Traitement de linsuffisance cardiaque à fraction déjection préservée Pr M Galinier Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique CHU Rangueil, Toulouse 2009.

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1 Traitement de linsuffisance cardiaque à fraction déjection préservée Pr M Galinier Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique CHU Rangueil, Toulouse 2009

2 N.Engl.J. Med 2006;355:251-9 Série de la Mayo Clinic 6076 patients 4596 avec FE renseignée FEVG < 50% N=2429 FEVG 50% N=2167 Prévalence de lIC-FEP

3 Evolution de la survie des patients IC de 1987 à 2001 N.Engl.J. Med 2006;355:251-9 Pronostic de lIC-FEP ICSIC-FEP

4 Les recommandations sont largement spéculatives, du fait du peu de données disponibles pour les patients avec IC-FEP ou dysfonction diastolique… Ces patients sont exclus de presque tous les grands essais contrôlés En général, le traitement reste difficile et souvent insatisfaisant … Actuellement, il ny a pas dévidence claire que ces patients tirent bénéfice dune stratégie thérapeutique donnée Eur Heart J 2005;26:1115-1140 Recommandations de lESC 2008 pour le diagnostic et le traitement de lIC chronique Prise en charge de linsuffisance cardiaque en rapport avec une dysfonction diastolique

5 EuroHeart Failure Survey EuroHeart Failure Survey %IC-FEPICSp IEC5878< 0.001 IEC / ARAII6282< 0.001 Bêtabloquants3946< 0.001 Antagonistes calciques2816< 0.001 Digitaliques3141< 0.001 Spironolactone1729< 0.01 Traitement Eur heart J 2004;25:1214–1220 Prise en charge de lIC-FEP

6 Essais dans lIC-FEP

7 Traitement de lIC-FEP Traitement symptomatique Traitement neuro-hormonal Traitement spécifique

8 Etiologies de lIC-FEP ADHERE Acute Decompensed Heart failure National Registry n = 52187 pts avec FE mesurée Caractéristiques des patients IC-FEP (FE 40 %) ICS (FE < 40 %) p n (%) 50.449.6 Age (ans) 7470< 0.0001 Femmes (%) 6240< 0.0001 Hypertension (%) 7769< 0.0001 C. Ischémique (%) 5059< 0.0001 Admission en Cardiologie (%) 3035< 0.0001 JACC 2006; 47: 76

9 Bénéfices du traitement de lhypertension sur la prévention des complications cardiovasculaires de lhypertension artérielle : méta-analyse J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-1218 Lancet 1990;335:827-38 Réduction du risque (%) 0 -10 -20 -30 -40 -50 Insuffisance cardiaque AVC fatal/non fatal MCV fatal/non fatal Mortalité vasculaire -52% -38% -16% -21%

10 Prévention de linsuffisance cardiaque par différents traitements antihypertenseurs : étude ALLHAT Hospitalized/ Fatal Heart Failure by ALLHAT Treatment Group Cumulative Event Rate Years 01234567 0.02.04.06.08.1 Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril Circulation 2006; 113 : 2201-10

11 Antihypertenseurs et régression de lHVG Klingbeil AU, Am J Med 2003:115-41

12 Effet de laténolol et du losartan chez les hypertendus avec HVG : Etude LIFE - Sous étude échographique Circulation 2004; 110

13 Effet de laliskiren et du losartan ou de leur association sur lindice de masse VG : étude ALLAY 9 mois de traitement Variation de lindice de masse VG (g/m 2 ) Tous p < 0.0001 vs baseline Aliskiren 300 mg + Losartan 100 mg -4.9 ± 1 (-5.4%) -4.8 ± 1 (-4.7%) -5.8 ± 0.9 (-6.4%) -7 -6 -5 -4 -3 -2 0 Aliskiren 300 mg Losartan 100 mg (non-infériorité) p < 0.0001 (supériorité) p = 0.52 n = 132n = 123n = 136 Circulation 2009; 119 : 530-37

14 Relation entre diminution de la PAS et régression de lIMVG : Etude ALLAY Modification de la PAS par rapport à la valeur initiale par quartile (mmHg) Circulation 2009; 119 : 530-37 Modification de lIMVG par rapport à la valeur initiale (g/m 2 ) <–16–16 to –5.7–5.7 to +4.7>+4.7 –10 –9–9 –8–8 –7–7 –6–6 –5–5 –4–4 –3–3 –2–2 –1–1 0 p < 0.001

15 Traitement de lIC-FEP Traitement symptomatique Traitement neuro-hormonal Traitement spécifique

16 Altération de la relaxation ventriculaire gauche Augmentation de la rigidité ventriculaire gauche Autres mécanismes Rigidité accrue des gros vaisseaux artériels Incompétence chronotrope Surcharge liquidienne hétérogénéité des mécanismes étiopathogéniques Circulation 2008; 117 : 2051-2060 Physiopathologie de lIC-FEP

17 Boucles pression-volumes enregistrées lors dune électrostimulation auriculaire (FC = 120bpm) Circulation 2008; 117 : 2051-2060 Physiopathologie de lIC-FEP

18 Effets du carvédilol sur la fonction diastolique dans lIC-FEP en fonction de la fréquence cardiaque de base : étude SWEDIC n = 113 pts, étude échocardiographique avant et après 6 mois de traitement Doppler transmitral : rapport E/A Eur J Heart Fail 2004; 6 : 453-461

19 Traitement de lIC-FEP Traitement symptomatique Traitement neuro-hormonal Traitement spécifique

20 Activation des systèmes neuro-hormonaux au cours de lIC-FEP et de lICS dans le registre SOLVD Sujets contrôles : barre noire; ICFEP (FE > 45 %): barre blanche; ICS (FE < 45 %) : barre hachurée J Am Coll Cardiol 1994; 23 : 1410-20

21 Effets des bloqueurs du système rénine-angiotensine dans linsuffisance cardiaque à fraction déjection préservée FE 45 % % avec événement Perindopril Placebo HR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.21; p = 0.545 50 40 30 20 10 0 0 12 3 ans PEP CHF Mortalité ou hospitalisation pour IC Eur Heart J 2006; 27 : 2338-45 Lancet 2003; 362 : 777-781 1233.50 ans Placebo Candesartan 0 10 20 30 5 15 25 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p = 0.118 Adjusted HR 0.86, p = 0.051 (%) 366 (24.3%) 333 (22.0%) CHARM Preserved Mortalité cv ou hospitalisation pour IC I-Preserve Décès ou hospitalisation CV (suivi moyen 49.5 mois) N Engl J Med 2008; 359 (23) :2456-67

22 Etude sponsorisée par le US National Heart Lung Blood Institute Etude randomisée en double aveugle versus placebo Objectif démontrer lintérêt de la spironolactone chez des patients avec IC-FEP. Critère principal composite : mortalité CV ou hospitalisation pour IC 4500 patients Homme ou femme > 50 ans, présentant un symptôme ou signe dIC à linclusion ou dans les 12 mois précédents, une FEVG > 45%, une hospitalisation pour IC dans les 12 mois précédents ou une élévation du BNP, une PA systolique contrôlée. Résultat prévu en 2011. Treatment Of Preserved Cardiac function heart failure with an Aldosterone anTagonist (TOPCAT) http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094302 Effets des antagonistes de ladostérone dans lIC-FEP : Etude TOPCAT

23 Activation des systèmes neuro-hormonaux au cours de lIC-FEP et de lICS Noradrénaline plasmatique (pg/ml) : 169 ± 80287 ± 62306 ± 64 ICFEPICSContrôles p = 0.07 p = 0.56 JAMA 2002; 288 (17) : 2144-2150

24 Survie des patients en IC-FEP en fonction de la prescription ou non de bêtabloquants : étude observationnelle Eur J Heart Fail 2007; 9 (3) : 280-286 Analyse multivariée : RR = 0.57 (IC 50 % : 0.37 – 0.88) n = 443 pts, FE 40 %, 227 pts sous B

25 Effets du nébivolol chez les insuffisants cardiaque avec fraction déjection altérée ou préservée : Etude SENIORS FE 35 % n = 1359 pts FE > 35 % n = 752 pts p Age (ans) 76.1 ± 4.676.1 ± 4.70.837 Femme 405 (29.8)375 (49.9)< 0.001 HTA 721 (53.1)584 (77.7)< 0.001 Antécédent IDM 662 (48.7)259 (34.4)< 0.001 FEVG (%) 28.7 ± 5.549.2 ± 10.0< 0.001 FA 464 (34.1)271 (36.0)0.382 Caractéristiques des 2 populations J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8

26 Effets du nébivolol chez les insuffisants cardiaques avec fraction déjection altérée ou préservée : Etude SENIORS RR = 0.86 (IC 95 % : 0.72 - 1.04) RR = 0.81 (IC 95 % : 0.63 - 1.04) Interaction entre les groupes : p = 0.72 J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8 Critère principal : mortalité totale et hospitalisations cxvx FE 35 % FE = 28.7 ± 5.5 % nébivolol : 7.6 ± 3.7 mg FE > 35 % FE = 49.2 ± 10.0 nébivolol : 7.4 ± 3.5 mg

27 Effets du nébivolol dans linsuffisance cardiaque à fraction déjection préservée : impact de la valeur de la FE Etude SENIORS FE > 35 %FE 40 % nébivolol n = 380 placebo N = 372 RR nébivolol n = 320 placebo n = 372 RR Critère principal mortalité totale et hospitalisations cxvx 110 (29.0)125(33.6)0.8192 (28.8)108(33.4)0.82 Critères secondaires Mortalité totale52 (13.7)55 (14.8)0.9144 (13.8)48 (14.9)0.92 Mortalité totale et hospitalisations pour IC 81 (21.3)88 (22.7)0.8767 (20.9)75 (23.2)0.88 Mortalité cxvx33 (8.7)39 (10.5)0.8228 (8.8)35 (10.8)0.80 Mort subite9 (2.4)18 (4.8)0.49 J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8

28 Conclusion : traitement de lIC-FEP Traitement symptomatique diurétique Bêtabloquants vasodilatateurs (sauf cardiomyopathie restrictive) Traitement étiologique