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Pr Adnane 2013 Infections respiratoires aigues basses (IRA) du nourrisson et de lenfant Pr Adnane Service de maladies infectieuses et dimmunologie clinique.

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1 Pr Adnane 2013 Infections respiratoires aigues basses (IRA) du nourrisson et de lenfant Pr Adnane Service de maladies infectieuses et dimmunologie clinique pédiatriques 2013

2 Bronchiolite virale (BV) 2 Classification des IRA Conclusion Bronchites aiguës Signes de gravité indiquant lhospitalisation Introduction Objectifs Principaux germes en cause IRA Nosologie Les pneumonies communautaires Démarche diagnostic La staphylococcie pleuropulmonaire SPP Coqueluche

3 IRA du nourrisson et de lenfant Problème majeur de santé publique Deuxième cause de mortalité chez nourrisson et enfant de moins de 5 ans 2/3 des décès avant 1an 1ère cause Morbidité : 4 à 8 IRA par enfant par an 1ère cause consultation 50 % 1 ère cause dhospitalisation 30 % 1ère cause de consommation des médicaments / ATB Risque de Séquelles respiratoires Programme National de lutte contre les IRA Et PCIME Introduction

4 IRA du nourrisson et de lenfant Poser l'indication d'une hospitalisation devant une infection respiratoire aiguë basse chez l'enfant à partir de signes cliniques Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une bronchiolite aiguë chez le nourrisson Expliquer et planifier la prise en charge à domicile d'une bronchiolite aiguë non compliquée chez le nourrisson Prédire sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une pneumonie typique bactérienne (Streptococcus pneumoniae) et d'une pneumonie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia) Établir sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une staphylococcie pleuro pulmonaire Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une coqueluche. Objectifs

5 IRA du nourrisson et de lenfant Infections des voies Basses (en dessous des cordes vocales) Virus: VRS: bronchiolite Myxovirus parainfluenzae: bronchite Rhinovirus Bactéries: Pneumocoque Staphylocoque aureus Mycoplasme pneumonie Hémophilus influenza +/- Souvent causes virales ne nécessitent pas dantibiothérapie initiale systématique Principaux germes en cause

6 IRA du nourrisson et de lenfant Anamnèse: - Age du malade - Contage viral - Début de signes cliniques: aigue ou progressif - Fièvre et sa tolérance -Toux et ses caractéristiques: sèche ou productive, quintes - Atteinte laryngée associée: voie rauque (origine virale) - Douleurs thoraciques associées - Refus de tétée Démarche diagnostic

7 IRA du nourrisson et de lenfant Analyse clinique rigoureuse: inspection enfant au repos, dénudé dans les bras de sa mère : Appréciation de l'état général: troubles de conscience, teint gris Recherche d'une cyanose Analyse de la régularité du rythme respiratoire Fréquence respiratoire (majorée par la fièvre !!) Tachypnée signe le plus précoce et le plus fiable de lexistence dune IRAB. Démarche diagnostic

8 IRA du nourrisson et de lenfant Fréquence respiratoire anormale en fonction de lâge AGE FR anormale 60 C/minEntre 2 et 12 mois > 50 C/min1 à 5 ans > 40 C/min> 5 ans > 30 C/min Démarche diagnostic

9 IRA du nourrisson et de lenfant Recherche de signes de lutte : Battement des ailes du nez (BAN) Tirage avec appréciation de son siège (sus sternal, intercostal, sous-costal) et de son intensité, Geignements expiratoires Auscultation et percussion thoracique Syndrome de condensation Syndrome dépanchement liquidien Râles crépitants : signent l'atteinte parenchymateuse. Wheezing ou râles sibilants : voies aériennes rétrécies Démarche diagnostic

10 IRA du nourrisson et de lenfant Critère majeur: Hypoxémie SaO2 < 92% Autres Critères cliniques de gravité : Cyanose, FR > 70 C/min chez le nourrisson, FR > 50 C/min chez lenfant, Apnée, Signes de lutte intenses (BAN +++), Apparence toxique, Refus de tétée, Suivi à domicile incertain, conditions socio- économiques précaires. Signes de gravité indiquant lhospitalisation

11 IRA du nourrisson et de lenfant Origine virale (Myxovirus parainfluenzae). Fébricule: 37,5 à 38°c. Cathare oculonasale. Toux initialement sèche puis productive (expectoration mucoïde ou mucopurulente). Évolution favorable en une semaine. Par dindication à la radiographie pulmonaire (normale). Pas dantibiotique sauf surinfection Bronchites aiguës

12 IRA du nourrisson et de lenfant Tracheite; bronchite; trachéo bronchite Bronchiolite virale ( BV) Pneumonie aigue Pneumonie interstitielle Staphylococcie pleuro-pulmonaire (SPP) Coqueluche Classification des IRA

13 IRA du nourrisson et de lenfant IRA basse, sifflante du nourrisson précédée de signes dinfection respiratoire haute ( rhinopharyngite). Saison: Novembre à Avril. Facteur pronostique des formes sévères: 1 année de vie ( 1 à 3 mois) Collectivité: crèche. Tabagisme passif Absence dallaitement maternel Bronchiolite virale (BV)

14 Virus respiratoire Virus respiratoire Syncytial (VRS ) Agent majeur de BV % des cas hospitalisés Symptômes 1 à 2 semaines après le contage virale Durent environ 5 jours. Para influenza virus: 2éme agent en automne et printemps avant et après lépidémie de VRS. Terrain de gravité: Prématurité, cardiopathies congénitales, déficit immunitaire congénital ou acquis BV Etiopathogénie

15 Diagnostic de la BV est clinique Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois Saison adéquate Rhino-pharyngite avec Fièvre modérée ou absente 2 à 4 jours après : Freinage expiratoire et Sifflements expiratoires, wheezing expiratoire. Encombrement trachéo-bronchique - Polypnée, Signes de lutte et tirage et cyanose : d é pression sus- et sous sternale, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez. Associé la rhinite banale, conjonctivite, pharyngite, otite, diarrhée. BV Diagnostic

16 Examens complémentaires Radiographie thoracique si détresse sévère. Peut paraître normale Confirme le mécanisme du BV : Distension thoracique bilatérale, Hyper clarté des 2 champs pulmonaires, Elargissement des espaces intercostaux, Abaissement des coupoles diaphragmatiques Gaz du sang: hypoxie modérée ± hypercapnie ( si possible) NFS: normale ou leucopénie ( si suspicion de surinfection) Recherches virales par immunofluorescence (Ag) dans l'aspiration naso pharyngée: intérêt épidémiologique BV Diagnostic

17 Infection très contagieuse, hivernale (Petites épidémies). Atteinte de tout le tractus respiratoire et /ou ORL mais prédomine au niveau des bronchioles Histologie : Infiltrat cellulaire, œdème, hypersécrétion avec au niveau de lépithélium cilié une paralysie des cils, abrasion des cils, voire nécrose de la cellule épithéliale ciliée Conséquences : Clearance muco-ciliaire diminuée Obstruction bronchiolaire: Dyspnée sifflante, troubles de ventilation Obstruction Complète = atélectasie Obstruction Incomplète = emphysème, Distension thoracique BV Pathogénie

18 1.Distension thoracique bilatérale 2. Hyper clarté des 2 champs pulmonaires 3. Elargissement des espaces intercostaux BV Radiologie

19 Risque potentiel de sévérité Age inférieur à 3 mois (apnées +++) Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente Déficit immunitaire Conditions socio-économiques et environnement défavorables ! Signes de gravité de la détresse respiratoire Tachypnée > 70 / mn Intensité du tirage Difficultés dalimentation, troubles de la conscience, Signes toxiques avec T° > 39°C SaO2<92% BV Indication dhospitalisation

20 Aucun traitement curatif Le traitement est essentiellement symptomatique: Position proclive, désencombrement du nez Oxygène: si cyanose ou SaO2<95% aspirations nasopharyngées. Kinésithérapie respiratoire +++ Apport hydriques suffisants Pas de sédatifs, pas d'antitussifs Fractionner les repas Corticothérapie = 0 ??? Broncho-dilatateurs en nébulisation ± ??? Antibiothérapie en 2° intention : Fièvre dapparition secondaire Sécrétions purulentes / Kinésithérapie Malnutrition / Immunodéprimé Rx thorax : Atélectasie ou pneumonie BV Prise en charge thérapeutique

21 Très souvent favorable (+/- kinésithérapie) A moyen et à long terme : survenue éventuelle de récidives posant le problème de Dg Différentiel avec les autres causes de dyspnée sifflante : Asthme, Corps étranger négligé ou méconnu Plus de 3 récidives = Asthme du nourrisson Guérison en 1 semaine. Activité mucocilliaire se rétablit en 3 à 4 semaines. Parfois complications : = hospitalisation: Surinfection bactérienne, Pneumothorax, Pneumo médiastin, Insuffisance respiratoire, Bronchiolite oblitérante ou Décès. Prévention: Retard de mise en collectivité: >6mois Lavage des mains avant tout soin donné au bébé Éviter les contacts avec les sujets enrhumés Isoler et regrouper les nourrissons malades Lavage des mains avant et après les soins. BV Évolution

22 Retard de mise en collectivité: >6mois Lavage des mains avant tout soin donné au bébé Éviter les contacts avec les sujets enrhumés Isoler et regrouper les nourrissons malades Port de sur blouse et de bavette Lavage des mains avant et après les soins. BV Prévention

23 IRA du nourrisson et de lenfant Nosologie Pneumonies Communautaires Pneumonies= maladie infectieuse qui provoque l'inflammation des poumons,. causée par une bactérie ou un virus. Elle entraîne une accumulation de pus, de sécrétions et de liquides dans les alvéoles pulmonaires. Celles-ci qui ne peuvent plus alors assurer la distribution d'oxygène dans le sang Communautaires : en dehors de lHôpital Broncho-pneumopathies Aiguës = Infections Bronchiques et Pulmonaires. Agents infectieux : < 3 ans : Virus - PNO ( de plus en plus Résistant à la Pénicilline) 3 ans : PNO et Mycoplasme (seul macrolide efficace) Autres : Staph, Chlamydia, strept Les pneumonies communautaires

24 Pneumonie lobaire ( lobe) Bronchopneumonie (bronchiole et alvéole)

25 Manifestations Cliniques Pas de signe pathognomonique de la pneumonie. Symptômes variés et non spécifiques Début brutal, Fièvre: 40°c symptômes classiques Une Une polypnée+++, Tachypnée, battements des ailes du nez sèche puis productive, crachats souvent purulents Toux sèche puis productive, crachats souvent purulents Râles crépitants Syndrome de condensation aggravée par linspiration Parfois douleurs thoraciques aggravée par linspiration Fièvre absente si : Très petit nourrisson Infections à Chlamydia trachomatis souvent lexamen clinique est normal+++ souvent lexamen clinique est normal+++ Les pneumonies communautaires

26 Radiographie thoracique+++ Opacité systématisée lobaire ou multi lobaire Opacité sphérique (pneumonie ronde) Broncho gramme aérien habituel+++ Infiltrats bilatéraux diffus : pneumonie à virus, Parfois Mycoplasma pneumoniae. Pleurésie minime réactionnelle Parfois images de complications: pleurésie, abcès, présence dune pneumonie très étendue (plus de deux lobes), : Biologie: peu intéressante en pratique courante NFS (hyperleucocytose), CRP élevée Hémoculture ++++ Gazométrie si cyanose ou autres signes de gravité Les pneumonies communautaires

27 Evoqué : Frisson, puis fièvre constante Tachypnée +/- SLR; Toux parfois retardée Syndrome de Condensation Confirmé à la Radiographie du thorax Situations cliniques durgence et de sévérité Signes infectieux intense S. Respiratoires sévères : cyanose, SaO2 < 95 %, … Contexte : < 6 mois, Pathologie Resp ou Card antérieure, Drépanocytose, Dénutrition, Immunodépression Les pneumonies communautaires

28 PFLA, Face et Profil La Radio Profil est inutile. Les pneumonies communautaires

29 Fille de 3 ans. Toux et fièvre Les pneumonies communautaires

30

31 14 ans toux + 40 °C + douleur thoracique Les pneumonies communautaires

32 pleurésie abcès Les pneumonies communautaires Complications des pneumonies

33 Pneumonies Bilatérales Les pneumonies communautaires

34 Formes clinques Formes Trompeuses Douleur abdominale Appendicite aigue mais auparavant Rx thorax Sd pseudo méningé Méningisme mais auparavant éliminer une méningite Pneumonie atypique : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou trachomatis ou Virus Age > 4 ans Début progressif avec fébricule, céphalées, malaise Rx: Opacité non systématisée Macrolide Pneumonie sévère : Staph Aureus Les pneumonies communautaires

35 Indications de Radio du thorax Toute suspicion de pneumonie à lexamen clinique impose la réalisation dune radiographie pour confirmer le diagnostic Nourrisson avec fièvre et Tachypnée en dehors dune bronchiolite virale typique Enfants avec signes dIRAB hospitalisés devant signes de gravité FASOC: fièvre mal tolérée et/ou biologie perturbée Les pneumonies communautaires

36 En labsence de signes de sévérité : < 3 ans: Amoxicilline: mg/kg/j en 3 prises x 10 j ou AmoxClavulanique(80 mg/kg/j) si non vaccinés / Hib > 3 ans: PNO: amoxicilline mg/kg/j en 3 prises x10 j Si tableau de pneumonie à M. pneumoniae: macrolide pendant 14 j. Évolution 48 à 72 heures: si PNO apyrexie en 24 heures. Si persistance fièvre : Pleurésie ? Abcès? Radio thorax de contrôle, Si radio ne montre pas de complications: infection à mycoplasme : macrolide Les pneumonies communautaires Traitement

37 Contrôle radiologique Suivi radiologique dune pneumonie qui évolue bien nest pas obligatoire. Nettoyage radiologique décalé / clinique entre 4 à 6 semaines Suivi radiologique est indiqué: Pneumonie compliquée, Pneumonie récurrente, Pneumonie ronde (tumeur) Les pneumonies communautaires

38 Programme IRA Classification standard et traitement FR normale Tirage absent absent présent Diagnostic Pas de PFLA PFLA PFLA Grave TTT ATB=0 ATB ATB en Hosp Tt soutien à domicile Phénicol. à domicile Cotrim Si Echec ( 90 % ) Amox: Amox-Genta Les pneumonies communautaires

39 IRA du nourrisson et de lenfant Introduction Infection pulmonaire à staphylocoque doré pathogène Affecte le nourrisson dans la première année de vie (<3 mois+++) Porte dentrée cutanée : abcès du sein, panaris chez la mère, impétigo ou folliculite chez le nourrisson. Grave nécessite un diagnostic et traitement urgent si non décès ou séquelles pulmonaires. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP

40 CLINIQUE Syndrome toxi- infectieux: Fièvre ou hypothermie Teint gris pale, geignement, refus de téter Marbrures, collapsus Signes digestifs Météorisme abdominal+++ Diarrhée, vomissements, Signes respiratoires: toux, polypnée, signes de lutte Examen clinique pauvre La staphylococcie pleuropulmonaire SPP

41 Radiographie thoracique+++ Opacités de progression rapide sans bronchogramme aérien. Epanchement pleural (90%):depuis le simple comblement de sac, ligne bourdante, grande pleurésie. Bulles: hyperclartés finement cerclées ( 40 à 60%) Pyo pneumothorax. Parfois radio normale Autres explorations Ponction pleurale: systématique dés ligne bourdante pus isolement du germe. NFS: hyperleucocytose à polynucléaires, Hémocultures++ Prélèvements de portes dentrée La staphylococcie pleuropulmonaire SPP

42 Evolution radiologique La staphylococcie pleuropulmonaire SPP

43 6 mois, 39° toux, vomis Pyopneumothorax

44 Traitement Hospitalisation obligatoire Correction du choc: remplissage vasculaire Antipyrétiques, oxygène Antibiothérapie IV anti staph: péni M ou amoxil-acide clavulanique + aminosides. Drainage de lempyème pleural. La staphylococcie pleuropulmonaire SPP

45 IRA du nourrisson et de lenfant Épidémiologie Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou) Très contagieuse par contact direct et les patients malades sont contagieux pendant 3 semaines. Nourrisson < 3 mois (non vacciné contaminé par enfants et adultes ) forme plus grave Quintes asphyxiantes, Apnées, Surinfections pulmonaires fréquentes Coqueluche

46 IRA du nourrisson et de lenfant Le diagnostic est clinique Période de début: toux non spécifique mais émétisante et nocturne fièvre modérée : 38°C Période des quintes (10 jours plus tard): secousses de toux aboutissant à une courte pause expiratoire avec cyanose puis reprise inspiratoire ample et bruyante, 4 à 10 fois de suite enfin expectoration épaisse, vomissement, le tout sans fièvre état respiratoire normal entre quintes Phase de déclin: espacement des quintes Coqueluche

47 IRA du nourrisson et de lenfant Examens para cliniques Hyper lymphocytose ( à leucocytes dont 60 à 90% de lymphocytes) Identification de Bordetella pertussis sur milieu de Bordet et Gengou dans les prélèvements nasales ou bronchiques Radiographie du thorax: normale le plus souvent; Parfois, atélectasie focale, épaississement bronchique Pneumo coqueluche Coqueluche

48 Traitement Hospitalisation si âge < de 3 mois. Fractionner les repas pendant la période des quintes. Ne pas utiliser d'antitussifs +++ Oxygène et correction de la déshydratation. Mise en observation des nourrissons pour dépister les apnées. Macrolide pour éviter la contamination des autres. Isolement et éviction scolaire. Coqueluche

49 Évolution et pronostic Évolution favorable en 2 à 3 semaines. Sous Tt Macrolide : Régression des quintes Complications Nourrisson < 3 mois : Apnées et Quintes asphyxiantes Monitoring respiratoire Décès possible chez le nourrisson. Surinfection bactérienne: Fièvre + Polynucléose ATB à large spectre Pneumo coqueluche ? Convulsions … Coqueluche

50 IRA du nourrisson et de lenfant Les bronchites et les BV très fréquentes (90 % des IRA). Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 70% des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans. Les pneumonies expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue. Les germes fréquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumonia après 5 ans. Le traitement dune IRA par ATB, repose sur lidentification du type dinfection, lexistence dune infection parenchymateuse (pneumonie), lexistence des signes de gravité et deventuel facteur de risque associés. Conclusion


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