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Cas à référer Anny Sauvageau M.D. M.Sc.. Lexamen annuel.

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1 Cas à référer Anny Sauvageau M.D. M.Sc.

2 Lexamen annuel

3 Histoire de cas ATCD personnelsATCD personnels ATCD familiauxATCD familiaux Habitudes de vieHabitudes de vie Médicaments et allergiesMédicaments et allergies Produits naturelsProduits naturels

4 7 habitudes de vie risquées ou potentiellement nocives Mauvaise alimentationMauvaise alimentation Inactivité physiqueInactivité physique AlcoolAlcool TabagismeTabagisme DroguesDrogues Relations sexuelles à risques (MTS ou grossesses non désirées)Relations sexuelles à risques (MTS ou grossesses non désirées) Blessures (surtout les enfants et les adolescents)Blessures (surtout les enfants et les adolescents)

5 Lors de lexamen annuel Facteurs de risque cardiovasculaireFacteurs de risque cardiovasculaire Dépistage de certains cancersDépistage de certains cancers Counselling antitabagismeCounselling antitabagisme Dépistage de lalcoolismeDépistage de lalcoolisme Dépistage de lostéoporoseDépistage de lostéoporose Vérification des vaccinationsVérification des vaccinations Counselling alimentaire et dactivité physiqueCounselling alimentaire et dactivité physique Counselling et dépistage des pratiques sexuelles à risquesCounselling et dépistage des pratiques sexuelles à risques

6 Facteurs de risque cardiovasculaire HTAHTA DiabèteDiabète HypercholestérolémieHypercholestérolémie TabagismeTabagisme Homme de plus de 45 ansHomme de plus de 45 ans Femme ménopausée sans hormothérapieFemme ménopausée sans hormothérapie Risque familial: ATCD avant 50 ans chez le père ou un oncle, avant 60 ans chez la mère ou une tanteRisque familial: ATCD avant 50 ans chez le père ou un oncle, avant 60 ans chez la mère ou une tante SédentaritéSédentarité

7 Dépistage des néoplasies Cancer du seinCancer du sein Cancer du colCancer du col Cancer colo-rectalCancer colo-rectal Cancer de la prostateCancer de la prostate

8 Cancer du sein Facteur de risque:Facteur de risque: –Hx familiale de néo du sein ou de lovaire –ATCD de néo du sein –ATCD de bx anormale Examen clinique des seinsExamen clinique des seins Mammographie entre 50 et 69 ans aux 2 ansMammographie entre 50 et 69 ans aux 2 ans

9 Cancer du col PAP test (frottis cervical) q 1 à 3 ans pour les femmes de 18 ans et plus ou sexuellement activePAP test (frottis cervical) q 1 à 3 ans pour les femmes de 18 ans et plus ou sexuellement active

10 Cancer colo-rectal Facteurs de risque:Facteurs de risque: –Polypose adénomateuse familiale –ATCD familiaux de néoplasie colo-rectale –ATCD dadénome du colon –ATCD de néoplasie du colo-rectale –ATCD de colite ulcéreuse > 10 ans Examen de dépistage chez les gens à risqueExamen de dépistage chez les gens à risque

11 Cancer de la prostate Controversé si dépistage dembléeControversé si dépistage demblée Hommes de plus de 65 ans devraient en discuter avec leur MDHommes de plus de 65 ans devraient en discuter avec leur MD

12 Dépistage de lalcoolisme Le meilleur outil de dépistage: ACMELe meilleur outil de dépistage: ACME Consiste en 4 questionsConsiste en 4 questions

13 Les 4 questions de lACME ArrêterArrêter –Avez-vous déjà ressenti le besoin darrêter de boire? CoupableCoupable –Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation dalcool? MatinMatin –Avez-vous déjà bu le matin pour mieux démarrer la journée? EnnuyéEnnuyé –Avez-vous déjà été ennuyé par des critiques de votre entourage concernant votre consommation dalcool?

14 ACME 2 réponses + : présomption dalcoolisme et counselling proposé2 réponses + : présomption dalcoolisme et counselling proposé Counselling:Counselling: –Donner du temps pour réflexion (ex: faire liste avantages et inconvénients) –Contrat thérapeutique dabstinence –Groupes dentraide –Soutient médical au besoin

15 Ostéoporose Femmes de plus de 65 ans sans hormonothérapie, réréfer MD pour évaluation et dépistageFemmes de plus de 65 ans sans hormonothérapie, réréfer MD pour évaluation et dépistage

16 Facteurs de risque MTS Individu sexuellement actif de moins de 25 ansIndividu sexuellement actif de moins de 25 ans Plusieurs partenaires sexuelsPlusieurs partenaires sexuels Nouveau partenaire dans la dernière annéeNouveau partenaire dans la dernière année Pas de méthode barrièrePas de méthode barrière ProstitutionProstitution Drogues ivDrogues iv Transfusions entre 1978 et 1985Transfusions entre 1978 et 1985 Voyage dans un pays où le HIV ou les hépatites sont endémiquesVoyage dans un pays où le HIV ou les hépatites sont endémiques

17 MTS En présence dun facteur de risque, référer au MD pour dépistageEn présence dun facteur de risque, référer au MD pour dépistage

18 Examen clinique Examen des seinsExamen des seins HTAHTA (controversé: testicules entre ans et prostate après 65 ans)(controversé: testicules entre ans et prostate après 65 ans)

19 Examens paracliniques Cholestérol totalCholestérol total GlycémieGlycémie

20 Cholestérol total Controversé si tous les 5 ans pour tous ou seulement si facteur de risque (et alors q 1 à 5 ans)Controversé si tous les 5 ans pour tous ou seulement si facteur de risque (et alors q 1 à 5 ans) Population à risque:Population à risque: –Hx familiale MCAS précoce –HTA –Diabète –Tabagisme –Prise de poids récente

21 Diabète Recommandations de lAssociation Canadienne du Diabète: Dépistage q 3 ans chez toute personne de plus de 40 ansDépistage q 3 ans chez toute personne de plus de 40 ans Plus tôt et plus souvent si facteurs de risquePlus tôt et plus souvent si facteurs de risque

22 Facteurs de risque DB –Hx familiale –Ethnie à risque (amérindiens, afro-américain, hispano-américain) –ATCD de glycémie anormale ou dintolérance au glucose –ATCD de DB gestationnel –ATCD de bébé macrosome (gros bébé) –Présence de complications associées au diabète –Maladie vasculaire –HTA, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, bas taux de HDL –Surplus de poids ou obésité abdominale

23 Recommandations particulières pour les ans Dépistage des MTS et counsellingDépistage des MTS et counselling Counselling sur la contraceptionCounselling sur la contraception Counselling sur labandon du tabagisme ou sur lacquisition de lhabitudeCounselling sur labandon du tabagisme ou sur lacquisition de lhabitude Lutte contre le bruit et la protection du bruit (discothèque et baladeurs)Lutte contre le bruit et la protection du bruit (discothèque et baladeurs) Dispositifs de sécurité routière et abstinence dalcool au volantDispositifs de sécurité routière et abstinence dalcool au volant Vérification de limmunisation contre lhépatite BVérification de limmunisation contre lhépatite B

24 HTA

25 HTA Définition: pression diastolique supérieure à 90 mmHg et pression systolique supérieure à 140 mmHgDéfinition: pression diastolique supérieure à 90 mmHg et pression systolique supérieure à 140 mmHg Tout patient qui correspond à cette définition devrait être référé à son médecinTout patient qui correspond à cette définition devrait être référé à son médecin

26 Pré-HTA Tension supérieure à 130 / 80 mmHgTension supérieure à 130 / 80 mmHg Devrait être référé à son médecin, surtout si diabétique ou maladie rénale connueDevrait être référé à son médecin, surtout si diabétique ou maladie rénale connue

27 Crise hypertensive (hypertension artérielle maligne) Pression diastolique supérieure à mmHgPression diastolique supérieure à mmHg Urgence médicaleUrgence médicale

28 Conduite à tenir: recommandations usuelles Pré-HTA: consultation médicale électivePré-HTA: consultation médicale élective –> /80 HTA légère à modérée: consultation médicale électiveHTA légère à modérée: consultation médicale élective –Pression systolique de ou pression diastolique de HTA sévère: consultation médicale rapide (dans la semaine)HTA sévère: consultation médicale rapide (dans la semaine) –Pression systolique de 180 à 210 ou pression diastolique de 110 à 120 HTA très sévère: Urgence médicaleHTA très sévère: Urgence médicale –Pression systolique > 210 ou pression diastolique > 120

29 Signes dalarme particulier CéphaléesCéphalées Nausées et vomissementsNausées et vomissements ÉpistaxisÉpistaxis Confusion, trouble de létat de conscienceConfusion, trouble de létat de conscience Signes neurologiques focauxSignes neurologiques focaux Femme enceinteFemme enceinte (Fond doeil)(Fond doeil)

30 Habitudes de vie importante avec HTA Consommation de selConsommation de sel Obésité et sédentaritéObésité et sédentarité TabagismeTabagisme

31 Je fais de la fièvre

32 Définition de la fièvre Normale entre 36,5 et 37,5 degré (dans dautres références, 36,6 à 37,8 degré)Normale entre 36,5 et 37,5 degré (dans dautres références, 36,6 à 37,8 degré) Fièvre cliniquement significative: 38 degré ou plusFièvre cliniquement significative: 38 degré ou plus

33 Fièvre Avec altération grave de létat général?Avec altération grave de létat général? Fièvre depuis plus de 1 semaine?Fièvre depuis plus de 1 semaine? Signes dalarmes particuliers?Signes dalarmes particuliers? Immunosuppression connue ou suspectée?Immunosuppression connue ou suspectée? Voyage récent sous les tropiques?Voyage récent sous les tropiques?

34 Fièvre Avec altération grave de létat général?Avec altération grave de létat général? –État confusionnel, trouble de létat de conscience, hypotension, choc (*urgence)

35 Signes dalarmes particuliers? 1ère partie Céphalées, léthargies, confusion, raideur de nuque (*urgence)Céphalées, léthargies, confusion, raideur de nuque (*urgence) Plus de 39 degré pour plus de 48 h (*urgence)Plus de 39 degré pour plus de 48 h (*urgence) Bébé ou personne âgée (*urgence)Bébé ou personne âgée (*urgence) Maladies chroniques: valves cardiaques, maladies cardiaques ou rénales, diabète (*urgence)Maladies chroniques: valves cardiaques, maladies cardiaques ou rénales, diabète (*urgence) Femme enceinte (*urgence)Femme enceinte (*urgence) Fréquence respiratoire supérieure à / min (*urgence)Fréquence respiratoire supérieure à / min (*urgence)

36 Signes dalarmes particuliers? 2e partie Signes de déshydratation sévère (diminution de la diurèse, persistance du pli cutané, accélération du pouls) (*urgence)Signes de déshydratation sévère (diminution de la diurèse, persistance du pli cutané, accélération du pouls) (*urgence) Dyspnée, toux, écoulement nasal postérieurDyspnée, toux, écoulement nasal postérieur Dysurie, hématurieDysurie, hématurie Diarrhées, nausées, vomissementsDiarrhées, nausées, vomissements Douleurs articulaires ou osseusesDouleurs articulaires ou osseuses Perte de poidsPerte de poids

37 Si non à toutes ces questions Affection virale le plus probableAffection virale le plus probable Consulter durgence si persiste plus dune semaine, si nouveau symptôme ou si aggravation de létat généralConsulter durgence si persiste plus dune semaine, si nouveau symptôme ou si aggravation de létat général

38 Fièvre chez le moins de 3 ans Moins de 3 mois? (*urgence)Moins de 3 mois? (*urgence) Depuis plus dune semaine? (*urgence)Depuis plus dune semaine? (*urgence) 39 degrés ou plus? (*urgence)39 degrés ou plus? (*urgence) Piste clinique? (*urgence)Piste clinique? (*urgence) État toxique? (*urgence)État toxique? (*urgence)

39 État toxique LéthargieLéthargie –Contact visuel pauvre –Difficulté de lenfant à reconnaître ses parents –Difficulté de lenfant à interagir avec les proches ou les objets environnants Mauvaise perfusion périphériqueMauvaise perfusion périphérique CyanoseCyanose Hypo ou hyperventilationHypo ou hyperventilation

40 Si non à toutes ces questions Présomption daffection viralePrésomption daffection virale Consuter durgence si dure plus d,Une semaine, si apparition de nouveau symptôme ou aggravation de létat généralConsuter durgence si dure plus d,Une semaine, si apparition de nouveau symptôme ou aggravation de létat général

41 Je tousse

42 Affection fébrile aiguë?Affection fébrile aiguë? Dyspnée?Dyspnée? Prise de médicaments?Prise de médicaments? Anomalies à lexamen physique (ORL, poumons, coeur) (consulter)Anomalies à lexamen physique (ORL, poumons, coeur) (consulter) Indices de gravité?Indices de gravité? Présence de signes dalarme de la toux de lenfant?Présence de signes dalarme de la toux de lenfant?

43 Affection fébrile aiguë Pneumonie (référer)Pneumonie (référer) Sinusite (référer)Sinusite (référer) Sinon: IVRS probableSinon: IVRS probable

44 Dyspnée Penser problème coeur ou asthmePenser problème coeur ou asthme Urgence si:Urgence si: –Fatigue respiratoire –Fréquence resp. > 24-30/min –Tachycardie > 120/ min –Altération de létat de conscience –Incapacité de dire plus de quelques mots sans reprendre son souffle

45 Médicaments Inhibiteurs de lenzyme de conversionInhibiteurs de lenzyme de conversion Bêta-bloqueursBêta-bloqueurs AINSAINS Toxicité des sulfamidés, sulfonamides, nitrofurantoïne, sel dor, amiodarone, bléomycine, méthotrexate, cyclophosphamideToxicité des sulfamidés, sulfonamides, nitrofurantoïne, sel dor, amiodarone, bléomycine, méthotrexate, cyclophosphamide

46 Indices de gravité: urgence État confusionnelÉtat confusionnel Fréquence respiratoire > 24-30/ minFréquence respiratoire > 24-30/ min CyanoseCyanose Pression diastolique < 60 mmHgPression diastolique < 60 mmHg Affection médicale associée (cirrhose, coeur…)Affection médicale associée (cirrhose, coeur…)

47 Indices de gravité: référer rapidement SéropositifsSéropositifs Tabac chronique avec MPOCTabac chronique avec MPOC Diminution de létat généralDiminution de létat général Douleur pleurétiqueDouleur pleurétique

48 Indices de gravité: référer DysphonieDysphonie Perte de poidsPerte de poids HémoptysiesHémoptysies DysphagieDysphagie PrécordialgiesPrécordialgies Toux persistante ou qui saggraveToux persistante ou qui saggrave FatigueFatigue

49 Signaux dalarme de la toux de lenfant Fièvre persistanteFièvre persistante Limitation des activitésLimitation des activités Retard de croissanceRetard de croissance Retard pondéralRetard pondéral Hippocratisme digitalHippocratisme digital Tachypnée persistante et tirageTachypnée persistante et tirage Expectorations purulentes chroniquesExpectorations purulentes chroniques

50 Jai de la difficulté à respirer

51 Dyspnée La dyspnée ne doit pas être banaliséeLa dyspnée ne doit pas être banalisée Correspond presque toujours à un problème graveCorrespond presque toujours à un problème grave

52 Dyspnée Notion de traumatisme? (*urgence)Notion de traumatisme? (*urgence) Douleurs thoraciques? (*urgence)Douleurs thoraciques? (*urgence) Apparition brutale de la dyspnée (*urgence)Apparition brutale de la dyspnée (*urgence) Examen physique anormalExamen physique anormal Indices de gravitéIndices de gravité

53 Examen physique anormal: urgence CyanoseCyanose Utilisation de la musculature accessoireUtilisation de la musculature accessoire Fatigue du patientFatigue du patient Tachypnée (>25)Tachypnée (>25) Tachycardie (> 120)Tachycardie (> 120) État de conscience altéréÉtat de conscience altéré

54 Indices de gravité: urgence Douleur à leffortDouleur à leffort Douleur oppressante, irradiation au cou, à lépaule ou au bras gaucheDouleur oppressante, irradiation au cou, à lépaule ou au bras gauche ATCD de maladie thromboemboliqueATCD de maladie thromboembolique Immobilisation récente, chirurgie récente, accouchement récent, long voyage récentImmobilisation récente, chirurgie récente, accouchement récent, long voyage récent Néoplasie connueNéoplasie connue MCAS connue ou importants facteurs de risque MCASMCAS connue ou importants facteurs de risque MCAS

55 Jai la grippe

56 La grippe La grippe représente le plus souvent une affection fébrile avec un malaise généralisé, de la fièvre, un peu de toux, le nez qui coule et la gorge qui gratteLa grippe représente le plus souvent une affection fébrile avec un malaise généralisé, de la fièvre, un peu de toux, le nez qui coule et la gorge qui gratte Dans la majorité des cas = IVRSDans la majorité des cas = IVRS Reconnaître les cas qui nécessitent antibiotiques (pharyngite, sinusite, pneumonie)Reconnaître les cas qui nécessitent antibiotiques (pharyngite, sinusite, pneumonie) Exclure dautres affections plus grave (ex: méningite, malaria)Exclure dautres affections plus grave (ex: méningite, malaria)

57 La grippe Absence des symptômes typiques de la grippe?Absence des symptômes typiques de la grippe? Durée de plus dune semaine?Durée de plus dune semaine? Indices de gravité? (*urgence)Indices de gravité? (*urgence) Indices de pharyngite bactérienne?Indices de pharyngite bactérienne? Indices de sinusite?Indices de sinusite? Retour de voyage?Retour de voyage? Signes de méningismes? (*urgence)Signes de méningismes? (*urgence) Facteurs de risque dune séroconversion?Facteurs de risque dune séroconversion? Patient âgé?Patient âgé?

58 Absence des symptômes typiques de la grippe Une grippe doit saccompagner des signes et symptômes suivants: Écoulement nasal bilatéral non purulent, sans céphalées localiséesÉcoulement nasal bilatéral non purulent, sans céphalées localisées Toux modérée, non productive, nempêchant pas le patient de dormirToux modérée, non productive, nempêchant pas le patient de dormir Mal de gorge modéréMal de gorge modéré

59 Indices de gravité Impossibilité à avaler sa salive (abcès amygdalien, épiglottite, cellulite de la base de la langue)Impossibilité à avaler sa salive (abcès amygdalien, épiglottite, cellulite de la base de la langue) Dyspnée (épiglottite, pneumonie)Dyspnée (épiglottite, pneumonie) Auscultation pulmonaire anormaleAuscultation pulmonaire anormale État confusionnelÉtat confusionnel

60 Indices de pharyngite bactérienne: Score des symptômes pour la pharyngo-amygdalite à streptocoques bêta-hémolytique de groupe A CritèresScore Fièvre de 38 degré ou Pas de toux + 1 Adénopathies cervicales antérieures douloureuses + 1 Augmentation de volume ou exsudats des amygdales + 1 Age de 15 ans ou moins + 1 Age de 44 ans ou plus - 1

61 Pharyngite Recommandations usuelles: à partir dun score de 2+ référer pour cultures de gorge et/ou test antigéniqueRecommandations usuelles: à partir dun score de 2+ référer pour cultures de gorge et/ou test antigénique

62 Indices de sinusite Écoulement nasal ou postérieur purulentÉcoulement nasal ou postérieur purulent Céphalées localisées, frontales, maxillaires ou ethmoïdalesCéphalées localisées, frontales, maxillaires ou ethmoïdales Notion dinefficacité des décongestionnants nasauxNotion dinefficacité des décongestionnants nasaux

63 Jai un ganglion

64 Adénopathie Adénopathie suspecte (inflammatoire, dure, fixée, de plus de 1,5cm)?Adénopathie suspecte (inflammatoire, dure, fixée, de plus de 1,5cm)? Plusieurs territoires?Plusieurs territoires? –Sauf si chez patient maigre ou suite à une perte de poids, avec ganglions de moins de 1 cm Territoire sus-claviculaire (suspect de néo)Territoire sus-claviculaire (suspect de néo) Immunosuppression?Immunosuppression?

65 Si toutes ces questions sont négatives On peut décider dobserver sans investiguerOn peut décider dobserver sans investiguer Référer si absence de diminution de taille du ganglion après 4 semainesRéférer si absence de diminution de taille du ganglion après 4 semaines Dire de consulter si symptôme nouveau ou si le ganglion grossitDire de consulter si symptôme nouveau ou si le ganglion grossit

66 Je ronfle

67 Ronflement On doit suspecter le syndrome de lapnée du sommeil (SAS)On doit suspecter le syndrome de lapnée du sommeil (SAS) Le SAS est caractérisé par un ronflement important et irrégulier, des apnées-hypopnées nocturnes et une somnolence diurneLe SAS est caractérisé par un ronflement important et irrégulier, des apnées-hypopnées nocturnes et une somnolence diurne Répercussions importantes sur le système cardiovasculaire et les accidents de la route et du travailRépercussions importantes sur le système cardiovasculaire et les accidents de la route et du travail Importance du dépistage et traitementImportance du dépistage et traitement

68 Ronflement Présence de symptômes diurnes?Présence de symptômes diurnes? Présence de symptômes nocturnes?Présence de symptômes nocturnes? Présence de symptômes de MPOC?Présence de symptômes de MPOC? Présence de signe dhypothyroïdie ou dacromégalie?Présence de signe dhypothyroïdie ou dacromégalie?

69 Présence de symptômes diurnes Somnolence diurne excessive (score dEpworth supérieur à 12)Somnolence diurne excessive (score dEpworth supérieur à 12) Sommeil non réparateurSommeil non réparateur Céphalées matinalesCéphalées matinales Modification du caractèreModification du caractère Troubles de la concentration ou de la mémorisationTroubles de la concentration ou de la mémorisation Baisse de la libidoBaisse de la libido Difficultés scolairesDifficultés scolaires

70 Présence de symptômes nocturnes Ronflements intenses et irréguliersRonflements intenses et irréguliers Interruption du ronflement avec reprise paroxystiqueInterruption du ronflement avec reprise paroxystique Transpiration nocturneTranspiration nocturne Réveils avec sentiment de suffocationRéveils avec sentiment de suffocation

71 Si non à toutes ces questions: traitement symptômatique possible Abstinence dalcool le soirAbstinence dalcool le soir Abstention de somnifères au coucherAbstention de somnifères au coucher Horaires de sommeil régulier, quantité de sommeil suffisanteHoraires de sommeil régulier, quantité de sommeil suffisante Perte de poidsPerte de poids Dormir en décubitus latéral ou ventralDormir en décubitus latéral ou ventral

72 Évaluation de la somnolence diurne par léchelle dEpworth Somnolez-vous ou vous endormez-vous dans les situations suivantes?Somnolez-vous ou vous endormez-vous dans les situations suivantes? 0: Je ne serais jamais somnolent0: Je ne serais jamais somnolent 1: Petite chance de somnoler1: Petite chance de somnoler 2: Chance modérée de somnoler2: Chance modérée de somnoler 3: Chance élevée de somnoler3: Chance élevée de somnoler

73 A. Assis en train de lire B. En regardant la télévision C. Assis sans activité particulière, dans un lieu public (théâtre, salle dattente) D. Come passager dans une voiture, dans un trajet dune heure E. Allongée dans un lit, laprès-midi, afin de vous reposer alors que les circonstances le permettent F. Assis en train de parler à quelquun G. Assis tranquillement après un repas sans alcool H. En voiture alors que vous êtes arrêté quelques minutes dans le traffic

74 Je suis fatigué

75 Fatigue Dans la consultation ambulatoire, la fatigue est présente chez 20 à 30% des patientsDans la consultation ambulatoire, la fatigue est présente chez 20 à 30% des patients Difficulté: préciser si la fatigue est un symptôme isolé ou un symptôme dune maladie sous-jacente, organique ou psychiatriqueDifficulté: préciser si la fatigue est un symptôme isolé ou un symptôme dune maladie sous-jacente, organique ou psychiatrique Particulièrement fréquent avec fibromyalgie et colon irritableParticulièrement fréquent avec fibromyalgie et colon irritable

76 Fatigue Signes ou symptômes de maladie organique?Signes ou symptômes de maladie organique? Symptômes psychiatriques?Symptômes psychiatriques? Prise de médicaments ou toxiques?Prise de médicaments ou toxiques? Anomalies à lexamen physique?Anomalies à lexamen physique?

77 Signes ou symptômes de maladie organique État fébrileÉtat fébrile Perte ou gain de poidsPerte ou gain de poids Troubles du transit intestinalTroubles du transit intestinal Douleurs, arthralgiesDouleurs, arthralgies Faiblesse musculaireFaiblesse musculaire Dyspnée, ronflementsDyspnée, ronflements Somnolence diurneSomnolence diurne

78 Signes ou symptômes de maladie organique État fébrile (ex: infections)État fébrile (ex: infections) Perte (ex: cancer)Perte (ex: cancer) Gain de poids (ex: hypothyroïdie)Gain de poids (ex: hypothyroïdie) Troubles du transit intestinal (ex: cancer, maladie inflammatoire de lintestin)Troubles du transit intestinal (ex: cancer, maladie inflammatoire de lintestin) Douleurs, arthralgies (ex: maladies autoimmunes)Douleurs, arthralgies (ex: maladies autoimmunes) Faiblesse musculaire (ex: hypothyroïdie, maladies neuro-musculaires)Faiblesse musculaire (ex: hypothyroïdie, maladies neuro-musculaires) Dyspnée, ronflements (ex: insuffisance cardiaque ou respiratoire, SAS)Dyspnée, ronflements (ex: insuffisance cardiaque ou respiratoire, SAS) Somnolence diurne (ex: SAS)Somnolence diurne (ex: SAS)

79 Symptômes psychiatriques Trouble dépressifTrouble dépressif Trouble anxieuxTrouble anxieux Poser des questions sur le risque suicidairePoser des questions sur le risque suicidaire

80 Médicaments et toxiques Plusieurs médicaments peuvent expliquer la fatigue:Plusieurs médicaments peuvent expliquer la fatigue: –Sédatifs, somnifères, antidépresseurs, neuroleptiques –Antihistaminiques –Antiépileptiques –Analgésiques –Antihypertenseurs –Alcool, drogues, tabac, caféine (effet rebond) Mais ceci peut aussi causer la cause sous- jacenteMais ceci peut aussi causer la cause sous- jacente

81 Anomalies à lexamen physique Pâleur, tachycardiePâleur, tachycardie IctèreIctère AdénopathiesAdénopathies HypotensionHypotension Dyspnée, signes dinsuffisance cardiaqueDyspnée, signes dinsuffisance cardiaque Anomalies neurologiquesAnomalies neurologiques

82 Si non à toutes ces questions Origine organique peu probableOrigine organique peu probable Mais si fatigue dinstallation récente, qui diminue avec le repos, qui saggrave avec leffort ou au cours de la journée, sans symptômes psychiatriques ou psychosociaux, référer quand même pour bilanMais si fatigue dinstallation récente, qui diminue avec le repos, qui saggrave avec leffort ou au cours de la journée, sans symptômes psychiatriques ou psychosociaux, référer quand même pour bilan Mais si fatigue prolongée ou récurrente, qui ne diminue pas avec le repos, qui ne saggrve pas avec leffort ou au cours de la journée: cause psychique plus probable (chercher état dépressif ou anxieux)Mais si fatigue prolongée ou récurrente, qui ne diminue pas avec le repos, qui ne saggrve pas avec leffort ou au cours de la journée: cause psychique plus probable (chercher état dépressif ou anxieux)

83 Je perds du poids

84 Perte de poids % de la perte doit être considéré% de la perte doit être considéré Perte de poids de 5% du poids corporel en 6 mois ou de plus de 10% en une année est anormalePerte de poids de 5% du poids corporel en 6 mois ou de plus de 10% en une année est anormale Dans 50% des cas, affection organiqueDans 50% des cas, affection organique Dans 30%, problème psychiatriqueDans 30%, problème psychiatrique Lautre 20% nest pas cliniquement significatifLautre 20% nest pas cliniquement significatif

85 Perte de poids Indices dune anorexie mentale?Indices dune anorexie mentale? Indices dalarme?Indices dalarme? Examen clinique anormal?Examen clinique anormal? ATCD particulier?ATCD particulier? Nouveau médicament ou toxique?Nouveau médicament ou toxique? Nouveau régime alimentaire? (counselling)Nouveau régime alimentaire? (counselling) Immunosuppression?Immunosuppression?

86 Indices diagnostiques dune anorexie mentale La patiente ne se présente que très rarement spontanément à la consultation, qui est généralement demandée par lentourage ou la familleLa patiente ne se présente que très rarement spontanément à la consultation, qui est généralement demandée par lentourage ou la famille Perte de poids niée ou sous-estiméePerte de poids niée ou sous-estimée Trouble grave du comportement alimentaire (anorexie-boulimie) avec perte du schéma corporelTrouble grave du comportement alimentaire (anorexie-boulimie) avec perte du schéma corporel Perte de poids importante, accompagnée souvent de nausées et de diarrhées (laxatifs)Perte de poids importante, accompagnée souvent de nausées et de diarrhées (laxatifs) Hyperactivité quotidienneHyperactivité quotidienne Examen physique: hypotension, bradycardie, diminution de la pilositéExamen physique: hypotension, bradycardie, diminution de la pilosité

87 Consultation urgente pour anorexie si: Perte de poids supérieur à 30% du poids corporel en 3 moisPerte de poids supérieur à 30% du poids corporel en 3 mois Bradycardie < 40/minBradycardie < 40/min Hypotension systolique < 70 mmHgHypotension systolique < 70 mmHg Risque suicidaire, psychose, crise familiale, vomissements incoercibles avec risque de bronchoaspirationRisque suicidaire, psychose, crise familiale, vomissements incoercibles avec risque de bronchoaspiration

88 Indices dalarme État fébrile, frissonsÉtat fébrile, frissons Polyurie, polydipsiePolyurie, polydipsie Irritabilité, thermophobie, tremblements, hyperphagie, tachycardieIrritabilité, thermophobie, tremblements, hyperphagie, tachycardie Toux, expectorations, dyspnée, hémoptysiesToux, expectorations, dyspnée, hémoptysies Symptômes buccopharyngés, odynophagieSymptômes buccopharyngés, odynophagie Diarrhées avec selles flottantes nauséabondesDiarrhées avec selles flottantes nauséabondes Douleurs abdominalesDouleurs abdominales Troubles du transitTroubles du transit

89 Examen physique anormal Hypotension, asthénie, peau bronzéeHypotension, asthénie, peau bronzée HTA avec sudations, céphalées, palpitationsHTA avec sudations, céphalées, palpitations Masse palpableMasse palpable IctèreIctère

90 Antécédents particuliers Maladie de la thyroïdeMaladie de la thyroïde DiabèteDiabète NéoplasieNéoplasie Maladie gastro-intestinaleMaladie gastro-intestinale MalabsorptionMalabsorption

91 Médicaments ou toxiques AINSAINS Antidépresseurs ou diurétiques (bouche sèche, nausées, inappétence)Antidépresseurs ou diurétiques (bouche sèche, nausées, inappétence) DigitaleDigitale Alcoolisme et toxicomanieAlcoolisme et toxicomanie

92 Si non à toutes ces questions Vérifier que la perte de poids est réelleVérifier que la perte de poids est réelle

93 Indices dalarme dune perte dappétit Perte dappétit > 24 h chez un enfantPerte dappétit > 24 h chez un enfant Perte dappétit > 7 jours chez un adolescent ou un adultePerte dappétit > 7 jours chez un adolescent ou un adulte

94 Jai des problèmes de sommeil

95 Problèmes de sommeil La véritable insomnie se définit par la présence de troubles nocturnes ET diurnesLa véritable insomnie se définit par la présence de troubles nocturnes ET diurnes Traitement pharmacologiques (somnifères pour un temps limité pour ne pas créer de la dépendance) et /ou approches comportementalesTraitement pharmacologiques (somnifères pour un temps limité pour ne pas créer de la dépendance) et /ou approches comportementales

96 Problèmes de sommeil Absence de difficultés nocturnes?Absence de difficultés nocturnes? Absence de difficultés diurnes?Absence de difficultés diurnes? Suspicion dune cause spécifique dinsomnie?Suspicion dune cause spécifique dinsomnie?

97 Absence de difficultés nocturnes Absence de difficultés à sendormirAbsence de difficultés à sendormir Absence de réveil fréquentsAbsence de réveil fréquents Absence de réveil précoceAbsence de réveil précoce Mais présence de difficultés importantes pendant la journée (somnolence)Mais présence de difficultés importantes pendant la journée (somnolence)

98 Dans ces cas avec absence de problèmes nocturnes Somnifères contre-indiquésSomnifères contre-indiqués Suspecter:Suspecter: –SAS –Narcolepsie –Syndrome des jambes sans repos –Abus de sédatifs –Sevrage de stimulants (amphétamines) –Dépression

99 Narcolepsie Est-ce quil vous arrive de vous endormir dans la journée?Est-ce quil vous arrive de vous endormir dans la journée? Vous arrive-t-il de voir des images particulières au moment de vous coucher? (hallucinations vivaces survenant dans le champ visuel à lendormissement – hallucinations hypnagogiques)Vous arrive-t-il de voir des images particulières au moment de vous coucher? (hallucinations vivaces survenant dans le champ visuel à lendormissement – hallucinations hypnagogiques) Vous arrive-t-il de vous sentir paralysé pendant quelques minutes soit à lendormissement ou au réveil?Vous arrive-t-il de vous sentir paralysé pendant quelques minutes soit à lendormissement ou au réveil? Est-ce quil vous arrive davoir des faiblesses musculaires soudaines? (cataplexie)Est-ce quil vous arrive davoir des faiblesses musculaires soudaines? (cataplexie)

100 Syndrome des jambes sans repos Question de dépistage: Êtes-vous gêné par vos jambes au moment de vous endormir?Êtes-vous gêné par vos jambes au moment de vous endormir? Dans ce syndrome, présence de dysesthésies intenses au moment de sendormir, qui ne semblent soulagées que par des mouvements incessants des membres inférieursDans ce syndrome, présence de dysesthésies intenses au moment de sendormir, qui ne semblent soulagées que par des mouvements incessants des membres inférieurs

101 Dépression PolysomniePolysomnie Se rappeler que certaines dépressions se manifestent essentiellement par un retrait de la vie active et dune fuite dans le sommeilSe rappeler que certaines dépressions se manifestent essentiellement par un retrait de la vie active et dune fuite dans le sommeil Patients restent en permanence au lit, se lèvent tard, sans pour autant avoir de la difficulté à se coucher le soirPatients restent en permanence au lit, se lèvent tard, sans pour autant avoir de la difficulté à se coucher le soir

102 Absence de difficultés diurnes Absence de fatigueAbsence de fatigue Absence de somnolenceAbsence de somnolence Absence de troubles de la concentrationAbsence de troubles de la concentration Absence dirritabilitéAbsence dirritabilité

103 Absence de difficultés diurnes Surtout retrouvé chez les personnes âgées qui font la sieste, se couchent de bonne heure et se plaignent de se lever trop tôt le matin ou davoir de la difficulté à trouver le sommeil le soir.Surtout retrouvé chez les personnes âgées qui font la sieste, se couchent de bonne heure et se plaignent de se lever trop tôt le matin ou davoir de la difficulté à trouver le sommeil le soir. Prendre du temps pour expliquer que la quantité totale de sommeil dun individu est limitée et quavec lâge cette durée diminue.Prendre du temps pour expliquer que la quantité totale de sommeil dun individu est limitée et quavec lâge cette durée diminue. Ce nest pas de linsomnie.Ce nest pas de linsomnie.

104 Absence de difficultés diurnes Les adolescents peuvent aussi présenter ce problèmeLes adolescents peuvent aussi présenter ce problème Sendorment très tard (2 ou 3 h du matin) mais pourrait dormir facilement 7 ou 8 h et se lever tardSendorment très tard (2 ou 3 h du matin) mais pourrait dormir facilement 7 ou 8 h et se lever tard Fixer une heure constante de lever pour tous les jours de la semaine, incluant le week-end, et interdire les siestesFixer une heure constante de lever pour tous les jours de la semaine, incluant le week-end, et interdire les siestes

105 Suspicion dune cause spécifique OrganiqueOrganique PsychiatriquePsychiatrique MédicamenteuseMédicamenteuse ComportementaleComportementale

106 Maladies organiques Quest-ce qui vous empêchent de dormir?Quest-ce qui vous empêchent de dormir? –La gêne ou linconfort lié à une dyspnée, une toux, une nycturie, un prurit sont faciles à identifier. –Douleurs chroniques liées au cancer ou aux affections rhumatismales.

107 Troubles psychiatriques DépressionDépression AnxiétéAnxiété Trouble obsessif-compulsifTrouble obsessif-compulsif SchizophrénieSchizophrénie HypomanieHypomanie Anorexie mentaleAnorexie mentale Alcoolisme chroniqueAlcoolisme chronique ToxicomanieToxicomanie

108 Médicaments Anorexigènes et antidépresseurs stimulantsAnorexigènes et antidépresseurs stimulants Hormones thyroïdiennes et sympatico- mimétiquesHormones thyroïdiennes et sympatico- mimétiques Bêta-bloqueursBêta-bloqueurs Les somnifères peuvent causer paradoxalement une insomnie (accoutumance)Les somnifères peuvent causer paradoxalement une insomnie (accoutumance)

109 Troubles comportementaux Vous arrive-t-il de bien dormir lorsque vous dormez ailleurs que dans votre lit? (insomnies conditionnées)Vous arrive-t-il de bien dormir lorsque vous dormez ailleurs que dans votre lit? (insomnies conditionnées) Que faites-vous lorsque vous narrivez pas à dormir? (acharnement à sendormir)Que faites-vous lorsque vous narrivez pas à dormir? (acharnement à sendormir)

110 Jai des vertiges

111 Vertiges Idéalement, toujours référerIdéalement, toujours référer Si ce nest pas possible, voir critères suivantsSi ce nest pas possible, voir critères suivants

112 Vertiges Reconnaître les vertiges de positionReconnaître les vertiges de position Référer tous les autresRéférer tous les autres

113 Vertiges de position Vertiges de type clairement rotatoireVertiges de type clairement rotatoire Durent moins de 1 minutesDurent moins de 1 minutes Récidivent fréquemmentRécidivent fréquemment Se produisent aux changements de position de la tête, généralement dans une position de la tête déterminée, souvent dans le litSe produisent aux changements de position de la tête, généralement dans une position de la tête déterminée, souvent dans le lit Ne sont pas accompagnés de troubles de laudition ou dacouphènesNe sont pas accompagnés de troubles de laudition ou dacouphènes Troubles végétatifs (nausées et vomissements) peu importants ou absentsTroubles végétatifs (nausées et vomissements) peu importants ou absents

114 Jai mal à la tête

115 Céphalées ChroniquesChroniques –Environ 80% sont des céphalées primaires (migraines, céphalées de tension, névralgies) NouvellesNouvelles –Environ 50% sont des céphalées primaires –Environ 20% sont dorigine ORL

116 Céphalées Apparition paroxystique de la céphalée?Apparition paroxystique de la céphalée? Notion de traumatisme? (*urgence)Notion de traumatisme? (*urgence) Céphalées nouvelles ou ne ressemblant pas aux céphalées usuelles?Céphalées nouvelles ou ne ressemblant pas aux céphalées usuelles? Indices dalarme?Indices dalarme? Examen clinique anormal?Examen clinique anormal? Immunodéficience?Immunodéficience?

117 Apparition paroxystique de la céphalée? Céphalée en coup de foudreCéphalée en coup de foudre Pire mal de tête de la viePire mal de tête de la vie Surtout si HTASurtout si HTA

118 Céphalées nouvelles? Surtout si: Toute céphalée nouvelle chez > ans (*urgence)Toute céphalée nouvelle chez > ans (*urgence) Toute céphalée nouvelle des 2e et 3e trimestre grossesse (*urgence surtout si HTA)Toute céphalée nouvelle des 2e et 3e trimestre grossesse (*urgence surtout si HTA) Toute céphalée nouvelle sous nouvelle médication (surtout digoxine, xanthine, ergotamines, dérivés nitrés, nifédipine)Toute céphalée nouvelle sous nouvelle médication (surtout digoxine, xanthine, ergotamines, dérivés nitrés, nifédipine)

119 Indices dalarme Augmentation avec toux, effort physique ou éternuementAugmentation avec toux, effort physique ou éternuement

120 Examen clinique État fébrile (*urgence, surtout si méningisme)État fébrile (*urgence, surtout si méningisme) Méningisme (*urgence)Méningisme (*urgence) HTA (*urgence, surtout si tension diastolique > 120 mmHg)HTA (*urgence, surtout si tension diastolique > 120 mmHg) État confusionnel (*urgence)État confusionnel (*urgence) Épilepsie / convulsions (*urgence)Épilepsie / convulsions (*urgence) Vomissements (*urgence)Vomissements (*urgence) Anomalies à lexamen neurologique (*urgence)Anomalies à lexamen neurologique (*urgence) Anomalies ORL ou stomatologiqueAnomalies ORL ou stomatologique Anomalies des artères temporalesAnomalies des artères temporales (Fond doeil)(Fond doeil)

121 Si non à toutes ces questions Céphalées primairesCéphalées primaires

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