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DIABETE DE TYPE 2 NOUVELLES THERAPEUTIQUES Choisissez la ou les bonnes réponses On peut commencer un traitement antidiabètique oral chez un patient nouvellement.

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1 DIABETE DE TYPE 2 NOUVELLES THERAPEUTIQUES Choisissez la ou les bonnes réponses On peut commencer un traitement antidiabètique oral chez un patient nouvellement diagnostiqué. A. dès la découverte du diabète B. après mesures hygiénodiététiques si la glycémie à jeun dépasse 1,26 g/l C. après mesures hygiénodiététiques si l'HBA1c dépasse 6 % D la metformine est alors la molécule indiquée E. Tous les traitements antidiabètiques ont fait leur preuve sur la prévention cardiovasculaire.

2 DIABETE DE TYPE 2 L'Objectif d'équilibre glycémique chez un diabètique A.est en principe une HBA1c < 6,5 % B est à adapter en fonction du contexte C. Est d'autant plus important à atteindre que le diabète est récent. D. Peut être tempéré en l'absence de complication chez une personne jeune. E. Il n'y a aucun risque à baisser rapidement un diabète quelque soit le contexte. F. Il faut essayer de temporiser le plus possible avant de mettre de l'insuline, quitte à différer ses objectifs glycémiques.

3 Diabete de type 2 Associer antidiabètiques oral et Effet secondaire A. Metformine B. Sulfamides C. Glitazones D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase E. Inhibiteurs du DPP4 F. Analogue du GLP1 a. Diarrhées, douleurs abdominales b.nausées, vomissements c. prise de poids d. hypoglycémie e. acidose lactique f.insuffisance cardiaque, oedème

4 Diabete de type 2 Associer CI et antidiabètique A. Metformine B. Sulfamides C. Glitazones D. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase E. Inhibiteurs du DPP4 F. Analogue du GLP1 1. insuffisance rénale 2.insuffisance hépatocellulaire 3.antécédents de pathologie colique 4.insuffisance cardiaque. 5.coronaropathie sans insuffisance cardiaque.

5 Diabète de type 2 V.lesquelles de ces affirmations sont justes concernant les inhibiteurs de la DPP4 A.Produit de 1° intention B.Susceptible de donner des troubles digestifs C.pas de contre-indication D.Agit également en réduisant l'apétit. E.Stimule directement la sécrétion d'insuline. F.Peut faire baisser l'HBA1c de 1,5 % environ dans les études. G.Conserve la même action sur la sécrétion d'insuline quelque soit le taux de glycémie H.Aucune de ces affirmations n'est vraie

6 Diabète de type 2 VI. Lesquelles sont justes concernant les analogues de GLP1 A.Se prescrit en 3° intention. B.Provoque une prise de poids C.Agit sur la vidange gastrique D.n'agit que si il reste une insulinosécretion résiduelle E.Baisse l'HBA1c en moyenne de 0,5 % selon les études. F.Diminue l'insunorésistance.

7 Diabete de type 2 VII. Lesquelles de ces affirmations concernant les glitazones sont justes. A.Contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque quelque soit le stade. B.Provoquent une prise de poids. C.Permettent sur les études in vitro et chez les animaux de préserver la fonction pancréatique au long court. D.Diminue l'insulinorésistance hépatique et musculaires E.Contre-indiqués tous les 2 en cas de coronaropathie.

8 Diabete de type 2 Concernant le traitement des facteurs de risque A. L'objectif tensionnel est de 14/8 B.Il est recommandé de débuter avec un IEC/ou AA2. C.IL est recommandé de faire un bilan lipidique complet annuel D.Les statines sont le traitement de choix dans la grande majorité des cas. E. les fibrates n'ont aucune place dans le traitement des lipides du D2 F. L'objectif LDL est toujours de < 1 g chez tous les diabètiques 2

9 DIABETE TYPE 2 NOUVELLES THERAPEUTIQUES DEFINITION DU DIABETE/QUAND TRAITER OBJECTIF THERAPEUTIQUE QUELLES MOLECULES UTILISER LES NOUVELLES MOLECULES TRAITEMENT DES FDR ASSOCIES

10 DEFINITION QUAND TRAITER Diabète = glycémie > 1,26 g/l 2 fois de suite HBA1c = pas un moyen de dépistage du diabète Traitement si Se discute si HBA1c > 6 % après 6 mois de mesures hygiénodiététiques Metformine sera utilisée Si HBA1c > 6,5 % traitement impératif

11 QUAND ET POURQUOI TRAITER Les études récentes (ACCORD, ADVANCE, VETERANS) montrent que plus on traite tôt et avec un objectif ambitieux, plus on a de chances de réduire les complications et de maintenir la fonction pancréatique. Une fois les complications présentes, le bénéfices d'un objectif strict est moindre

12 QUELLES MOLECULES En 1° Intention DANS LA MAJORITE DES CAS SEULE LA METFORMINE A VRAIMENT FAIT SES PREUVES EN PREVENTION ET RESTE INDICUTABLE à discuter une autre thérapeutique en absence de surpoids, contre-indication, intolérance, diabète autre que type 2 (Mody, LADA)

13 QUELLES MOLECULES EN 2 ° intention se discutent SULFAMIDES ET GLINIDES (molécules connues, etude advance mais prise de poids et hypoglycémies) GLITAZONES (contre-indication, prise de poids, polémique récente sur la rosiglitazone ; mais etude >0 avec la pioglitazone)

14 QUELLES MOLECULES INHIBITEURS DU DPP4 (pas de prise de poids et d'hypoglycémie, CI insuffisance rénale, mais peu de recul) INHIBITEURS DE LA GLUCOSIDASE (efficacité restreinte, effets secondaires mais études bénéfiques par action sur la Post-prandiale) INSULINE : efficacité, mais injections, prise de poids, thérapeutique plus lourde en 2° intention

15 QUELLES MOLECULES En 3° intention (avec déjà une bithérapie) se discutent : Rajout d'une GLITAZONE ANALOGUE DU GLP1 (efficace que si persiste une insulinosécrétion, effets secondaires, 2 injections, peu de recul, mais perte de poids, pas d'adaptation de dose) INSULINE INHIBITEUR DE LA GLUCOSIDASE

16 LES INCRETINES Effet incrétine : stimulation de la sécrétion insulinique uniquement provoquée par le passage per os des glucides par action secrétion de GLP1

17 LES INCRETINES CET EFFET EST -glucidodépendant -diminué chez les diabétiques (diminution du GLP1 mais persistance de son action) -stimule la sécrétion d'insuline -diminue la sécrétion de glucagon -problème de dégradation rapide (4 min) par la DPP4

18 LES INCRETINES EN PRATIQUE LES INHIBITEURS DE LA DPP4 pas d'action sur la vidange gastrique ou l'apétit par voie orale (januvia* et xelevia*) pas d'hypoglycémie utilisé avec de la metformine pas de prise de poids remboursement uniquement associé avec la metformine efficacité attendue : - 0,7 % d'HBA1c CI en cas d'insuffisance rénale

19 LES INCRETINES EN PRATIQUE LES ANALOGUES DU GLP1 -Par voie sous-cutanée -2 injections/j (Byetta*) mais d'autres formes arrivent -Action sur la vidange gastrique (explique les E secondaires) -Action centrale sur l'apétit (explique la perte de poids) -remboursé en association avec metformine et sulfamide -Efficacité attendue : - 1% d'HBA1c

20 L' INSULINE A utiliser en cas de diabète mal équilibré malgré un traitement ADO maximum ou en cas de CI aux ADO ou de manière transitoire (chirurgie, infection..) On débute le plus souvent par un schéma type bed- time (objectif normaliser la glycémie à jeun) associé aux ADO puis en cas d'échec se discutent -le passage à 2 injections -ou l'ajout d'insuline rapide au repas le plus hyperglycémiant (schéma « basal-bolus »)

21 L'INSULINE Nécessite donc une surveillance capillaire souvent instauré avant. Ne pas négliger la surveillance des glycémies post- prandiales, notament avec la lantus Ne pas hésiter à l'instaurer notament chez les personnes agées (plus sécurisante que les ADO) A discuter maintenant entre insuline et analogues GLP1

22 COMMENT SE GUIDER POUR LE CHOIX DE LA MOLECULE -Ancienneté du diabète -Type de diabète (autre que type 2) -prédominance insulinorésistance ou insulinopénie -historique des traitements déjà utilisés -Surpoids, évolution pondérale -fonction rénale, hépatique -pathologie autre (cardiaque) -intolérance à certaines thérapeutiques -présence de complications -désir du patient -autonomie, âge, risque hypoglycémique.

23 TRAITEMENT DES FDR A. TA Objectif 130/80 max. Toutes les molécules ont leur place. On recommande de débuter par un AA2/IEC ; on ajoute souvent un diurétique thiazidique et/ou un calcique

24 TRAITEMENT DES FDR B.La dyslipidémie Cf recommandations HAS pour adapter l'objectif selon l'ancienneté et les FDR Une statine est la plupart du temps employé. Intérêt des fibates si hypertriglycéridémie majeure et LDL normal ou peu élevé. intérêt de l'association statines/fibrates(réserver en prévention 2° et après avis spé) Pas de données en prévention CV pour l'ézetimide

25 TRAITEMENT DES FDR ET COMPLICATIONS C. Aspirine recommandée chez les patients à haut risque CV D. Traitement de la neuropathie Indication spécifique du lyrica* et du cymbalta* E Rétinopathie/Néphropathie pour l'instant pas vraiment de traitement spécifique si ne n'est l'équilibre glycémique et tensionnel


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