale est mesurée lors d une « VO 2 » : il s agit de la fréquence cardiaque mesurée au moment où l organisme passe du m é tabolisme aérobie au m é tabolisme ana é robie En pratique, elle est le plus souvent estimée par la « formule de Karvonen » : FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR) FCE : Fr é quence Cardiaque d Entra î nement FCR : Fr é quence Cardiaque de Repos FCmax : Fr é quence Cardiaque Maximale atteinte pendant l é preuve d effort (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez ladulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) :

16 Métabolisme aérobie Métabolisme anaérobie Entraînement en endurance : détermination de la Fréquence Cardiaque dEntraînement (FCE) Seuil anaérobie Sous entraînement Epuisement, troubles du rythme, etc. FCE = Fréquence Cardiaque dEntraînement La Fréquence Cardiaque dEntraînement doit être fiable, sûre et efficace.

17 Optimiser le traitement médicamenteux Il est capital de faire entrer le patient coronarien suivant un programme de réadaptation cardiovasculaire dans un cercle bénéfique pour : le maintenir en zone infra-ischémique, lui permettre de reprendre une activité physique sans souffrance et sans risque, diminuer ses symptômes, et surtout, en fin de compte, pour améliorer son pronostic vital.

18 La poursuite de lactivité physique Quelles activités proposer? On oppose les activités dendurance( dynamique, et les activités de résistance( statiques) Les APS sont classées en fonction du cout énergétique exprimé en METS( 1MET = 3.5 ml dO2/kg/min) Une marche tranquille coûte 3 à METS, course à pied 7 à 9 METS voire plus

19 Classification des APS, en fonction du coût énergétique Niveau 1: 3 à 5 METS « tranquille » marche 3 à 5km/h, pêche, jardinage, vélo loisir,golf Niveau 2: 5 à 7 METS »actif » Marche rapide, vélo 15km/h, natation lente, rameur, musculation douce, aerobic, stretching Niveau 3: 7 à 9 METS « sportif » randonnée 6kmh, course à pied(inf 10km/h),vélo 20km/h, natation, tennis, football, hors compétition Niveau 4: >9 METS « super sportif »: rugby, squash, sports de combat

20 On peut diviser les activités physiques en trois niveaux Niveau A :faible intensité < 40% de la VO2max Niveau B :moyenne intensité : 40 à 70% de la VO2max Niveau C :forte intensité >70% de la VO2max Pour les efforts en endurance, relation linéaire entre intensité de lexercice ( en % de la VO2max) et la FC exprimée en % de la réserve cardiaque La poursuite de lactivité physique

21 On peut déterminer lintensité de lexercice en fonction du % de la réserve cardiaque FC max – FC de repos FC exercice=FC repos + X % réserve cardiaque Exemple un patient coronarien de 55 ans effectue une épreuve deffort sous bicyclette sous traitement FC de repos=70 FC max =150 RC =80 W max =160 watts ( 9 METS) Pour un entraînement à 50% de ses capacités FC=110/min Pour un entraînement à 70% des ses capacités FC=126/min

22 Classification de Mitchell Arts martiaux, sports de combat, bobsleigh, escalade, gymnastique, haltérophilie, athlétisme, luge, planche à voile, ski nautique, voile Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à larc Billard, bowling, criket, curling, golf, tir Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à larc Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à larc Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à larc Billard, bowling, cricket, curling Golf, tir ( armes à feu) Billard, bowling, cricket, curling Golf, tir ( armes à feu) Culturisme, lutte, skate-board Ski alpin, surf des neiges Culturisme, lutte, skate-board Ski alpin, surf des neiges Course courte distance( athlétisme), Football américain, natation synchronisée, patinage Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique Course courte distance( athlétisme), Football américain, natation synchronisée, patinage Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique Baseball, escrime tennis de table, tennis(double) volleyball Baseball, escrime tennis de table, tennis(double) volleyball Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclisme Décathlon, patinage de vitesse( rollers), triathlon Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclisme Décathlon, patinage de vitesse( rollers), triathlon Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace, natation, ski de fond( skating), tennis simple Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace, natation, ski de fond( skating), tennis simple Badminton, course dorientation course à pied ( longue distance), Football, ski de fond, squash, marche athlétique Hockey sur gazon Badminton, course dorientation course à pied ( longue distance), Football, ski de fond, squash, marche athlétique Hockey sur gazon Composante dynamique Composante statique Basse <40% VO2maxBasse <40% VO2max

23 Réadaptation de linsuffisant cardiaque Linsuffisance cardiaque congestive: association dune dysfonction VG et dune limitation à leffort par dyspnée ou fatigue l intolérance à leffort nest pas corrélée à lhémodynamique de repos Il existe une altération portant sur la masse et le métabolisme du muscle La réadaptation dans lIC : phase déchauffement avec exercices respiratoires 15 minutes puis 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une FC cible Puis exercices de 5 à 10 minutes suivis dune période de relaxation et délongation.

24 Elle entraîne Une amélioration de la capacité physique, du seuil dendurance une amélioration des performances sous maximales, une amélioration de la qualité de vie, diminution de la dyspnée et de la fatigabilité. Effets bénéfiques sur la fonction diastolique( relaxation, distensibilité) la perfusion coronaire saméliore, pas de modification du débit cardiaque de repos, mais le débit cardiaque maximal et la différence A/V en 02 sont augmentés Réadaptation chez linsuffisant cardiaque

25 Méta-analyse EXTRAMATCH(BMJ 2004 ;328) chez 800 patients 9 essais randomisés une diminution significative de la mortalité totale de 35% dans le groupe entraîné diminution du nombre dhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de 38%. Résultats indépendants de lâge, sexe, classe fonctionnelle, cause ischémique ou non, le degré dinsuffisance cardiaque

26 Réadaptation chez linsuffisant cardiaque Il suffit de traiter 11 patients pour éviter un décès ou une ré hospitalisation Elle entraîne une amélioration de la qualité de vie de la tolérance des efforts sous maximaux, avec une augmentation de la consommation en 02 de 15 à 25% Effets bénéfiques sur le système musculaire Amélioration de ladhésion du patient au traitement médical et meilleure autogestion de sa maladie: rôle de léducation thérapeutique

27 Réadaptation chez linsuffisant cardiaque (*) Daprès Iliou MC et coll Circulation 2003;108(17)suppl IV:IV-738 Diminution du taux de BNP après réadaptation, chez des patients présentant une dysfonction systolique VG*

28 Réadaptation chez linsuffisant cardiaque Après reconditionnement, amélioration de léquilibre sympatho-vagal. Incidence sur la survenue de troubles du rythme. Une réduction de la Fc à la première minute de récupération <à 12bpm est un facteur pronostique indépendant de mortalité à 2 ans*. ( étude Nanas et al. Intern j Cardiol 2006)

29 Réadaptation de linsuffisant cardiaque: indications Patients stabilisés en stade II ou III de la NYHA Après une première décompensation, ou idéalement avant, le patient bénéficiant dune information sur sa maladie et dune éducation. Si une transplantation est envisagée. Après implantation dun défibrillateur et/ou dune resynchronisation cardiaque ( étude MIRACLE-ICD, pas ou peu daugmentation du pic de VO2, en dépit dune amélioration des performances VG )

30 Effets bénéfiques de lentrainement associé à la resynchronisation Eur J cardiovas prev Rehabil 2006; 13:529-37

31 Le réentrainement Les résultats (1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez ladulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) :

32 Risques relatifs de mortalité et de récidive dinfarctus en fonction dune modification de lactivité physique (1) Courbe de Kaplan-Meier relative à lanalyse des récidives dinfarctus en fonction de lévolution de lactivité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à Courbe de Kaplan-Meier relative à la mortalité toutes causes confondues en fonction de lévolution de lactivité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à Il faut donc reconditionner ces patients à leffort (1) Steffen-Battey L et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction. The Corpus Christi Heart Project. Circulation 2000 ; 102 (18) :

33 Réadaptation cardiaque Méta-analyse de 48 essais, patients en réadaptation post-IDM, moyenne dâge 55 ans (48 à 71) Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 1: Am J Med. 2004;116: Odds RatioIC à 95% Mortalité toute cause Mortalité cardiaque IDM non fatal Angioplastie coronaire Pontages Cholestérol-14.3 mg/dl-23.4 à -4.2 Triglycérides-20.4 mg/dl-34.5 à -6.2 LDL-7.7 mg/dl-20.4 à +4.6 HDL-1.9 mg/dl-0.03 à PAS-3.2 mmHg-5.4 à -0.9 PAD-1.2 mmHg-2.7 à +0.3 % fumeurs-36%-17 à -50

34 Efficacité des mesures ! Iestra JA,et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: A systematic review. Circulation 2005; 112:

35 En conclusion La réadaptation cardio-vasculaire est basée sur le réentrainement à lexercice et sintègre dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire de lensemble des facteurs de risque. Cest une thérapeutique à part entière qui complète les techniques de revascularisation, et les thérapeutiques médicamenteuses. Elle permet daméliorer la compliance au traitement et favorise la prise en charge des facteurs de risque Elle améliore la symptomatologie, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient, elle permet de diminuer la mortalité totale et cardiovasculaire denviron 20 à 30%


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