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Hypertension en pratique clinique Pr Jacques Amar CHU Rangueil, Toulouse.

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1 Hypertension en pratique clinique Pr Jacques Amar CHU Rangueil, Toulouse

2 Deux causes délévation de la PA Café (Ceolotto et coll.) Chez les métaboliseurs lents (polymorphisme du cytochrome P450) grands buveurs de café, le risque de développer une hypertension permanente est accrue de 70 %. Médicaments falsifiés (Van Bortel et coll.) 6 médicaments antihypertenseurs sur 17 ne contiennent pas la dose correcte de substance active – enquête menée dans un pays émergent.

3 AVC Arima et coll. Lien entre PA et tous les types dAVC lacunaire, thrombo-embolique et hémorragique a été rappelé dans le cadre de lanalyse dune étude observation nouvellement conduite avec un suivi de 32 ans. Lien continu entre PA et AVC lacunaire ou hémorragique Effet de seuil 180/110 pour les AVC thombo-emboliques CHIIPS : étude randomisée britannique sur limpact dun traitement antihypertenseur donné en phase aiguë dAVC vs placebo Pas de différence sur le critère primaire (décès handicap à 2 semaines) Réduction de la mortalité à 3 mois Étude HYVET : rappel des résultats présentés à Chicago Messages à retenir Traiter lHTA est la stratégie la plus efficace pour réduire le risque dAVC et de démence Il faut également traiter les patients de plus de 80 ans (objectif 150/80 mm Hg) Pas de traitement en phase aiguë dAVC

4 ASTRAL HTA rénovasculaire : étude ASTRAL Comparer linfluence de la revascularisation et du traitement médical chez des patients porteurs dune sténose de lartère rénale sur la fonction rénale. Puissance suffisante pour détecter une différence de 20 % de fonction rénale entre les groupes Résultats : pas de différence sur le critère primaire entre les 2 groupes Messages Pas dATC systématique En labsence de situation de consensus : HTA réfractaire surtout si IR < 0,8, OAP flash, il faut préférer le traitement médical sous surveillance.

5 COMETE Hyperaldostéronisme primaire. Étude COMETE (Plouin et coll.) Guérison de lhyperaldostéronisme primaire dans la plupart des cas Normalisation de la PA dans 25 % des cas ! Message la guérison de lHTA ne doit pas être promise après cure chirurgicale dadénome de Conn

6 ACCOMPLISH : Un essai « nouvelle génération » dans lhypertension Approche traditionnelle dans la prise en charge de lHTA Initier une monothérapie, puis de manière séquentielle ajouter des médicaments pour atteindre la PA cible. ACCOMPLISH Initier une bithérapie sous forme dune association dans le même comprimé chez des hypertendus à haut risque. Des associations spécifiques pourraient conférer une protection des organes cibles en plus de leurs effets de réduction de la PA.

7 Les hypothèses de létude ACCOMPLISH L'étude ACCOMPLISH a testé une nouvelle approche thérapeutique dans le traitement de lHTA c'est la 1re étude évaluant l'effet sur la morbi-mortalité de 2 stratégies thérapeutiques débutant d'emblée par une association fixe antihypertensive. L'hypothèse de départ était que la combinaison bénazépril/amlodipine réduirait de 15 % la morbi-mortalité CV chez des patients hypertendus à haut risque, comparativement à la combinaison bénazépril/ hydrochlorothiazide.

8 Critère primaire de jugement Critère composite de morbidité et mortalité CV, comprenant : la mortalité CV, les infarctus du myocarde non fatals, les AVC non fatals, les hospitalisations pour angor instable, la revascularisations coronaires par angioplastie ou pontage, les morts subites ressuscitées. Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.

9 Critères dinclusion de létude ACCOMPLISH Homme ou femme 55 ans PAS 160 mm Hg ou patient sous traitement antihypertenseur Patient ayant une pathologie cardiovasculaire, rénale ou une atteinte dau moins un organe cible

10 ACCOMPLISH : les patients recevaient un traitement médical bien mené avant lentrée dans létude 78 % étaient sous IEC/ARA II. 67 % étaient sous hypolipémiants. 63 % étaient sous antiplaquettaires. LDL moyen = 101,6 mg/dL

11 Caractéristiques à linclusion de la population dACCOMPLISH 50 % des patients étaient obèses 60 % des patients étaient diabétiques 97 % des patients étaient traités pour leur hypertension 74 % des patients étaient traités par 2 traitements antihypertenseurs Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés avec une PA < 140/90 mm Hg

12 Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2004;17:793–801. *Bêtabloquants, alphabloquants, clonidine, diurétiques de lanse 14 joursJ 11 mois2 mois5 ans Screening Amlodipine 5 mg + bénazépril 20 mg Randomisation Bénazépril 40 mg + HCTZ 12,5 mg Bénazépril 40 mg + HCTZ 25 mg Adjonction libre dagents antihypertenseurs* 3 mois Adjonction libre dagents antihypertenseurs* Amlodipine 5 mg + bénazépril 40 mg Amlodipine 10 mg + bénazépril 40 mg Bénazépril 20 mg + HCTZ 12,5 mg Titré pour obtenir un contrôle de la PA <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux Dessin de létude ACCOMPLISH

13 ACCOMPLISH : effet de la combinaison thérapeutique initiale sur la PAS au cours du temps Tous les patients Inclusion6 mois12 mois18 mois n PAS mmHg (DS) 145,4 (18,3) 132,5 (16,0) 132,7 (16,0) 131,8 (16,0)

14 ACCOMPLISH : diminution significative des niveaux de PAS dans les sous-groupes de patients à haut risque insuffisance rénale chronique

15 *Valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi Mois mm Hg Différence de 0,7 mm Hg p < 0,05* PAD : 72,8 PAD : 71,1 Évolution de la PA systolique au cours de létude N=5723 N=5713 n = 5733 n = 5713 IEC / HCTZ IC / IEC

16 La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocément a permis un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients Évolution du taux de contrôle de la PA* Le taux de contrôle de la PA est défini comme la proportion de patients ayant une PAS/PAD < 140/90 mm Hg. p < 0,001 à 30 mois de suivi 36 moisInclusion IC / IEC n=5713 IEC / HCTZ n=5733 Taux de contrôle (%) 37,2 37,9 78,5 81,

17 Inclut les patients sous bêtabloquants, alphabloquants, clonidine et diurétiques de lanse A 30 mois de suivi Combien de comprimés par patient dans ACCOMPLISH ? Le nombre est globalement faible 51 49,6 16,5 14,4 15,0 16,2 17,5 19,8 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % IC / IECIEC / HCTZ Arrêt des traitements Traitement de l'étude + 2 médicaments supplémentaires Traitement de l'étude + 1 médicament supplémentaire Traitement de l'étude uniquement

18 Réunion du Comité de suivi du médicament lors de létude (DSMB) Les limites defficacité pré-spécifiées ont été atteintes. La recommandation a été darrêter létude. Un total de 1187 patients ont présenté au moins un évènement. 95,3 % des évènements primaires ont été attribués.

19 HR (IC à 95 %) : 0,80 (0,71-0,90) Réduction du risque de 20 % 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 Taux dévènements cumulé (%) Délai pour le 1 er évènement CV de morbi-mortalité (jours) IEC / HCTZ IC / IEC p = 0, Résultat sur le critère primaire de jugement Résultats intermédiaires, mars 2008.

20 Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement (analyse du 24/03/2008) Analyse en intention de traiter Critère primaire de jugement 0,51.0 2,0 Total des évènements morbi-mortalité CV Mortalité CV IDM non fatals AVC non fatals Hospitalisations pour angor instable Revascularisations coronaires Morts subites ressuscitées Risque relatif (95 %) 0,80 (0,72–0,90) 0,81 (0,62-1,06) 0,81 (0,63-1,05) 0,87 (0,61-1,13) 0,74 (0,49-1,11) 0,85 (0,74-0,99) 1,75 (0,73-4,17) En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ Résultats intermédiaires, mars 2008.

21 Incidence des évènements basée sur lanalyse du 24/03/2008 Analyse en intention de traiter Critère primaire et autres critères 0,51.0 2,0 Total des évènements morbi-mortalité CV Critère primaire sans les revascularisations Critère cardio-vasculaire « dur » (décès cardio-vasculaires, IDM non fatals, AVC non fatals) Risque relatif (95 %) 0,80 (0,72–0,90) 0,79 (0,68-0,92) 0,80 (0,68-0,94) En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ Résultats intermédiaires, mars 2008.

22 Conclusion (1) La combinaison thérapeutique a été introduite chez patients hypertendus à haut risque. Après une durée moyenne de suivi de 39 mois, létude a été terminée en raison dune efficacité du traitement : Lassociation IEC / inhibiteur calcique était supérieure à lassociation IEC / diurétique. La morbidité / mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20 % (p = 0,0002). Le critère cardiovasculaire « dur » a été réduit de 20 % (p = 0,007).

23 Conclusion (2) Avant le début de létude, 97 % des patients recevaient un traitement antihypertenseur, 74 % recevaient 2 médicaments. Après un suivi moyen de 30 mois les taux de contrôle de la PA ont augmenté de 37 à 80 %. la PAS moyenne a diminué de 145 à < 130 mm Hg. 50 % des patients nont nécessité quun seul comprimé.


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