La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ACTUALITES SUR LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Dr J-Y Poirier CHU Rennes Pas de conflits dintérêts.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ACTUALITES SUR LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Dr J-Y Poirier CHU Rennes Pas de conflits dintérêts."— Transcription de la présentation:

1 ACTUALITES SUR LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Dr J-Y Poirier CHU Rennes Pas de conflits dintérêts

2 Les dernières recommandations (Nov 2006) nintégraient pas : 1°) Les nouvelles molécules : inhibiteurs DPP4 et analogues du GLP-1 2°) Les résultats détudes dintervention plus récentes.

3 1°) La mémoire de la prise en charge « glycémique » initiale Suivi des patients de lUKPDS ( ) jusquen 2007 Patients suivis par leur MT, informés des conclusions initiales Tout évènement lié au diabète - 12 % p = % p = 0.04 Microangiopathie- 25 % p = % p = IDM- 16 % P = % P = Mortalité toutes causes - 6 % P = % P = 0.007

4 2°) La mémoire de sa prise en charge « globale » ++++ Etude STENO II 160 diabétiques de type 2 microalbuminuriques suivis pendant 7,8 ans - la moitié : traitement conventionnel selon recommandations - lautre moitié : traitement intensif du diabète, du cholestérol, de lHTA, Résultats publiés en 2003 : - Réduction de 61 % du risque rénal (I Rénale) - Réduction de 53 % du risque rétinien - Réduction de 53 % (p = 0.01) du critère composite principal (mortalité CV, IDM, pontage coro, amputation ou revascu, AVC) Patients informés des résultats et suivis pendant 5,5 ans supplémentaires

5 Leffet bénéfique de la prise en charge intensive se confirme : -Réduction de mortalité toutes causes de 46 % ( p = 0,02) -Réduction de la mortalité CV de 57 % (p = 0.034) -Réduction des évènements cardiovasculaires de 59 % (p < 0.001) -Et maintien des bénéfices sur la microangiopathie. Et plus tard ???

6 ACCORDADVANCEVADT n Age Ancienneté 10 ans8.5 ans11 HbA1c 8,1 %7,2 %9,5 % Cardio 35%32%40% Durée 3.5 ans5 ans7,5 ans Objectif 6 % vs 7 à 7.9% 6,5% vs 7.5%6 % vs 8 % Intens vs Stand Metformine 95 % vs 87%74% vs 67% Sulfamides 78% vs 68%94% vs 62% Glinides 50% vs 18% Insuline 77% vs 55%41% vs 24%70 % Glitazone 92% vs 58 %17% vs 11%85 % HbA1c finale 6,4% vs 7,5%6,4% vs 7%6,9% vs 8,4 % Mortalité globale 5% vs 4%8.9% vs 9.6%33 vs 47 Mortal cardiovas 2.6% vs 1.8%4.5% vs 5.2% IDM non fatal 3.6% vs 4.6%2.7% vs 2.8% AVC non fatal 1.3% vs 1.2%3.8% vs 3.8% Hypo majeures 27% vs 9%2.7% vs 1.5%X 3

7 Conclusions de ces études : 1°) Pendant les premières années du diabète : -objectif dHbA1c le plus strict possible (autour de 6 à 6.5%) - maîtriser les autres FDRV

8 2°) Plus tard (> 10 – 15 ans ??) : - Maintenir cet objectif de 6.5 % est : * bénéfique pour la microangiopathie (OPH et rein) * neutre pour la macroangiopathie ! Chez des diabétiques de type 2 âgés, poly-vasculaires, >20 ans : * peser régulièrement le rapport bénéfice/risque * ajuster en fonction de lespérance de vie * des co-morbidités HbA1c autour de * 7% si microangiopathie * 7 à 8 % si pas de microangiopathie * et maitriser les autres FDRV

9 Hypersécrétion dinsuline Défaillance des cellules pancréatiques Altérations de la sécrétion dinsuline Hyperglycémie Insulino-résistance Obésité Surpoids Sédentarité Facteurs Génétiques LE DIABETE DE TYPE 2

10 Les antidiabétiques oraux Cinq classes thérapeutiques : 1- Metformine (Biguanide) 2- Glitazones Insulinosensibilisateurs 5- Inhibiteurs des alpha-glucosidases 3- Sulfamides hypoglycémiants 4- Glinides Insulinosécréteurs 6- Modulateurs des incrétines

11 Mr Sans traitement 57 ans -Diabète de type 2 connu depuis 1 an -Modifications du mode de vie : - amaigrissement de 2 kg (89 kg 1.75) - HbA1c = 6.9 % contre 7.2 % avant -Que proposez-vous ? Pourquoi ?

12 La metformine: Glucophage, Stagid Diminue linsulinorésistance Ne provoque pas dhypoglycémie ni de prise de poids Intolérance digestive possible (poso progressive ++++) CI si I Rénale (Cl < 30 à 40 ml/mn) Plus efficace sur glycémies à jeun que sur post-prandiales Baisse attendue de lHbA1c 1 à 2 % Dose maximale 2 (à 3 g/j)

13 Mr Monothérapie 58 ans -Traitement par Metformine 1 g X 2 depuis 1 ans - Evolution des HbA1c : -7.2 % au début du traitement -6.2 % à 3 mois -6.3% à 8 mois -6.4 à 1 an -7.2 % actuellement -Poids stable 88 kg / 1.75 Que proposez-vous ? Pourquoi ?

14 Les glitazones : Pioglitazone (Actos ®), Roziglitazone (Avandia®) Diminuent linsulino-résistance et la stéatose hépatique Absence dhypoglycémies Prise pondérale (redistribution des graisses) Plus efficaces sur glycémies à jeun que post-prandiales Baisse attendue de lHbA1c 0.5 à 1.5 % Risque modéré doedèmes, rétention hydro-sodée, ostéoporose φ Contre-indiqué si insuffisance cardiaque

15 Les insulinos é cr é teurs: 1/ Les sulfamides hypoglycémiants Gliclazide, Glimépiride, Glibenclamide, Stimulent linsulinosécrétion Risque dhypoglycémie (17h-18h) Prise pondérale CI si insuffisance rénale (cl < 40 ou 50 ml/mn) Efficaces pour contrôler les glycémies post-prandiale et à jeun Baisse attendue de lHbA1c 1 à 2 %

16 Les insulinosecréteurs daction courte 2/ Répaglinide Stimulent brièvement linsulinosécrétion Risque dhypoglycémie plus faible Prise pondérale plus faible Efficaces pour contrôler lhyperglycémie post-prandiale Baisse attendue de lHbA1c 1 % Utilisables si Insuffisance rénale

17 Les Inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales Acarbose (Glucor ®) Ralenti labsorption digestive des glucides alimentaires Agit uniquement sur la glycémie postprandiale Baisse attendue de lHbA1c 0.5 % Flatulences

18 -Traitement par Metformine 1 g X 2 depuis 1 ans - Evolution des HbA1c : -7.2 % au début du traitement -6.2 % à 3 mois -6.3% à 8 mois -6.4à 1 an -7.2 % actuellement et 7,5 % 3 mois plus tard -Poids 89 kg / HbA1c > 6.5 % Que proposez-vous ? Mr Monothérapie 58 ans

19 Mise en place de lauto contrôle glycémique 6 à 8 controles par semaine à jeun et après les repas Premier type de relevé : Matin : 1 g Soir avant diner : heures après repas : entre 1.8 et 2 g/l Que proposez-vous ?

20 Glycémies à jeun bien contrôlées par la Metformine Glycémies post-prandiales élevées Associer un traitement de la glycémie post-prandiale Inhibiteur Alpha Gluc 50 mg X mg X 3 Répaglinide 1mg X 3 2 ou 3 mg X 3 Autre ? Gliptine

21 Second type de relevé : Matin et soir avant les repas : 1.4 g/l Après les repas : 1.7 à 1.9 g/l Que proposez-vous ? Pourquoi ?

22 Glycémies à jeun et post-prandiales élevées Associer traitement actif sur les glycémies à jeun et post-prandiales Glitazone car obésité Sulfamide Attention hypoglycémies Échec à 3 mois

23 Second type de relevé : Matin et soir avant les repas : 1.4 g/l Après les repas : 1.7 à 1.9 g/l Que proposez-vous ? Pourquoi ? Et si lHbA1c était à 8,4 % sous Metformine ???

24 Mr Bithérapie 60 ans Traitement en cours depuis 6 mois : Metformine 1 g X 3 Glibenclamide 5 mg X 3 Bonne efficacité à 3 mois : HbA1c descendue de 8.4 % à 6.2 % Glycémies à jeun autour de 1 g/l Glycémies post-prandiales autour de 1.4 à 1.5 g/l Revu à 6 mois : + 3 kg hypoglycémies en fin daprès midi 3 à 4 fois par semaine glycémies à jeun restent correctes glycémies post-prandiales autour de 1.7 à 1.8 g/l HbA1c = 7, 5 % Que proposez-vous ?

25 Mr Sergent Garcia 66 ans diabète depuis 13 ans : Traitement en cours depuis 1 an Metformine 1 g x2 Pioglitazone 30 mg /j Gliclazide LP 30 mg 3 cps le matin Situation actuelle : Poids 97 kg Glycémies à jeun autour de 1.5 g/l Glycémies post-prandiales autour de 1.6 à 2.2 g/l HbA1c = 7.5 puis 7.8 % Que proposez-vous ?

26 Mise en place dune insulinothérapie basale ? 1 Lantus ou 1 Lévémir le soir Quels avantages et quels inconvénients ? Que faites-vous des traitements oraux ? Mise en place dun traitement par analogue du GLP-1 Exénatide (Byetta ®) ou Liraglutide (Victoza ®) ? Quels avantages et quels inconvénients ? Que faitesvous des traitements oraux ?

27 1 ère option :mise en place dune insuline basale -Option a évoquer avant quelle devienne nécessaire -Comment : -Autocontrôle glycémique déjà maîtrisé -Débuter avec 1 Lantus ou 1 Lévémir le soir -Aiguilles 8 mm (5mm si sujet maigre) -4 à 6 unités : sans risque -Augmenter de 2 U tous les 2 soirs jusquà obtention au réveil dune glycémie autour de 1 à 1,2 g/l -Tt oral associé : * garder la Metformine ++++ et le Sufamide * arrêter la Glitazone

28 Questions et limites : -Jusquou augmenter la dose dinsuline ?? -Prise de poids +++ -En cas dhypoglycémies ??

29 2ème option: Mise en place dun traitement par analogue du GLP-1 Exénatide (Byetta ®) ou Liraglutide (Victoza®) ?

30 Tube digestif Ingestion daliment Cellules Beta Cellules Alpha Insuline Glucose dépendante par cellule Absorption des nutriments Sécrétions hormonales pancréatiques Equilibre glycémique Capture et stock de glucose dans le muscle et le tissu adipeux + - Glucagon Glucose dépendante par cellule Production hépatique de Glucose Rôle du GLP-1 dans lhoméostasie glucidique Déficit en GLP-1 dans le diabète de type GLP-1 DPP-4

31 1°) Les points positifs de ces molécules : -Efficace sur les glycémies post-prandiales (et à jeun) -Baisse attendue de lHbA1c = 1% au maximum -Perte de poids -Effet sasiétogène A) Les analogues du GLP-1 -Préservation de la fonction béta insulaire -Effets non métaboliques directs (chez lanimal): amélioration des fonctions endothéliales amélioration contractilité myocardique

32 2) Les points négatifs et les questions -Tolérance digestive (nausées) -Quelques cas de pancréatite -Innocuité à long terme ???? -Coût (110 euros/mois)

33 3°) Les 2 molécules Injection sous-cutanée (stylo) a)Exénatide (Byetta ®) 5 µ g matin et soir puis 10 µ g matin et soir AMM : échec dune bi-thérapie b) Liraglutide ( Victoza ®) 1 injection/jour : 0.6 mg puis 1.2 mg AMM : échec dune bithérapie échec dune monothérapie …

34 Quelle place en 2010 pour ces analogues du GLP-1 ? 1- Alternative à linsuline chez un patient : -Obèse -Hyperphage -Diabète pas trop ancien (> 10 ans ????) -En association avec Metformine et Insulinosecréteur - (si hypoglycémies : diminuer la puissance du sulfamide) 2- A essayer en cas déchec de linsuline ++++

35 Que faire chez le sergent Garcia ??? !!! Une injection dinsuline ou un analogue du GLP-1 ??? Ses HbA1c sont < 8 %Essayer un analogue du GLP-1 Ses HbA1c seraient > à 8 %Essayer une insuline

36 Mr Zorro 66 ans diabète depuis 13 ans Traitement en cours depuis 1 an Metformine 1 g x3 Pioglitazone 30 mg /j Gliclazide LP 30 mg 3 cps le matin Situation actuelle : Poids 57 kg Glycémies à jeun autour de 1.5 g/l Glycémies post-prandiales autour de 1.6 à 2.2 g/l HbA1c = 7.5 puis 7.8% Que proposez-vous ?

37 Diabète ancien Echec dune tri-thérapie Pas dobésité Insuline (sans état dâme!!)

38 Tube digestif Ingestion daliment Cellules Beta Cellules Alpha Insuline Glucose dépendante par cellule (GLP-1 et GIP) Absorption des nutriments Sécrétions hormonales pancréatiques Equilibre glycémique Capture et stock de glucose dans le muscle et le tissu adipeux + - Glucagon Glucose dépendante par cellule (GLP-1) Production hépatique de Glucose Rôle du GLP-1 dans lhoméostasie glucidique Déficit en GLP-1 dans le diabète de type GLP-1 DPP-4

39 La Sitagliptine = Januvia ® ou Xélévia ® La Vitagliptine = Galvus ® -Agit surtout sur les glycémies post-prandiales -Pas de prise de poids ++ -Baisse attendue de lHbA1c = 0.8 % à 1% -Effets secondaires : rares (rhume, cytolyses); à long terme ??? -AMM : en association avec la Metformine B) Les inhibiteurs de la DPP4 = Gliptines

40 HbA1c = 7.2 % sous Metformine 1 g x2 Mise en place de lauto contrôle glycémique 6 à 8 contrôles par semaine à jeun et après les repas Premier type de relevé : Matin : 1 g Soir avant diner : heures après repas : entre 1.8 et 2 g/l Que proposez-vous ? Quelle place en 2010 pour les inhibiteurs de la DPP4 (Gliptines) ? Mr Monothérapie 58 ans

41 Glycémies à jeun bien contrôlées par la Metformine Glycémies post-prandiales élevées Associer un traitement de la glycémie post-prandiale Inhibiteur Alpha Gluc 50 mg X mg X 3 Répaglinide 1mg X 3 2 ou 3 mg X 3 Gliptine

42 Indication des Gliptines dans le diabète de type 2 : -En association à la Metformine -(ou à une Glitazone ou à un sulfamide) -HbA1c < 7,5 % environ -Hyperglycémies surtout post-prandiales Questions : -Innocuité à long terme ? -Coût (environ 50 euros/mois)

43 Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 6,5% Echec dune monothérapie Patients sousMetformine Met Met + Sulfamide Sujet maigre HbA1c > 8 % Glyc AJ et PP élevées Met Met + Glitazone Tour taille élevé Stéatose Met Met + Gliptine Glyc PPélevée HbA1c 7.5 % Surpoids

44 Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 6,5% Echec dune monothérapie Patients sousSulfamide Sulf Sulf + Glitazone Sulf Sulf + Gliptine Sulf Sulf + Acarbose CI à la metformine T taille élevé Stéatose Uniquement si contre- indications

45 Conduite à tenir en cas déchec de la bithérapie orale Insulinothérapie Sous Met + Sulfamide Trithérapie Met + Sulf + Glitazone HbA1c > 7% pendant 6 mois Analogue GLP-1 Si HbA1c > 8 %


Télécharger ppt "ACTUALITES SUR LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Dr J-Y Poirier CHU Rennes Pas de conflits dintérêts."

Présentations similaires


Annonces Google