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TROUBLES DE LA CONSCIENCE Services Eveil-EPR-EVC De lévaluation À la prise en charge LE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO-LESE Méthode déveil: de la communication.

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1 TROUBLES DE LA CONSCIENCE Services Eveil-EPR-EVC De lévaluation À la prise en charge LE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO-LESE Méthode déveil: de la communication à lapproche globale et systémique (patient non communicant du post-coma à léveil, EVC et EPR chez le traumatisé-crânien, le cérébro-lésé et lanoxique) APPROCHE SYSTEMIQUE Dr LANGE Bernard

2 INTRODUCTION LE TRAUMATISME CRANIEN Le traumatisme crânien, véritable maladie évoluant sur plusieurs années et pris en charge par un réseau de la réanimation, de la neurochirurgie et de linsertion sociale : réseau dont la cohérence et lefficacité doit être bâti sur des connaissances, une culture, des concepts communs, basés sur une terminologie et une sémiologie spécifique. PLACE DU SERVICE DEVEIL La sémiologie dans un service déveil, chaînon du réseau, doit tenir compte du passage du patient comme objet de soins à celui de sujet communicant pour évoluer par la rééducation et la réadaptation à un sujet social. Cette sémiologie doit tenir compte des différentes disciplines prenant en charge le traumatisé crânien avec ses différents aspects. APPROCHE POLYMORPHE Rencontre entre les neurosciences – la médecine – les sciences humaines : la sémiologie ne se limiteras pas à lapproche nosologique mais à la recherche de comportements et de signes de communication entre les patients et les différents intervenants ainsi que des comportements et des signes identificateurs permettant la prise en charge globale de cérébral- blessés à travers les réseaux de soins.

3 CONCEPT DU SOIN COMMUNICATION MAINTIENT HOMEOSTASIQUE PRÉVOIR LES COMPLICATIONS ADAPTER UN LIEU DE VIE

4 ASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIEN I)Le coma IV) Stade de réadaptation – de réinsertion II) Phase déveil Ouverture des yeux III) Stade de rééducation Prise de conscience de soi Rupture de conscience, de vigilance Rupture de relations Perturbations neurovégétatives Phase végétative dissociation conscience / vigilance Phase de premiers signes du contenu de conscience mutisme akinétique mutisme agité Stade de communication et dinteractions relationnelles confusion confuso-onirique troubles cognitifs Déficit sensoriel Déficit psychomoteur Déficit cognitif

5 LE SERVICE DEVEIL I) Les pertes de repères II) La recherche de signes communicants III) Lanalyse des comportements a)Les repères des autres partenaires du réseau : b)Les repères du patients c) La perte des repères professionnels de léquipe d) La perte des repères de la famille « vide instrumental » Modification de lenvironnement Interoceptifs extéroceptifs Sonde nasale trachéotomie Temps Espace Cinq sens Formation spécificité Problématique du deuil et du déni a)1er niveau b)2ème niveau c)3ème niveau Rapport verbal Actions spécifiques Émotions spécifiques Attention concentrée Attention de niveau faible Émotions darrière-plan éveil IV) Ladaptation aux soins

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7 Rapport verbal Actions spécifiques Émotions spécifiques Attention concentrée Attention de niveau faible Émotions darrière-plan éveil Comportement adéquat Observateur Partition évolution/temps Système intermittent Système continu ANTONIO R. DAMASIO LA PARTITION COMPORTEMENTALE

8 LES MOYENS LES PRINCIPES Organisation du service Concepts théoriques Aspect dynamique 4 acteurs patients équipe médicale médecin référent somatique et psychique médecins extérieurs - psychanalyste - consultant neurochirurgien Stimulations multi-sensorielles « canalisées » physiopathologie des traumatismes crâniens Neurophysiologie réseaux neuronaux plasticité cérébrale aspect cognitivocomportemental Communication et interactions relationnelles Former léquipe par des réunions hebdomadaires Apprécier la relation Patient Equipe Proposer un projet LES OUTILS DE COMMUNICATION a)Evaluation des comportements neuro-végétatifs b)Evaluation des comportements élémentaires c)Evalutation de comportements du traumatisés crânien – NRS d)Evaluation des comportements alimentaires e)Evaluation des comportements neuro- psychologiques f)global g)spécifique h)Evaluation des comportements / audio-visuel

9 Communication linéaire Communication interactive Communication transactionnelle

10 CARNET DEVEIL EQUIPE MEDECIN REFERENT OUTILS PROPREMENT DITS

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14 COMMUNICATIONS / STIMULATIONS Situations spécifiques Actions spécifiques Infirmière / A.S Ergothérapeute Kinésithérapeute Orthophoniste

15 Comportements alimentaires Boulimique Opposition Difficulté de déglutition LUNDIMARDIMERCREDI JEUDIVENDREDISAMEDIDIMANCHE YAOURT COMPOTE 1 Litre 2 Litres sondalis

16 COMMUNICATION NE PAS OUBLIER … DOULEUR / SOUFFRANCE ACCOMPAGNEMENT / FAMILLE GESTES ET COMMUNICATION INTER – PERSONNELLE

17 MAINTIENT DE L HOMÉOSTASIE NUTRITION FILIERE LARYNGO-TRACHÉALE CARDIO-PULMONAIRE DIURÈSE Les « trois sondes » … Signes de pancarte ( D.M.P.) Troubles trophiques

18 PRÉVOIR ET TRAITER LES COMPLICATIONS L IMMOBILITÉ Escarre – spasticités – blessures – allergies – Hygiène : yeux – bouche – oreilles – cheveux – ongles … Os – muscles – articulation – « parties molles » … Thrombophlébite -- clapping respiratoire Métabolique …. LESIONS CÉRÉBRALES « PRODUCTIVES » Épilepsie : ( non convulsive ) Agitation : ( confusion onirique ) Dysautonomie LESIONS CEREBRALES « NON ÉVEIL » OU AGGRAVATION DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE HYDROCÉPHALIE A PRESSION NORMALE

19 ADAPTATATION A UN « LIEU DE VIE » PROTECTION DE LINTIMITÉ RESPECT DES RYTHMES : JOUR –SEMAINE –MOIS RENCONTRE AVEC LA FAMILLE PERSONNALISATION DU MILIEU PERSONNALISATION DES ÉCHANGES

20 Relation du Service dEveil avec les Services damont et daval SERVICE DEVEIL SERVICE DEVEIL Service Rééducation Réadaptation Réinsertion Aphasie Apraxie – Agnosie Mémoire Syndrome frontal Autonomie Boston – Toulouse/Montréal Test apraxiques/Agnosiques WAIS – PM38 Tests dintelligence sociale Wisconsin – EBIS - MIF Neuro-réanimation Neuro-chirurgieCOMA Score de Glasgow Imagerie cérébrale Electrophysiologie

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22 LES RESULTATS ANALYSE ET RESULTATS DES OUTILS DEVALUATION Anomalies des courbes aplaties cassure Inconstance de la communication temps différentes personnes différentes stimulations Anarchie des signes communicants Apprécier les facteurs affectifs et cognitifs Rechercher des complications médicales Neuro-psychiatyriques dépression agitation hallucination « repli » épilepsie complexe troubles neuro-endocriniens H.P.N. hématome sous-dural chronique lésions sensorielles (V.A) Systémiques infection troubles hydro-électro troubles métaboliques problèmes respiratoires Problèmes de lenvironnement

23 LES RESULTATS PROBLEMES RENCONTRES Réaction des soignants rejet / fusion corporatisme Patients = hyperstimulation Lévaluation des thérapeutiques Problèmes des familles et le devenir SOLUTIONS AMENEES Patients vacances thérapeutiques/système animation-sortie base théorique Soignants carnet de santé « identificatoire » apport dun psychanalyste avec réunion bi-mensuelle en dehors du médecin référent Problèmes dévaluations études statistiques RIMINI audi-visuelle outils de recherche Imagerie/PET-scan Familles psychiatre-psychanaliste externes à linstitution et médecin référent

24 L'approche systémique des troubles de la conscience ………….. Et.. ………….. Est.. ………….. Est.. Lapproche analytique.. et métrologique ….

25 L'Approche systémique : de quoi s'agit-il ? Synthèse des travaux du Groupe AFSCETAFSCET « Diffusion de la pensée systémique » ( Gérard Donnadieu, Daniel Durand, Danièle Neel, Emmanuel Nunez, Lionel Saint-Paul ) La grande aventure intellectuelle de la fin du 20ème siècle aura été la découverte de l'extraordinaire complexité du monde qui nous entoure. Complexité du cosmos, des organismes vivants, des sociétés humaines, mais aussi de tous ces systèmes artificiels conçus par les hommes et qui sont, comme l'entreprise, aussi bien de facture technique,organisationnelle, économique et sociale. Le phénomène de mondialisation des échanges,qu'ils soient commerciaux, financiers ou culturels, ne fait qu'accélérer cette prise de conscience de la complexité et en accentuer les effets. Certes, la complexité a toujours existé même si sa perception est récente. Pendant longtemps, dans leur quête de connaissance et de sagesse, les hommes ont recherché des explications simples et logiques à la luxuriance du monde. Ce fut dabord le programme de la philosophie puis, à lâge moderne, celui de la science positive fondée sur la méthode cartésienne et caractérisée par la tentative de réduction de la complexité à ses composants élémentaires Fabuleuse méthode d'ailleurs, puisqu'elle est à l'origine des grands progrès réalisés par la science au cours des 19ème et 20ème siècles. Il se trouve cependant que cette méthode, parfaitement adaptée à l'étude des systèmes stables constitués par un nombre limité d'éléments aux interactions linéaires (c'est-à-dire pouvant être décrites par des lois mathématiques continues et additives) ne convient plus dès lors que l'on considère la complexité organisée telle que rencontrée dans les grands systèmes biologiques, économiques et sociaux. Une autre approche est alors requise, fondée sur de nouvelles représentations de la réalité prenant en compte linstabilité, louverture, la fluctuation, le chaos, le désordre, le flou, la créativité, la contradiction, lambiguïté, le paradoxe. Tous ces aspects qui étaient perçus naguère comme a-scientifiques par le positivisme régnant, sont désormais considérés comme autant de préalables pour comprendre la complexité du réel."Si nous ne changeons pas notre façon de penser, nous ne serons pas capables de résoudre les problèmes que nous créons avec nos modes actuels de pensée" disait Albert Einstein. Or, cette nouvelle manière de penser a un nom : l'approche systémique

26 approche systémique Comme vous avez pu lapercevoir, la prise en charge complexe des malades en service déveil, EVC et EPR ne peut senvisager que par une approche systémique complémentaire dune approche métrologique. Lapproche systémique (globalité, complexité et interaction) sappuie sur des bases théoriques et organisationnelles. (William Ross Ashby ) Pour plus de détails et dinformations cliquer icicliquer ici Dr LANGE Bernard


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