La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Chirurgie des tumeurs de lovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Chirurgie des tumeurs de lovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010."— Transcription de la présentation:

1 Chirurgie des tumeurs de lovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010

2 Plan Kystes de lovaire Tumeurs Borderline (TOLM) Cancers infiltrants de lovaire –Cancers de stades précoces –Cancers de stades avancés

3 CAT devant un kyste organique de lovaire

4 3 Objectifs 1.Le caractériser (indication opératoire?): –Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) 2.Lenlever sans rupture: –la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* 3.Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

5 Kyste organique simple

6 Kyste organique complexe

7 Uni - ou bilatérale

8 3 Objectifs 1.Le caractériser (indication opératoire?): –Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) 2.Lenlever sans rupture: –la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* 3.Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

9

10 Risque de rupture des kystes ovariens Coelioscopie:53% (Camatte 2004) Laparotomie versus Coelioscopie: –12% versus 34% (Fauvet 2005) –Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004) –surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).

11

12

13

14 Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical? Tumeur < 6 cm: coelioscopie Tumeur > 6 cm: laparotomie

15 3 Objectifs 1.Le caractériser: –Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) 2.Eviter la rupture: –la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les stades I* 3.Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet :

16 Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate? CAT sarticule autour de lexamen anatomopathologique définitif: –Extempo insuffisant (surtout Borderline) –Permet dinformer la patiente préalablement –Décide de la radicalité –Evite les erreurs: Pfannenstiel Chirurgie excessive Chirurgie incomplète Se lancer dans une chirurgie non maitrisée

17 Doù: chirurgie en 2 temps 1. Etape diagnostique: Chirurgie: Kystectomie/annexectomie Sans rupture Décision après anapath: RCP avec patiente 2. Etape thérapeutique –déjà réalisée dans 90% des cas –dans les 10% restant: Reprise chirurgicale dans les 15 jours à 8 heures (chirurgie de 5 heures) laparotomie médiane Systématique, selon check-list (cf. SOR)

18 Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM

19 TOLM: Entité encore mal connue Forme de transition kyste bénin - cancer? Âge de survenue 10 ans avant K ovaire Souvent antécédent de kystes bénins Coexistence Kystes/ TOLM/ K Evolution vers K in situ puis bas grade Entité nosologique autonome? Biologie différente des cancers Rechutes infiltrantes exceptionnelles Pronostic excellent par rapport au K

20 Rapport avec les psammocarcinomes?

21 Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade FIGO stage N5 ans (%)10 ans (%) I II III IV NCI DATA BASE Trimble et al. 2002

22 TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques ( Prat) Forme histologique (séreuse/mucineuse) Type micropapillaire Microinvasion Type dimplants Diagnostic anatomopathologique primordial Relecture nécessaire !

23 TOLM: végétations de surface À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que lon cherche !) Facteur pronostique Doivent inciter à une exploration péritonéale complète

24

25 TOLM: implants péritonéaux À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que lon cherche !) Facteur pronostique Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)

26

27 TOLM: Implants péritonéaux Fréquence selon laspect macroscopique de la tumeur: –exophytique:69% –endophytique:16% (Longacre 2005) Risque dimplants invasifs: < 1% en labsence de carcinose visible (Snyder, Winter) Pronostic selon nature des implants: Décès nnon invasif invasif Séries < 50 patients: %31 % Séries > 50 patients:4124 %27 %

28 TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires Quelques cas sporadiques, endosalpingiose Très rare en labsence de carcinose Curage: pas dimpact sur la survie Di Re 1994) Pas de lymphadénectomie systématique

29 TOLM: traitement

30 TOLM de stades précoces Deux standards: 1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie (récidives: 0 – 5%) 2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune): Annexectomie unilatérale (récidives: 5 – 15%) importance de la surveillance prolongée! NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%

31 TOLM de stades avancés Chirurgie radicale Enlever tous les implants Place de la CHIP dans maladie gélatineuses? Enlever les ganglions macroscopiques Par laparotomie

32 Les cancers de lovaire Survie % (Berrino) Hill, Markman FIGO Annual ReportIAIVTous %2,6%27% %17%48%

33 Epidémiologie 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre) 4 è en mortalité Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans) Décroit depuis lannée de naissance 1933 (loi Neuwirth 1967) Gradient Nord-Sud Prédispositions génétiques (5 à 10%) –BRCA, HNPCC Évolution de lincidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire

34

35 2.2 Tendance chronologique Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon lannée Année Incidence Mortalitéestimée Mortalité observée Ratio mortalité0,720,780,810,810,780,73 Evolution: à 2005 Incidence- 0,4- 1 Mortalité- 0,7- 2,8 Évolution de lincidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire

36 Cancers de lovaire aux stades précoces

37 Survie selon les stades Stades I Stades II Stades III Stades IV 85% 62% 33% 12%

38 Objectifs de la chirurgie aux stades précoces 1.Sassurer quil sagit dun stade précoce = rôle de la stadification 2. Réaliser une exérèse complète = importance dune approche systématique

39 Rôle de la stadification - Trimbos 25% upstagingYoung1983 Faught2002 Royal Marsden2003 Essais Action – ICON 1 –La survie est améliorée par la chimiothérapie –Seulement chez les patientes insuffisamment opérées GOG 1573 vs. 6 CP –Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales dAction

40 Chirurgie complète Objectif: guérison Par exérèse complète Exploration systématique Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes: –Laparotomie médiane –Exploration péritonéale/rétropéritonéale –Hystérectomie – Annexectomie bilat. –Omentectomie –Appendicectomie –Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007) Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1

41

42 Douglas

43 CDS vésico-utérin

44 Coupole droite

45

46 Omentectomie

47 Curage ganglionnaire Il ny pas de ganglion sentinel Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes Curage lombo-aortique et pelvien systématique!

48 Ganglion

49 Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226). *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

50 Atteinte ganglionnaire, stades précoces Fréquence: stadesInstitut Bergonié*Littérature (738 cas) I10%(6/60)10% II27%(13/48)26% Sièges*: stadespelvienLAoles 2 I17%64%17% II31%46%23% (III31%) *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

51 Curage iliaque

52 Curage lombo-aortique Veines ovariennes

53 Reprise chirurgicale Chirurgie péritonéale incomplète Reprise pour curage ganglionnaire selon facteurs de risque: –Stade précoce, histo bas risque, M0: 5% –Stade précoce, histo haut risque, M0:22% –Stade avancé, histo bas risque, M0:39% –Stade avancé, histo haut risque, M0:72% –Stade avancé, histo haut risque, M1:90%

54 Cancers de lovaire aux stades avancés

55 Quest-ce un stade avancé (stades IIIC-IV)?

56 Augmentation du volume de labdomen

57 Ascite Épanchement pleural

58 Tumeur ovarienne

59 Pelvis bloqué Epiploon Diaphragme

60 « Gâteaux » épiploique Diaphragme

61 Atteinte ganglionnaire

62 Stade avancé, histo bas risque, M0:39% Stade avancé, histo haut risque, M0:72% Stade avancé, histo haut risque, M1:90% Fournier M, et al IJGC 2009

63 Survie selon les stades Stades I Stades II Stades III Stades IV 85% 62% 33% 12% Stoeckle E, et al. IJGC 2004

64 Chirurgie de réduction tumorale Quest-ce quune chirurgie optimale?

65

66 Réduction tumorale

67 Coupole diaphragmatiqueSplénectomie Curage ganglionnaire Epiploon Pelvectomie postérieure Repli péritonéal

68 Evidence for cytoreductive surgery IN FIRST LINE Bristow et al JCO 2002

69 Expérience Institut Bergonié P = 0,78 Taille des nodules Nombre des nodules

70 P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007 En 2009: Chirurgie optimale = complète!

71 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Exérèse complète vs exérèse incomplète - Standards (résidu nul). Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont lexérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). Lexérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsquelles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. Lexérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour lobtention de ce résultat. Option Il ny a pas dOption.

72 Survival at PS according N-status Stoeckle E, et al

73 Quelle chirurgie optimale en 2009? Réduction tumorale péritonéale: elle doit être complète! Curage ou pas? –Risque datteinte ganglionnaire élévé –Facteur pronostique –Gain en survie sans rechute (Benedetti-Panici) –Oui!

74 Chirurgie complète! Quand opérer?

75 Quand opérer? La dérive des continents! US Optimum < 1 cm Ne croient pas à la chirurgie dintervalle Doù effort chirurgical premier = radicalisation Europe Optimum = complète Croient à la chirurgie dintervalle Doù chimiothérapie néoadjuvante

76 Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Chimiothérapie 1ère + chirurgie dintervalle vs cytoréduction demblée en cas de carcinose importante - Standard initial Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. Options Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours dune chirurgie dintervalle. La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures nest pas possible.

77 Etude EORTC bras A: PDS + 6 CT 718 pts. stades R IIIC/IVbras B: NACx3 + IDS + 3CT A (PDS)B (IDS) ______________________________________________________________________ Chirurgie optimale (< 1 cm)48%83% complète21%53% Morbidité2,7%0,6% Survie29 mois30 mois Conclusion: préférer la chirurgie dintervalle, moins morbide Vergote 2009

78 Quand opérer? Il faut opérer une fois bien Chirurgie première si complète Sinon: Chirurgie dintervalle EORTC en faveur du néo-adjuvant –Après 3 cures? –Après 6 cures?

79 3 cures versus 6 cures: Expérience Institut Bergonié 6 cures 3 cures Stoeckle E, et al. IJGC 2010

80 Où, par qui?

81 Exérèse complète et spécialisation Étude multicentrique AGO-Ovar III (CT vs. CP), 767 patientes IIB-IV: Hôpitauxspécialisésautrestous Nhôpitaux Npatientes Chir complète33%23% p = 0,007 30% 1 cm33%31%32% > 1 cm34%46%38% P. Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007

82 Survie et spécialisation

83 Fig. 1. (A) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, adj = adjusted hazard ratio. Survie: Gynéco-Onco mieux quautres spécialistes

84 (B) Hazard ratio of death in patients with advanced disease, GS compared with OB/GYN. OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, GS = general surgeon, adj = adjusted hazard ratio. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008 Survie: Gynéco mieux que chirurgien général

85 Fig. 2. Odds ratio of achieving debulking to minimal residual disease in patients with advanced disease, GYO compared with OB/GYN or other specialty. GYO = gynecologic oncologist, OB/GYN = obstetrician/general gynecologist, RT = residual tumor. DuBois A, et al. Gynecol Oncol 2008 Réduction tumorale: Gynéco-Onco mieux

86 Conclusion: chirurgie des tumurs de lovaire en 2009 Kystes: chirurgie en 2 temps Tumeur Borderline: chirurgie conservatrice Cancers: la chirurgie doit être complète et inclure les ganglions –Stades précoces: approche en 2 temps –Stades avancés: apprécier lopérabilité complète Une seule opération au meilleur moment Devient affaire de spécialistes –Hôpitaux spécifiques –Chirurgiens dédiés


Télécharger ppt "Chirurgie des tumeurs de lovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010."

Présentations similaires


Annonces Google