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Avec le Dr DUCLUZEAU. - Alerte à la pandémie diabétique -6% de la population mondiale : 246 millions de personnes -2 500 000 diabétiques de type II en.

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1 Avec le Dr DUCLUZEAU

2 - Alerte à la pandémie diabétique -6% de la population mondiale : 246 millions de personnes diabétiques de type II en France -une affection qui sétend et qui augmente parallèlement à lobésité, -une affection évolutive qui nécessite une escalade thérapeutique,

3 escalade résultant de deux phénomènes: *insulino-résistance musculaire, * incapacité du pancréas à sécréter linsuline précocement et production trop importante de glucose par le foie à jeun et en post-prandial -quels objectifs idéaux pour le traitement? *mesures hygiénodiététiques:exercice et perte de poids, *recherche de la normalisation de la glycémie définie par lHbA1c < 6.5% *prise en charge précoce et stricte des co-facteurs de risque: pression artérielle, cholestérol, tabac.

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5 ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE LES NOUVELLES MOLECULES ET LEUR MODE DACTION DR. DUCLUZEAU

6 - Femme de 57 ans que vous voyez pour la première fois, - 81kg, 146cm, IMC : 41, périmètre abd. :100 - glycémie : 2.50g - CT: 2.50g, HDL : 0.45, LDL : 1.90g - comment la prenez-vous en charge ?

7 -antécédents familiaux et personnels, -facteurs de risque, -dosage HbA1c ?, régime demblée ou traitement ? -quel régime ? -un traitement ? Lequel ? Quand ? -quelle réévaluation et au bout de combien de temps ?

8 -homme de 80 ans, hypertendu -poids normal, a arrêté le tabac depuis 20 ans ( fumait un paquet par jour depuis lâge de 18 ans) -traité depuis 20 ans par Esidrex -découverte dune glycémie à 1.40g -pas dautre facteur de risque -pas dantécédents familiaux de diabète -que lui proposez-vous?

9 - HbA1c demblée ? - son lipidogramme : LDL : 1.30 HDL : clearence à la créatinine :40 ml/mn - ionogramme normal - quels examens complémentaires ? ophtalmo ? Cardio ? Écho-doppler des artères cervicales et des artères des MI ?

10 Mme Z, 57 ans, aux ATCD dacromioplastie bilatérale. Diabète de type II, découvert en T=146, P=81, IMC=41, glycémies à jeun: 1,80g Traitement 1 = Mesures hygiénodiététiques+ Stagid: diarrhée Traitement 2 = Toujours MHD ( difficiles à faire suivre) et Diamicron HbA1c = 10.7% … Traitement 3 = Diamicron et Avandia = HbA1c = 8% Le résultat nétant pas satisfaisant, la patiente est hospitalisée. Arrêt dAvandia et retour à la Merformine et au Diamicron Les glycémies dans le service sont correctes La diarrhée réapparait progressivement, et au fil des mois, on retrouve dans lalimentation un excès de graisses et un goûter conséquent. HbA1c = 11% La patiente est à nouveau hospitalisée. Que proposez-vous?

11 Le bilan: IMC = 39, TA = 135\85, créatinine = 53µmol, microalbuminurie = 4 mg FO: nomal, ECG : normal, echodoppler artères MI : normal Le traitement de sortie MHD Diamicron LP : 4 Merformine 850 : 1 Aprovel 75 : 1 Byetta 10 : 1 0 1

12 Mme M 69 ans. Adénocarcinome du rectum, opéré, stomie Cardiopathie dilatée, hypocinétique, FE = 40 % Rétrécissement aortique serré, compliqué de fibrillation auriculaire Pose dune bioprothèse valvulaire aortique Malgré cela aggravation progressive de linsuffisance cardiaque Avec insuffisance rénale fonctionnelle due au traitement créatinine = 25mg, clearance = 13 ml/mn FE = 15 %, BNP avant lhospitalisation = Le traitement de sortie = - Aldactone 25 - Kenzen 8 -Esidrex 25 - Lasilix 500 -Coumadine 2.5 -Bisoprol 5 Lan dernier, on découvre une glycémie à 1.60g T = 160 P = 72 IMC = 28 La diététique est correcte, que proposez-vous?

13 Lors dune nouvelle hospitalisation est débuté un traitement par - Lévémir 20 U le soir Les glycémies matinales sont à 1 g

14 LES GLUCIDES Recommandations : entre 45 et 60 % des apports caloriques A titre dexemple, pour 180 g de glucides par jour ( régime à 1500 cal ) - 300g de féculents ( poids cuit ) = 60g de glucides = 2 petites assiettes g de légumes cuits = 15 g de glucides g de pain = 40 g de glucides = 1 / 3 de baguette + -2 fruits de la taille dune pomme = 40 g de glucides + -3 yaourts nature ( ou 375 ml de lait ) = 15 g de glucides morceaux de sucre = 10 g de glucides LES GRAISSES SATUREES A EVITER Beurre, graisses de canard, margarine, crème, fromages, mouton, agneau, Charcuterie sauf jambon blanc, viennoiseries, pâtisserie industrielle, huiles de copra, palme LE REGIME MEDITERRANEEN A CONSEILLER Huiles dolive ou de colza, poissons, volailles, noix

15 1 MHD: réduction des graisses saturées, des sucres raffinés, et de lalcool augmenter l activité physique. Réduction pondérale attendue: 5 à 10 % 2 MONOTHERAPIE : si HbA1c > à 6% après 6 mois de régime - metformine: 1 ière intention, progressivement, gagne 1 à 2 % dHbA1c de poids:2kg, diarrhée:5 à 10%, CI : créatinine >135µmol - inhibiteurs des α glucosidases: utiles si glycémies PP prédominantes - glitazones : poids de 2 à 4 kg, plein effet à 3 mois, CI :angor, insuffisance cardiaque, insuline. Effets II : rétention hydrosodée. 3 BI THERAPIE : si HbA1c > 6.5%, en général, après 3 ans de monothérapie. - glycémie à jeun proche de la normale metformine avec :. Inhibiteurs α glucosidases : gain HbA1c 0.8%. Inhibiteurs DDP4 : 1%, neutres sur le poids - glycémie à jeun prédominante, le plus fréquent metformine avec. Sulfamides hypoglycémiants, possibles si insuffisance rénale légère. Répaglipine : efficacité identique aux sulfamides. Glitazones : si linsulino-résistance prédomine: mesurer le PA

16 4 TRITHERAPIE : si HbA1c entre 7 et 8 % en moyenne après 7 ans ou bithérapie insuffisante on peut utiliser : metformine + sulfamide + glitazone 5 INSULINE EN TRAITEMENT MIXTE : Hba1c > 7 % sous trithérapie - Analogue lent de linsuline le soir au coucher : 10 unités en arrêtant glitazone; conserver metformine et eventuellement sulfamides. Le but : HbA1c < 7 % et glycémies à jeun 0.8 à 1 g - Puis ajouter un analogue rapide si HbA1c > 7 % 1 à 3 injections par jour 6 LES ANALOGUES GLP1: - troubles digestifs initiaux - font perdre du poids - gain attendu sur HbA1c : 1% - avant linstauration de linsuline ?

17 * Traiter plus tôt, plus vite, plus fort * Plus tôt : monothérapie dès que lHbA1c dépasse 6 % * Plus vite : bithérapie dès que lHbA1c dépasse 6.5 % * Plus fort : trithérapie dès que lHbA1c dépasse 7 % * Une réduction de 1 % de lHbA1c réduit de 21 % les complications liées au diabète.


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