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CHU BREST Benoît ROSSIGNOL Remplissage vasculaire.

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Présentation au sujet: "CHU BREST Benoît ROSSIGNOL Remplissage vasculaire."— Transcription de la présentation:

1 CHU BREST Benoît ROSSIGNOL Remplissage vasculaire

2 Oxygénation tissulaire Perfusion des organes Débit cardiaque Contenu artériel en oxygène Retour veineux Tonus artériel Saturation artérielle Quantité hémoglobine

3 Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg Volumeextracellulaire Volumeinterstitielle 14 L 20% du poids du corps Volumeintracellulaire 28 L 40% du poids du corps PlasmaHématie 3,5 l - 3 l Vol sang 9% 9%

4 Lois physiques: Pression osmotiquePression osmotique Pression hydrostatiquePression hydrostatique Pression oncotiquePression oncotique

5 H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2O Glucose+ Glucose Osmose =

6 [Forte concentration][Faible concentration] Eau

7 EAU [Na + ] extracellulaireOsmolalitéextracellulaire

8 [K + ] intracellulaire Osmolalitéintracellulaire

9 La diffusion libre de leau à travers les membranes cellulaires permet de maintenir lisotonie des liquides de lorganisme losmolalité extracellulaire = losmolalité intracellulaire

10 35Å ProtéinesEAUElectrolytesEAUElectrolytes

11 Pression oncotique Pression osmotique Faible mmHg Albumine Membrane microvasculaire imperméable aux protéines Coefficient de réflexion osmotique 0,8 - 0,9 normalement 0,7 pulmonaire 0,5 tube digestif Pression hydrostatique Faible sauf si hyperhydratation > 70%

12 Pi(-3) P i (8)Pc(30) P c (28) Pc(10) (28) Pi(-3) P i (8) Débitcardiaque Jv = K f [P c -P i ) - ( p - i )] Hydrostatiqueoncotique

13 Jv = K f [P c -P i ) - ( p - i )] PcPc p PiPi i Hydrostatiqueoncotique Drainage lymphatique ++++

14 Rein Système nerveux sympathique Système rénine angiotensine NAf Hormone antidiurétique

15 Rein Système nerveux sympathique Système rénine angiotensine NAf Hormone antidiurétique Anesthésie

16 Choix du soluté de remplissage: Rester dans le système vasculaireRester dans le système vasculaire Osmolalité plasmatiqueOsmolalité plasmatique Durée de vie longueDurée de vie longue

17 Les cristalloïdes

18 Eau+Ions

19 Glucosé = soluté dépourvu délectrolytes Pas soluté de remplissage

20 Les cristalloïdes solutés isotoniques

21 Sérum salé isotonique 9 Sérum salé isotonique 9 Osmolarité 308 mOsm/l Forte teneur en chlore acidose hyperchlorémique Ringer Lactate Osmolarité 273 mOsm/l Equilibré en chlore par la présence de lactate

22 Composition des solutés cristalloïdes

23 Pharmacodynamie En 1 heure distribution ensemble secteur extracellulaire Faible volume 25 à 30% secteur vasculaire 70 à 75% secteur interstitiel la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à 300 ml la volémie 3 à 5 volume à compenser et prolonger leffet. 3 à 5 volume à compenser et prolonger leffet.

24 Avantages Faible coûtFaible coût Pas de réaction allergiquePas de réaction allergique Pas de posologie maximalePas de posologie maximale

25 Inconvénients Inflation hydrosodéeInflation hydrosodée Œdème clinique au delà de 3 litres de surchargeŒdème clinique au delà de 3 litres de surcharge Risque dœdème pulmonaireRisque dœdème pulmonaire

26 Les cristalloïdes solutés hypertoniques

27 Action complexe: Expansion volémiqueExpansion volémique Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasoconstriction musculaire)Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasoconstriction musculaire) Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, catécholamine et système sympathique)Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, catécholamine et système sympathique)

28 Avantages Faible coûtFaible coût Pas de réaction allergiquePas de réaction allergique Pas de perturbation groupage sanguinPas de perturbation groupage sanguin Réduction pression intracrânienneRéduction pression intracrânienne

29 Inconvénients Augmentation de losmolalité plasmatique, de la natrémieAugmentation de losmolalité plasmatique, de la natrémie Effet éphémèreEffet éphémère

30 Les colloïdes artificiels

31 Les gélatines

32 Gélatines à pont durée Haemacel ® Gélatines fluides modifiées Plasmion ® Plasmagel ® Plasmagel désodé ® Gélofusine ®

33 Les gélatines Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de bœuf Solutés légèrement hypertoniques Point de gélification 0 - 4° Pharmacocinétique Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Les molécules de petites taille diffusent immédiatement dans le secteur interstitiel Faible fraction catabolisée par des enzymes protéolytiques Demi vie 5 heures

34 Pharmacodynamie Volume équivalent80-90% secteur vasculaire 60% à 4 heures la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à 400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml

35 Inconvénients Réactions anaphylactoïdesRéactions anaphylactoïdes GPU > GFMGPU > GFM Histamino libération non spécifiqueHistamino libération non spécifique Contre indication formelle femme enceinteContre indication formelle femme enceinte Effets sur l hémostaseEffets sur l hémostase Diminution formation caillot interférence polymérisation des monomères de fibrineDiminution formation caillot interférence polymérisation des monomères de fibrine Modification modérée du complexe de WillebrandModification modérée du complexe de Willebrand Erreur dappréciation du facteur RhésusErreur dappréciation du facteur Rhésus

36 Composition des gélatines

37 Les hydroxyéthylamidons

38 Propriétés physicochimiques Leurs effets dépendent de leur poids moléculaireLeurs effets dépendent de leur poids moléculaire Détermine l expansion volémique et l accumulation tissulaireDétermine l expansion volémique et l accumulation tissulaire HEA = polymères naturels modifiés du glucoseHEA = polymères naturels modifiés du glucose Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs)Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs) Rapidement hydrolysées par l amylaseRapidement hydrolysées par l amylase Lhydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la solutionLhydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la solution Augmente lhydrophilie et ralentit lhydrolyseAugmente lhydrophilie et ralentit lhydrolyse Substitution des groupes hydroxyles par des groupements hydroxyéthyles (C 2 H 4 OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexoseSubstitution des groupes hydroxyles par des groupements hydroxyéthyles (C 2 H 4 OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexose En C2 meilleur résistance à l hydrolyseEn C2 meilleur résistance à l hydrolyse

39 Propriétés physicochimiques Poids moléculaire moyenPoids moléculaire moyen ConcentrationConcentration Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à amylase ++++Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à amylase ++++ Rapport C2/C6 plus élevé résistance à l hydrolyse enzymatique amylaseRapport C2/C6 plus élevé résistance à l hydrolyse enzymatique amylase

40 Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 20%Diffusion dans le secteur interstitiel 20% Filtration moléculaire des petites moléculesFiltration moléculaire des petites molécules Fragmentation progressive des grosses molécules en intravasculaire par amylaseFragmentation progressive des grosses molécules en intravasculaire par amylase Phagocytose dans le système réticuloendothélialPhagocytose dans le système réticuloendothélial Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l action denzymes lysosomialesDes chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l action denzymes lysosomiales

41 Pharmacodynamie Pouvoir expansif identique à lalbumine Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de lamidon sur l amylase

42 Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de lamidon sur l amylase Perturbe le groupage sanguin

43 Effets secondaires Coagulation: HEA haut poids moléculaire Diminution facteurs de la coagulationDiminution facteurs de la coagulation Diminution concentration fibrinogèneDiminution concentration fibrinogène HEA moyen ou bas poids moléculaire Effets modérés liés à lhémodilutionEffets modérés liés à lhémodilution Diminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée)Diminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée) Diminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids moléculaire)Diminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids moléculaire)

44 Composition des Hydroxyéthylamidons

45 Caractéristiques physicochimiques des HEA

46 LAlbumine

47 Colloïde naturel Indications restreintes depuis conférence de consensus Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)

48 Propriétés physicochimiques Protéine de poids moléculaire DaProtéine de poids moléculaire Da Protéine la plus abondante de lorganismeProtéine la plus abondante de lorganisme Joue une rôle dans le transport de nombreuses substances endogènesJoue une rôle dans le transport de nombreuses substances endogènes Maintien et génère la pression oncotiqueMaintien et génère la pression oncotique

49 Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 heuresDiffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 heures Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système réticulo-endothélial)Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système réticulo-endothélial) Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.

50 Pharmacodynamie Très hydrosolubleTrès hydrosoluble 1 gr dalbumine retient 18 ml d eau1 gr dalbumine retient 18 ml d eau Volume dexpansionVolume dexpansion Identique pour albumine à 4%,Identique pour albumine à 4%, 4x volume perfusé pour albumine 20%4x volume perfusé pour albumine 20% Pouvoir dexpansion diminue en 24 heuresPouvoir dexpansion diminue en 24 heures Diminution de la moitié de lexpansion volémique en 24 heures.Diminution de la moitié de lexpansion volémique en 24 heures.

51 Effets secondaires Frisson hyperthermie Réaction anaphylactique Trouble de la coagulation = 0 contamination dagents transmissible de type virus

52 Cristalloïdes Cristalloïdes + Colloïdes Volémie Concentré globulaires ColloïdesHématocrite 30 % Concentré globulaires ColloïdesPFCFacteurs V et VIII Concentré globulaires ColloïdesPFCPlaquettesPlaquettes L -1 % normal Volume perfusé % volémie

53 Volumes à perfuser Assurer un retour veineux correcteAssurer un retour veineux correcte Corriger l hypotensionCorriger l hypotension Rétablir la perfusion tissulaireRétablir la perfusion tissulaire Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente avec l importance de lhémorragieLe rapport volume à compenser / volume perdu augmente avec l importance de lhémorragie de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40%de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% > 2 pour des pertes de + 70% de la volémie> 2 pour des pertes de + 70% de la volémie

54 Critères de remplissage Etiologie de lhypovolémieEtiologie de lhypovolémie Efficacité immédiate, durée d actionEfficacité immédiate, durée d action Altération membrane capillaire (intérêt des colloïdes)Altération membrane capillaire (intérêt des colloïdes) Effets secondaires,Effets secondaires, CoûtCoût

55 Contre indications des solutés de remplissage

56 Expansion volémique des solutés


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