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Prise en charge chirurgicale des cancers de lendomètre A Rocher-Barrat Cours DES 23 janvier 2008.

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1 Prise en charge chirurgicale des cancers de lendomètre A Rocher-Barrat Cours DES 23 janvier 2008

2 plan Introduction Classifications Stratégie thérapeutique: opérabilité, stade pré-opératoire, pronostic Stratégie chirurgicale et recommandations Discussions film

3 Introduction La chirurgie =BASE du traitement 1. exploration péritoine 2. Ablation utérus, annexes, paramètres, collerette vaginale 3. Lymphadénectomie pelvienne 4. pelvectomie Les voies dabords : 1. Coeliochirurgie 2. Laparotomie 3. Voie basse

4 Classification FIGO Stade I:Cancer limité au corps utérin IA limité à lendomètre IB atteignant < 50% de l'épaisseur du myomètre IC> ou égal à 50% de l'épaisseur du myomètre Stade II:Envahissement du corps et du col utérin IIA endocervical glandulaire IIB stroma du col 80 à 90% sont des tumeurs de stade I et II Stade III:Cancer étendu au delà de lutérus IIIA séreuse et/ou annexes, et/ou cytologie péritonéale positive IIIB atteinte vaginale IIIC métastases des ganglions pelviens et/ou para-aortiques Stade IV:Envahissement vésical/digestif ou extension à distance IVA vessie et/ou muqueuse intestinale IVB métastases à distance incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux

5 Stratégie thérapeutique Diagnostic histologique initial (HSC, CB) Bilan pré-thérapeutique: stade pré- opératoire, opérabilité et pronostic – Examen clinique – TDM – IRM – cliché pulmonaire

6 Stade pré-opératoire Stades I et II cliniques: chirurgie+++, radiothérapie Stade III: radiothérapie, chirurgie de réduction tumorale Stade IV: progestatifs, pelvectomie

7 Bilan dopérabilité État général de la patiente conditionne fréquemment – opérabilité – technique chirurgicale Le taux d'opérabilité varie – 75 à 96 % dans les stades I – 65 à 80 % dans les stades II ( Piana L, Role of surgery in the strategy of primary local and regional treatment of stage I and II cancer of the endometrium. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986 )

8 pronostic La classification FIGO de 1988 conditionne le pronostic : – Stade I : survie à 5 ans de 80 à 90 %, – Stade II : survie à 5 ans de 50 à 70 %, – Stades III et IV : survie à 5 ans de 10 à 40 %

9 Recommandations 2000: stratégie chirurgicale Le bilan chirurgical: – l'exploration per-opératoire et prélèvementsFIGO – L'exploration complète modifierait le stade dans 20 % des cas – aucune étude ne confirme ni l'intérêt pour une meilleure adaptation des traitements adjuvants, ni l'influence sur la survie d'un bilan ainsi réalisé. – Chaque fois que l'état général de la patiente le permet, il est recommandé de réaliser le bilan d'un cancer ovarien ( Kerbrat P, eds. Standards, Options et Recommandations : tumeurs é pith é liales malignes de l'ovaire. Montrouge : John Libbey Eurotext rev. ed., 1998)

10 Bilan chirurgical 1. L'exploration du péritoine inspection et palpation de tout le péritoine. la réalisation systématique d'une cytologie. aucune étude n'a prouvé que les biopsies systématiques sur les sites normaux sont nécessaires.

11 Bilan chirurgical 2. L'exploration de l'épiploon systématiquement inspecté IVB.+/-omentectomie. dans les formes papillaires séreuses,un envahissement omental a été retrouvé dans au moins 22 % des cas Dans les autres formes histologiques, la fréquence réelle de l'envahissement omental n'est pas connue.

12 Technique chirurgicale Hystérectomie totale : – Risque envahissement cervical Hystérectomie extrafasciale: – Fibres musculaires myométriales dans le fascia uterin Annexectomie bilatérale : – Risque d atteinte annexielle Lymphadénectomie pelvienne

13 Place de lhystérectomie élargie CHL (Wertheim)( film) En pratique: – Intervention réalisée a partir du stades II de FIGO – Ablation monobloc de lorgane: Hystérectomie extrafasciale+colpectomie de 3cm+annexectomie bilatérale+lymphadenectomie pelvienne – Wertheim II est la plus classique: ligature de lutérine a laplomb de luretère

14 Place de lhystérectomie élargie: 2 études Lees en 1969 – hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale versus chirurgie élargie. – survie a 5 ans identique. Patricio en 1979 – dans une étude rétrospective sur 236 patientes, – compare chirurgie simple versus hystérectomie élargie avec lymphadénectomie. – pas de différence de survie à 5 ans ni de différence en termes de récidive locale ou de métastase. Cependant, il y a plus de complications dans le groupe ayant eu une chirurgie élargie,30 % versus 17 % ; p = 0,051

15 Place de lhystérectomie élargie Complications: – Per-opératoires: plaies vésicales(1%), urétérales(1%),rectales (rares), vasculaires – Post-opératoires: hémorragies (moy de 1l), lymphocèles et hématome sous péritonéaux(7 à 20%), urinaires, digestives, thrombo-embolique(3%), infectieuses mortalité de 1 à 3% selon les séries

16 Place de lexentération pelvienne Types: – Antérieur:OG et vessie – Postérieur: OG et rectum – Totale: OG, rectum et vessie Stade IV Complications post-op 25% Mortalité post-op de 10% Taux de survie a 5 ans de 20 à 60% dans la littérature

17 Les Voies dabord La laparotomie – La médiane est la plus décrite. permet tous les gestes techniques et de faire face à toutes les situations – La transversale sus-pubienne est utilisée, avec ou sans section des muscles grands droits. Aucune étude n'a comparé les deux voies d'abord. Chez les patientes obèses, la voie transversale permet un meilleur abord, en limitant les problèmes de cicatrisation pariétale pour peu que l'incision évite le pli abdominal inférieur ( Querleu D. Chirurgie du cancer : techniques chirurgicales en gyn é cologie. Paris, 1995 )

18 Les Voies dabord La voie vaginale – Critiquable ( 30 % d annexectomie impossible; pas de lymphadénectomie, bilan peropératoire incomplet.) – En pratique : applicable à une population à haut risque, tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 72 % en moyenne ( Iversen T, J Obstet Gynecol 1981 ), pour les stades précoces elle est de 84 à 94 % ( Bloss JD,. Gynecol Oncol 1991) Aucune étude comparative randomisée n'a été réalisée

19 En théorie, permet l'exploration abdominale, cytologie, voire d'une omentectomie, l'exérèse utérine par voie cœlioscopique seule ou complétée par une chirurgie voie basse ; les lymphadénectomies. En pratique : Boike en 1994, montre que la laparotomie augmente le temps dhospitalisation (5,9 versus 2,7 jours) et les complications (48 % versus 25 %) ; les études actuellement disponibles sont faites sur de courtes séries et manquent du recul nécessaire pour que les résultats puissent être jugés. La cœlioscopie

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21 Traitement chirurgical des stades I et II Hystérectomie totale extrafasciale, (élargie dans les stades II avec envahissement macroscopique du col), et annexectomie bilatérale. Lymphadénectomie pelvienne : – facteurs histopronostiques et de réaliser un staging précis – un traitement adjuvant (irradiation externe) – Lirradiation systématique des aires ganglionnaires sans lymphadénectomie préalable peuvent justifier, pour certains, une attitude globale d'abstention ( Candian GB,. Gynecol Oncol 1978 )

22 Traitement chirurgical des stades I et II l'envahissement ganglionnaire lombo-aortique – 6 à 15 % pour les stades I et 30 % pour les stades II. – les envahissements ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques semblent étroitement corrélés – En pratique, La lymphadénectomie lombo-aortique ne constitue pas un standard thérapeutique dans les cancers de l'endomètre.

23 Traitement chirurgical des stades III et IVa mauvais pronostic ; la chirurgie aussi complète que possible reste la meilleure solution pour améliorer la survie globale Dépend de l'état général des patientes souvent âgées, obèses, diabétiques ou fragiles sur le plan cardio-vasculaire l'exérèse chirurgicale, reste un facteur de bon pronostic permettant d'escompter un taux de survie à 5 ans identique a celui des stades III histologique

24 Recommandations dans les stades III et IVa Chirurgie la plus complète possible : – abord médian : hystérectomie totale sans conservation annexielle + colpectomie passant en tissu sain ; – exérèse des gg pelviens et lombo-aortiques macroscopiquement envahis ; – ablation de la partie flottante de l'épiploon en cas d'atteinte ovarienne ; – repérage par des clips des ganglions macroscopiquement envahis inextirpables. Si l'état général de la patiente est médiocre, une hystérectomie totale sans conservation par voie abdominale est préférable à un traitement par irradiation seule.

25 Discussions coelio/ laparo: Étude de Clermont ferrant Étude rétrospective patientes prise en charge par cœlioscopie pr un carcinome de l endomètre stade I clinique Age moyen 62 ans, poids moy 68kg, 26% obèses, 139 ménopausées(87%), 30 nullipares (19%) Étude de B. Rabishong et G Mage en mai 2006

26 Résultats globaux

27 Résultats histologiques: stades FIGO Sous estimation de la stadification pré-opératoire de 13%

28 Compare aux données de la littérature: Taux de survie similaire a la laparotomie avantages réels en terme de qualité de vie - de Traumatisme opératoire 6.5% de complications (1 embolie gazeuse, 1 plaie vésicale, 2 transfusions, 5 emphysèmes sous cutanés) Suites simples un séjour moyen de 5jours 2.4% de complications chez les patientes obèses contre 6.5% chez les non obèses et des taux similaires en terme de résultats

29 Conclusion film sur colpohystérectomie élargie


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