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Prévenir la maladie coronaire chez lhypertendu. LHTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde (WHO World.

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1 Prévenir la maladie coronaire chez lhypertendu

2 LHTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde (WHO World Health Report 2002) Ezzati et al., Lancet Mortalité (x 1000) PA élevéeChol élevé.Sexualité non protégée IMC élevé AlcoolInhalation fumées toxiques PollutionDéficit en vit.A TabacInsuffisance pondérale Alimentation sans fruits ni légumes Inactivité physique HygièneDéficit en fer Déficit en zinc Mortalité élevée, région en voie de développement Mortalité basse, région en voie de développement Région développée

3 Recommandations sur le traitement de lhypertension basées sur des études anciennes, utilisant préférentiellement diurétiques et bêta-bloquants Manque de données rigoureuses concernant les nouveaux traitements antihypertenseurs Aucune donnée sur lévaluation de combinaison spécifique, notamment chez les patients à risque coronaire

4 Hypothèse : Lincidence combinée de mortalité coronaire et dinfarctus du myocarde non fatal serait plus faible chez les patients hypertendus traités en première intention par : –U n inhibiteur de lenzyme de conversion, ou – Un inhibiteur calcique, ou – Un alpha 1 bloquant que chez les patients traités par un diurétique thiazidique. JAMA 2002;288: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial ALLHAT

5 Étude randomisée en double aveugle patients (âge > 55 ans) hypertendus (PA > 140/90 et < 180/100 mmHg), avec au moins un autre facteur de risque coronarien 623 centres nord-américains Traitements : Chlorthalidone 12,5-25 mg Amlodipine 2,5-10 mg Lisinopril mg Suivi 4,9 ans (4-8 ans) JAMA 2002;288: Matériel et méthode

6 ALLHAT: Critère primaire (mortalité coronaire et IDM non fatal) JAMA. 2002;288: Taux cumulé dévènements (%) Délai avant évènement (année) Amlodipine Lisinopril Chlortalidone

7 aténolol +/- diurétique amlodipine +/- perindopril sur la survenue dévènements coronaires mortels et dIDM non mortels Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm ASCOT-BPLA Lancet 2005;10-16;366: Etude internationale (UK, Irlande, Suède, Finlande, Norvège et Islande), randomisée, ouverte patients hypertendus Objectif : Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives :

8 Protocole Amlodipine 5 mg 10 mg Coversyl 4 mg 8 mg BFZ 1,25 mg 2,5 mg Étape 1Étape 2Étape 3Étape 4 Atenolol 50 mg 100 mg + + Randomisation n = Objectif : PA < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg (diabétiques)

9 Choix du traitement si pathologie associée (JNC7) IEC : seule classe recommandée dans toutes les situations Diurétiques -bloquants IECAAIIAntag. Calciques Insuffisance cardiaque Post-infarctus Haut risque de maladie coronaire Diabète Pathologie rénale chronique Prévention des récidives dAVC

10 Objectifs Critère primaire : Évènements coronaires mortels + IDM non fatal Autres critères : Mortalité totale Mortalité cardiovasculaire Infarctus fatal et non fatal AVC fatal et non fatal Insuffisance cardiaque Nouveaux cas de diabète

11 Critères de sélection Hommes ou femmes âgés de 40 à 79 ans HTA traitée ou non (70 % traités) PA initiale et à la sélection 160/100 mmHg sans traitement, ou PA initiale 140/90 mmHg avec traitement (comprenant 1 médicament ou plus) Pas dantécédent dIDM ni de signe clinique de maladie coronaire Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire Arrêt prématuré de létude en novembre 2004 après un suivi de 5,5 ans car bénéfice très important sur la mortalité dans le groupe amlodipine / Coversyl 4 à 8 mg/j

12 Pression artérielle systolique et diastolique mm Hg Temps (années) Valeurs initiales aténolol thiazidique amlodipine perindopril Différence moyenne 1,9 Dernière visite Différence moyenne 2,7 PAS PAD Lancet 2005;10-16;366:

13 Années HR = 0.90 (0.79­1.02) p = aténolol thiazidique (Nb évts =474) amlodipine perindopril (Nb évts = 429) % Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire -10% Lancet 2005;10-16;366:

14 Mortalité toute cause Nouveaux cas de diabète ans amlodipine perindopril atenolol thiazide p = % ans amlodipine perindopril atenolol thiazide p < % AVC fatals et non fatals ans p = amlodipine perindopril atenolol thiazide % Mortalité cardiovasculaire ans amlodipine perindopril atenolol thiazide p = % Lancet 2005;10-16;366: % 24 % 23 % 30 %

15 Ensemble des évènements cardiovasculaires et procédures de revascularisation dans les sous-groupes 0,600,700,800,901,001,50 Diabétique Non diabétique Tabagique actuel Non tabagique Obèse Non-obèse Sujet âgé (>60 ans) Sujet jeune (60 ans) Femme Homme HVG (ECG ou échographie) Absence dHVG (ECG ou échographie) ATCD de maladie vasculaire Sans ATCD de maladie vasculaire Insuffisance rénale Sans insuffisance rénale Avec syndrome métabolique Sans syndrome métabolique Ensemble de patients p <0,0001 0,0001 0,0030 0,0162 <0,0001 <0,0001 0,0227 0,0015 0,0001 0,0056 <0,0001 0,0019 0,0001 <0,0001 0,0055 0,0015 0,0002 <0,0001 Hétérogénéité (p) 0,5205 0,1138 0,6753 0,7816 0,2889 0,6364 0,4863 0,7130 0,9417 En faveur damlodipine perindoprilEn faveur daténolol thiazidique

16 Ensemble des critères En faveur damlodipine perindopril En faveur daténolol thiazidique 0,500,70 1,001,45 Primaire IDM non mortels + mortalité coronaire Secondaire IDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro. Tout évènement coronaire Tout évènement CV et procédures Mortalité totale Mortalité CV AVC fatal et non-fatal Insuffisance cardiaque fatale et non fatale Tertiaire IDM silencieux Angor instable Angor chronique stable AOMI Arythmies menaçant le pronostic vital Nouveaux cas de diabète Nouveaux cas dinsuffisance rénale Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro. Mortalité CV + IDM + AVC 2,00 HR non ajusté (IC 95%) 0,90 (0,79-1,02) 0,87 (0,76-1,00) 0,87 (0,79-0,96) 0,84 (0,78-0,90) 0,89 (0,81-0,99) 0,76 (0,65-0,90) 0,77 (0,66-0,89) 0,84 (0,66-1,05) 1,27 (0,80-2,00) 0,68 (0,51-0,92) 0,98 (0,81-1,19) 0,65 (0,52-0,81) 1,07 (0, ) 0,70 (0,63-0,78) 0,85 (0,75-0,97) 0.86 (0,77-0,96) 0.84 (0,76-0,92)

17 Les enseignements dASCOT Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie amlodipine- perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie aténolol-diurétique thiazidique Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs évènements cardiovasculaires majeurs. Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu. Lancet 2005;10-16;366:

18 On sait que la pression humérale est un facteur prédictif dévènements cardiovasculaires chez les patients hypertendus Il est admis que la pression de lartère brachiale est le reflet de la pression centrale et donc de la charge ventriculaire gauche Toutes les classes dantihypertenseurs nont pas le même effet sur la pression centrale

19 Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation) Bryan Williams (Leicester, Royaume-Uni). Late breaking clinical trials. AHA Hypothèse : des traitements antihypertenseurs ont un effet différent sur la pression centrale, à baisse de pression humérale similaire

20 2 073 patients 5 centres (Leicester, Manchester, London (2), Dublin) Patients représentatifs de la population dASCOT et représentatifs des groupes aténolol/thiazidique et amlodipine/perindopril 96 % et 93 % des patients sous bithérapie Mesure de londe de pouls radiale (Sphygmocor ®) par tonométrie daplanation Extrapolation de la PP centrale 3,4 ans de suivi évènements Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)

21 Os Capteur Pression artérielle brachiale RadialeAortique centrale Fonction de transfert validée Méthode de mesure

22 PAS centrale : différence de 4,3 mm Hg (p < ) PAS brachiale : différence de 0,7 mm Hg (p < 0,2) 2,073 patients amlodipine + Coversyl 4 to 8 mg atenolol + thiazide La réduction de la PAS centrale est essentielle pour prévenir les évènements cardiovasculaires (analyse de corrélation) Circulation. 2006;113. Pression artérielle centrale et pression brachiale

23 Cette analyse « post-hoc » sur patients de létude ASCOT montre une différence sur la pression artérielle centrale en faveur du groupe amlodipine + perindopril Cette différence apparaît corrélée à la réduction des évènements cardiovasculaires observés. Bryan Williams. Late breaking clinical trials. AHA /11/05. Étude CAFE (C onduit A rtery F unctional E valuation )

24 On prévient mieux les évènements CV avec une association amlodipine + perindopril quavec une association aténolol + thiazide Ce que lon apprend de Lassociation amlodipine + perindopril permet de diminuer de façon plus importante la pression aortique centrale La PA humérale sur-estime les effets hypotenseurs de lassociation aténolol + bendrofluméthiazide sur la PA centrale La PA humérale sous-estime les effets hypotenseurs de amlodipine + perindopril sur la PA centrale Ce que lon savait par

25 La prévention de la maladie coronaire chez lhypertendu repose sur : UNE NORMALISATION DE LA PA UN TRAITEMENT ADAPTÉ

26 ALLHAT amlodipine + association (47%) amlodipine + Coversyl 4-8 mg JAMA. 2002;288: Lancet. 2005;366: rôle Un rôle essentiel de COVERSYL 4 à 8 mg/j Temps (année)


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