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Intervention des réseaux hôpital-ville : expérience du réseau Gérard Cuny Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007 Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur.

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1 Intervention des réseaux hôpital-ville : expérience du réseau Gérard Cuny Semaine médicale de Lorraine 27 novembre 2007 Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

2 Réseau gérontologique : missions, moyens Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

3 réseau gérard cuny : rôles Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée lexistant Activités de formation, dinformation, de recherche, de prévention : –Travail des commissions : formation, éthique, recherche, –Création dun annuaire médico-social, –Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, dautres spécialités –Participation à des manifestations, enseignement –Organisme agréé pour lévaluation des pratiques professionnelles …

4 Autour des personnes âgées fragiles Convention constitutive : « Le réseau vise à améliorer laccès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. » « Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »

5 réseau gérard cuny : Les « mots-clés » Prévention, éducation thérapeutique Évaluation médico-psycho-sociale individualisée : Évaluation gériatrique standardisée Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels. Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. Partage dinformations

6 Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée » -Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ; -Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; -Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée -On évalue, avec laccord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales- État nutritionnel - Risque de chute, équilibre- Douleur - Moral- Autonomie - Déficit sensoriel- Paramètres de vulnérabilité

7 réseau gérard cuny : moyens (1) Statut : Association loi 1901, à but non lucratif Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec toutes les structures existantes Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail, site Internet Équipe opérationnelle : –1 ETP médecin coordonnateur –2 ETP infirmière coordinatrice –1 ETP secrétaire médico-sociale

8 réseau gérard cuny : moyens (2) Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges –Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS … –Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes –Associations aide à domicile et SSIAD –Établissements dhébergement : foyers, EHPAD –Usagers : Associations de bénévoles / caritatives –Collectivités territoriales : CUGN, CG Membres honoraires, de droit, invités et CDO-54 (voix consultative)

9 Critères dinclusion Etre âgé de plus de 60 ans Habiter Nancy ou son agglomération Présenter une difficulté pour une activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget) Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après) Vivre au domicile

10 Critères de fragilité Contexte social et sanitaire –Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) –Sédentarité, confinement, instabilité à la marche –Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de lenvironnement) –Déficience sensorielle mal compensée Contexte médical –Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) –Baisse des réserves nutritionnelles –Poly-pathologie, poly- médication –Hospitalisations itératives non programmées –Chute(s) avec incapacité à se relever seul

11 Procédure de prise en charge -Accueil, écoute : par mail, tél, fax, … -Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage -Enquête denvironnement : « état des lieux » -Évaluation médico-psycho-sociale par l EGS : « idée globale » -Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière daides et/ou dhébergements : orientations, propositions, coordination, concertation … -Plan dintervention, validé par le médecin traitant : projet de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin -Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon lévolution

12 Interface entre réseau et urgences - A ladmission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan daide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC) - Aux urgences : contact avec le réseau si : - Hospitalisations itératives non programmées - Retour à domicile à « sécuriser » - Projet de vie / projet de soins difficiles - Suspicion de maltraitance au domicile - Refus dune hospitalisation pourtant indiquée - Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

13 Objectifs - Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU - Bénéficier dun lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital) - Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD - Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité Amélioration de la qualité des soins

14 Étude interface RGC / SAU du CHU de Nancy Dr MALERBA, SAU – Dr ABRAHAM, RGC

15 Population étudiée : prises en charge dans le RGC sur lannée 2006 (n=360) Age moyen : 80.4 ans (60 à 103 ans) Répartition : 80 % > 75 ans Sexe : 2/3 femmes et 1/3 hommes Médecin traitant : 99 % oui Lieu de vie : appartement 66 % - maison 34% Mode de vie : seul 50 % - en couple 41 % - en famille 9 % 45.7 % des PA (= 165 PA) ne sont connus que du RGC 54.3 % des PA (= 195 PA) sont connues du RGC et du SAU 38 % des PA ( = 139 PA) sont connues du SAU avant RGC 37 personnes adressées au RGC par le SAU sur 2006

16 RGC et filière gériatrique hospitalière Soit la PA est déjà connue de la filière avant prise en charge par le RGC, soit elle est initiée dans un délai court par rapport à linclusion Concerne 2/3 de la population étudiée, motif parfois de non réalisation de lEGS à domicile Délai entre appel du SAU et visite à domicile par le RGC = 2,4 jours en moyenne >> Liens étroits << >> Porte dentrée depuis RGC filière << (passerelle ville-hôpital) >> Suivi, regard au domicile depuis la filière RGC << (relais hôpital-ville)

17 Évaluation de la fragilité au SAU (n=139) Lévaluation de la fragilité est trop faible : –Enquête denvironnement faite : 42% –Seulement 8 EGS réalisées –AS intervenue dans 36% des cas –Hiérarchisation de ces critères en fonction de lurgence –Fort taux dhospitalisation (en hausse depuis 2002) : lEGS est différée Crit è res de fragilit é au SAU Nombre de PA chez qui le critère a été recherché % Comportement inadapt é 3625,9 Poly m é dication ,9 Poly pathologie ,4 Chute sans se relever seul ,3 S é dentarit é 7151,1 Instabilit é à la marche6143,9 Hospitalisations it é ratives non programm é es ,4 Support social inad é quat 72 51,8 Confinement5438,8 N é gligence corps ou environnement 3323,7 D é ficit nutritionnel av é r é 1611,5 Amaigrissement1410,1 Incontinence117,9 D é ficience visuelle mal compens é e85,8 D é ficience auditive mal compens é e75,0

18 Évaluation de la fragilité au RGC (n= 360) - Comportement inadapté : tr. cognitifs, dépressifs, confusion, glissement = souvent un motif dappel au réseau - Importance du facteur social : population isolée Instabilité à la marche : souvent retrouvée, trop peu évoquée - Poly médication : prescrite (ou non)

19 Évaluation de la fragilité RGC/SAU Critères de fragilité% de concordance Incontinence 100% Déficience visuelle 100% Instabilité à la marche 89% Négligence 88% Amaigrissement 75% Confinement 71% Chute 70% Poly pathologie 68% Comportement inadapté 67% Déficit nutritionnel 67% Poly médication 65% Hospitalisations itératives 53% Support social inadéquat 50% Déficience auditive 50% Sédentarité 18%

20 Diagnostic final du SAU 51% adressées par le médecin traitant 40% adressées par une filière durgence (SAMU, SOS Médecins, garde médicale) Facteur « chute » très présent derrière ces diagnostics Pathologie aiguë : > 80% –2/3 des cas : décompensation dau moins 1 critère de fragilité –50% sont hospitalisés

21 Devenir selon la fragilité (fin juin 2007) FRAGILITE 91 % de notre population a plus de 3 critères de fragilité Moyenne : 6.6 critères 67 % de notre population présente entre 4 et 8 critères DEVENIR (au moins 3 critères de fragilité) 57 % : domicile 19 % : institution 12 % : décès 3 % : hospitalisation

22 Résultats de lÉvaluation Gérontologique Standardisée (n=149) Le risque de chute est sous-estimé, voire ignoré (cf diagnostics au SAU) Des troubles cognitifs sont retrouvés chez la moitié de la population Items dépressifs +++ !!!!!! « Dépistage » et non « diagnostic » !!!!!!

23 Devenir en fonction de lEGS (à fin juin 2007)

24 Conclusions (1) Nécessité de renforcer, de matérialiser les liens et les échanges dinformation entre les structures (filière +++) Lévaluation de cette interface sinscrit dans une démarche damélioration des pratiques professionnelles Elle est nécessaire et doit contribuer : –A lamélioration de la PEC de la PA dans les structures de soins non programmées –Au suivi et à la description dune population encore mal connue : la fragilité à domicile –A luniformisation de la PEC de la PA, en conservant la spécificité de chaque situation La fragilité de la PA est au centre du débat Intérêt de léchange de linformation au sein de la filière Le SAU doit faire partie de cette filière : –Intérêt de la création déquipe mobile gériatrique –Intérêt de la formation continue des médecins urgentistes

25 Conclusions (2) Au-delà des chiffres, notion damélioration de la qualité de vie, de lapport aux aidants, du soutien logistique aux médecins traitants, de la communication autour des actions de la filière.. Rôle du réseau gérontologique dans la réflexion locale : projets, actions de prévention, conférences, … en interdisciplinarité Et de nouveau intégration de tous les partenaires dans la volonté dun travail concerté et cohérent

26 Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre NANCY


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