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JD Maladies cardio-vasculaires: 4 1 ère cause de mortalité en France (33% de la mortalité totale, 1 ére cause chez la femme, 2 éme cause chez l homme après.

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1 JD Maladies cardio-vasculaires: 4 1 ère cause de mortalité en France (33% de la mortalité totale, 1 ére cause chez la femme, 2 éme cause chez l homme après les tumeurs) décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991) décès par AVC (23% sont âgés de moins de 75 ans) EPIDEMIOLOGIE

2 JD Dys* Tab** Alc° Dia°° Dys* Tab** Alc° Dia°° Bretagne 11,4 / 38,5 23,4 / 15,8 11 / 19,1 2,6 / 11,5 Normandie-Picardie 8,7 / 35 21,1 / 17,4 8,1 / 17,8 2,3 / 12,8 Ile de France II 9,2 / 36,2 25,9 / 22,3 11,6 / 22,7 3,1 / 16,3 Pays de Loire 8,2 / 33,4 21,6 / 18,8 10,1 / 20,3 2,5 / 12,4 Alsace-lorraine 11,1 / 38,8 27,3 / 19 12,7 / 22 3,3 / 15,1 Nord Pas de Calais 8,4 / 37,3 25 / 20,3 11,3 / 21,5 2,8 / 13,7 Bourgogne9,4 / 37,3 22,6 / 17,8 9,6 / 18,8 3,4 / 15 Limousin-Auvergne 9,7 / 35 21,7 / 16,2 9,2 / 18,4 2,7 / 13,6 Rhônes-Alpes 7,1 / 28,4 19,1 / 16,2 8,3 / 16,8 2,7 / 13 Aquitain 9,3 / 35,4 22,8 / 17,8 11,9 / 20 2,5 / 14,5 Midi-Pyrénées 9,1 / 33,7 23,5 / 17,1 10,3 / 16,8 3 / 14,5 Languedoc-Provence 9,1 / 36,3 25,2 / 19,5 12,5 / 19,4 3,2 / 15,7 PHARE II Données régionales

3 JD Le Risque cardio-vasculaire 4 Risque Cardio-vasculaire Absolu et Relatif: ¤ Absolu: Probabilité de survenue dun accident CV (infarctus, mort subite) à 10 ans ¤ Relatif: Mesure de la force de lassociation entre lexposition à un fdr et lévénement 4 Estimation du Risque: ¤ Modélisation à partir détudes (Framingham, Score) ¤ Qualitative par simple sommation des fdr 4 Définition du haut risque: ¤ Risque daccident CV supérieur à 20% à 10 ans

4 JD Multiplication du risque par lassociation des FDR X 3 X 4.5 X 16 X 9 X 1.6 X 6X 4 Hypertension Tabagisme Hypercholestérolémie Poulter N. et al. Oxford Med. Press 1993

5 JD Prise en charge des patients adultes atteints dHTA essentielle. Actualisation 2005

6 JD Les nouvelles recommandations pour lHTA. 4 FRANCAISES: ANAES Avril 2000 HAS Octobre AMERICAINES: JNC VII: JAMA 21 Mai 2003 JNC VI: Arch Intern Med EUROPENNES: ESH/ESC: J Hypertens Juin 2003 OMS/ ISH: J Hypertens 1999

7 JD Définition de l HTA 4 Pression artérielle de consultation: 140/90 mmHg par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois. 4 MAPA: 130/ 80 mmHg(24h) 135/ 85 éveil et 120/70 mmHg sommeil 4 Automesure: 135/85 mmHg 4 A l effort: non recommandé

8 JD Automesure et MAPA Indications 4 Avant de débuter un traitement: ¤ Si PA entre / mmHg et absence dAOC, de diabète, dATCD CV ou dinsuffisance rénale ¤ Chez le sujet âgé si faisable 4 En cas dHTA résistante ou dans lévaluation thérapeutique 4 Indications plus spécifiques de la MAPA: ¤ Évaluer la variation de la PA nocturne ¤ Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA: dysautonomie, SAS, IRC ¤ Si lautomesure nest pas faisable

9 JD Protocole dautomesure: 4 Appareil huméral validé (site de lAFSSAPS) 4 Protocole à utiliser: « règle dite des 3 »: ¤ 3 mesures le matin ¤ 3 mesures le soir ¤ 3 jours de suite (activité habituelle) ¤ Moyenne des 18 mesures: < 135/ 85 mmHg 4 Acte médical 4 Education par un professionnel de santé 4 Facteur damélioration de lobservance

10 JD L HTA blouse blanche et l HTA ambulatoire isolée L HTA Blouse blanche ou de consultation: 4 Définition: Pac> 140/90 et normale en ambulatoire. 4 Rechercher des FdR métaboliques ou AOC 4 Règles hygiéno-diététiques + Suivi régulier ou Traitement antihypertenseur si AOC associée L HTA ambulatoire isolée: 4 Définition: Pac < 140/ 90 et élevée en ambulatoire

11 JD 4 Systématique: ¤ Glycémie à jeun, Cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé ¤ Créatinine et calcul du DFG (Cockcoft), Kaliémie ¤ Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), ¤ ECG de repos 4 Non systématique: « Lévaluation à la recherche dune atteinte dorgane cible infraclinique (microalbuminurie, HVG échographique…) nest pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées. »

12 JD 4 Les 6 Facteurs de risque influençant le pronostic: ¤ Niveau de PA ¤ Âge : Homme> 50 ans, Femme> 60 ans ¤ Tabac: Tabagisme en cours ou arrêt de moins de 3 ans ¤ Dyslipidémie (g/l) : LDL 1.6g/l et/ou HDL 0.4 g/l ¤ ACTD familial CV: IdM ou mort subite: H < 55 ans / F < 65 ans ou AVC< 45 ans ¤ Diabète traité ou non traité 4 Autres paramètres à prendre en compte ¤ Obésité abdominale (TT) : H > 102 cm / F > 88 cm ¤ Sédentarité (< 30 min, 3 fois par semaine) ¤ Prise excessive dalcool (Homme> 3 v/j, Femme> 2 v/j)

13 JD 4 Atteinte de Organes Cibles (AOC) ¤ HVG à lECG. Une échocardio est indiquée si symptôme, souffle cardiaque ou anomalie à lECG. ¤ Microalbuminurie : mg/24 h ou 20 à 200 mg/l.

14 JD 4 Autres atteintes cliniques ¤ Cérébrovasculaire : AVC ou AIT ¤ Cardiaque : insuffisance coronarienne ¤ Insuffisance Rénale : DFG 500 mg/j ¤ AOMI

15 JD Pas d'autre FdR 1-2 FdR > 3 FdR, diabète, AOC Autres atteintes CV/rénale FaiblemoyenÉlevémoyen Élevé Grade Grade Grade 3 > 180 > 110 Élevé

16 JD QUELS OBJECTIFS Chez lhypertendu ? Sujet hypertendu En cas de diabète associé En cas dinsuffisance rénale associée En cas dinsuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures 130/80 < 140 /90 130/80 et Pturie < 0.5g/24h Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total

17 JD Prévention Primaire

18 JD 4 Modification des comportements ¤ Arrêt du tabac ¤ de la consommation d'alcool (h: 3v/j; f: 2v/j) ¤ de la surcharge pondérale (IMC< 25 ou 10%) ¤ Exercice physique régulier (30min X 3/sem) ¤ des apports sodés (6g/j) et des AG saturés ¤ la consommation de fruits et légumes

19 JD 4 Choix du traitement pharmacologique ¤ Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la baisse de la PA ¤ Thiazides, IEC, B bloquants, AA2, Inh Calcique ¤ Certaines classes ont des effets propres ou spécifiques chez certains patients ¤ Préférer la monoprise ¤ Débuter par une monothérapie ou par une association faiblement dosée. ¤ Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre l'objectif

20 JD Stratégie thérapeutique

21 JD

22 Thiazidiques IC, HSI, Sujets âgés, sujets noirs, AVC, HVG, Néphropathie Diurétiques de l'anse Néphropathie, IC Anti-aldostérone IC (stade 3 ou 4 NYHA) -bloquants Ins coronarienne, post IDM, IC systolique IEC IC systolique, Post-IDM, Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, AVC ARAII Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, HVG, IC systolique (si intolérance aux IEC) Dihydropyridines HSI, Sujets âgés, Ins coronarienne

23 JD Conclusions: 4 Enfin, la reconnaissance de lautomesure! 4 Evaluer le risque cardio-vasculaire absolu 4 Pas déchocardio, vasculaire, microalbuminurie… systématiques 4 Buts: < 140/ 90 et 130/ 80 chez Diab et IR (et < 0.5 g/ 24h Protéinurie) 4 La baisse du RCV est surtout liée à la baisse de PA 4 Une polythérapie adaptée le plus souvent! 4 Statine et Aspirine parfois associés

24 JD Les lipides 4 Le cholestérol: ¤ VLDL ¤ LDL: fraction athérogène ¤ HDL: Fraction protectrice 4 LDL (g/l): CT (g/l) - HDL (g/l) - TG/5 (g/l) si TG< 4g/l 4 EAL: CT, HDL, LDL, aspect du sérum, TG 4 Pas d indication aux dosages des Apo A1,B

25 JD Aspirine et statine 4 Aspirine: (75 mg/j) ¤ En prévention secondaire ou si diabète ¤ En prévention primaire: Non A prescrire une fois l HTA équilibrée et pas de CI. 4 Statine: Règles hygiéno-diététiques toujours associées ¤ En prévention secondaire: objectif: LDL< 1g/l ¤ Si diabète type 2: objectif 20%) et/ou atteinte rénale ¤ En prévention primaire: Objectif: LDL à 2 fdr

26 JD Exemple 1 âge : 35 ans PAS : 110 mm HgPAD : 80 mm Hg tabac : 0 diabète : 0 absence dantécédents familiaux cholestérol total : 2,60 g/l HDL-cholestérol : 0,50 g/l triglycérides : 3 g/l 2% à 10 ans

27 JD Exemple 2 RA: 33% RR: 2,06


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