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4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis … une entrée pour la gestion des risques Alain Desroches Ingénieur expert en gestion des risques au CNES Professeur.

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1 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis … une entrée pour la gestion des risques Alain Desroches Ingénieur expert en gestion des risques au CNES Professeur à lEcole Centrale Paris © ECP pôle santé Le REX en question,pourquoi et comment 1/12

2 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis S i la première fois, l expérience malheureuse est une « erreur » … L a deuxième fois, elle ne puisse être considérée comme une « faute », une « négligence » ou une « incompétence » ! Mémoriser lexpérience vécue dans le passé et en tirer des recommandations dactions à réaliser pour que… Le REX en question,pourquoi et comment 2/12

3 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Diminuer le risque décart aux objectifs spécifiés Pour prendre en compte l expérience et transmettre le savoir afin d améliorer la qualité et lefficacité des produits Diminuer les erreurs en nombre et gravité Améliorer les méthodes de travail, (performances techniques, qualité, coûts et délais) Reconduire les processus qui marchent (opportunités) Pour cela : 3/12

4 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Etape 1 Recueil des données Etape 2 Sélection et traitement des Expériences Etape 3 Validation et acceptation des Enseignements et des Recommandations Etape 4 Classification des Expériences Etape 5 Enregistrement des Expériences Etape 6 Détermination des Recommandations applicables aux nouveaux projets Etape 7 Mesure ou évaluation des résultats de la prise en compte des recommandations Le REX en question,pourquoi et comment ÉTAPES DE MISE EN ŒUVRE DU REX 4/12

5 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis TERMINOLOGIE DU REX Enseignement : Information (leçon) tirée directement de lexpérience Recommandation : Règle traduite de lenseignement, applicable pour les projets futurs afin d'éviter ou de renouveler lexpérience Historique : Ensemble des informations permettant de décrire lexpérience (constat, causes, conséquences, actions) Mémoire technique : Ensemble des informations contenues dans lhistorique et dans les enseignements associés de lexpérience REX : Mémoire technique + Ensemble des recommandations Le REX en question,pourquoi et comment 5/12

6 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment DESCRIPTION DU REX Ensemble des enseignements Historique de lexpérience Ensemble des recommandations Mémoire technique Retour dEXpérience 6/12

7 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment STRUCTURE DES INFORMATIONS REX Enseignements Historique Recommandations REC YY Invariants applicables aux nouveaux projets Constat Analyses Actions Causes possibles probables prouvées Conséquences immédiates différées potentielles ENS XX Directement rattaché au problème 7/12

8 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Exemple de structure REX Enseignement(s) : Historique : Recommandation(s) : Occurrence dun accident dû à la mauvaise utilisation dun équipement dont la notice dutilisation nétait pas rédigée en français Labsence de notice dutilisation de léquipement rédigée en français a entraîné une erreur de compréhension et de mise en œuvre Tout équipement livré devra être accompagné dune notice dutilisation rédigée en français compréhensible 8/12

9 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Historique 9/12

10 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Enseignement 10/12

11 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Fiche Recommandation 11/12

12 4 ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis Le REX en question,pourquoi et comment Prise en compte du REX Bilan périodique Processus de gestion des risques Base de données de facteurs de risque et de situations à risque Procédures de traitement et de gestion du REX Sources externes Environnement activité Système de Management de la Qualité 12/12


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