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AJANA/SUMIV Le VIH : vécu au féminin, à la 4 ème décennie de lépidémie Recommandations de septembre 2013 Rapport Morlat

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Présentation au sujet: "AJANA/SUMIV Le VIH : vécu au féminin, à la 4 ème décennie de lépidémie Recommandations de septembre 2013 Rapport Morlat"— Transcription de la présentation:

1 AJANA/SUMIV Le VIH : vécu au féminin, à la 4 ème décennie de lépidémie Recommandations de septembre 2013 Rapport Morlat

2 AJANA/SUMIV La femme est plus vulnérable à linfection VIH Physiologie, anatomie Baisse en oestrogènes / muqueuse vaginale fine Concentration VIH du sperme, Inflammation, IST Accord du partenaire pour usage du préservatif Violences du partenaire Rites et croyances culturels Mariage précoce / mari âgé.Sexualité imposée. Polygamie

3 AJANA/SUMIV Féminisation de lépidémie VIH > 50 % de lensemble des PVVIH Afrique Sub Sahariènne (ASS) : les femmes de ans sont 8 fois plus exposées que les hommes 80 pays: Stigmatisation,criminalisation et restriction de circulation / Repli sur soi et non accès aux soins En France 33% de femmes sont VIH +, surtout dASS Grossesse – mère et souvent parent isolé Vieillissement : risque CV, rénal, diabète

4 AJANA/SUMIV

5 Eurosurveillance 2013

6 AJANA/SUMIV 6 2 pour 1000 des femmes enceintes accouchements par an Pour 20 % des femmes, la grossesse révèle le VIH: Désespoir / Espoir Choc/ annonce, le devoir de se projeter dans lavenir / bébé 2 % sans antirétroviraux Transmission mère enfant : TME 0,54 % sur la période Femmes VIH+ enceintes en France

7 AJANA/SUMIV Motifs de dépistage 70 % faits en ville > 25 % hôpital : diagnostic tardif Pus rarement CDAG … CIDDIST Grossesse CDAG - CDDIST Demandé par la personne Systématique Signes dorientation 2 tests de dépistage : ELISA et TROD 1 test de confirmation : Western Blot

8 AJANA/SUMIV Vision de lONUSIDA Zéro nouvelle infection à VIH Zéro discrimination Zéro décès lié au SIDA Objectif France : Zéro nouvelle infection : La prévention combinée

9 AJANA/SUMIV 9 ARV et contraception INNTI EFV : baisse de lefficacité de la contraception / orale- implant par baisse de 80 % de progestérone / autre contraception ETR : peu ou pas de modification NVP : Contraception additionnelle ( baisse de 22 % de lEO …) RPV : Pas de modification IP : Baisse de la composante progestative ATZ/r : Baisse de EO / prescrire 35 µg EO ou autre méthode IP/r autre : baisse plus importante / autre contraception Maraviroc, Raltégravir, INTI et le T20: Aucune modification Place du DIU au cuivre ou au Levonorgestrel +++

10 AJANA/SUMIV 10 Femme VIH+ en couple Sexualité : Cs sexologue / surtout pour les hommes ! Sexualité protégée : Eviter de transmettre le VIH et de se contaminer par dautre IST Contraceptive ! Grossesses non prévues ! Deuil de la fertilité, ménopause précoce ! partenaire ponctuel Désir de grossesse A discuter / âge, létat de la patiente et le statut immuno-virologique Procréation Naturelle doit être évaluée et informée PMA - stérilité, couple séro- différent

11 AJANA/SUMIV Transmission mère - enfant : TME Risque sans mesures préventives : 15 – 20 % / pays du nord et 20 à 40 % pays du sud. Facteurs du risque : CV élevée, CD4 bas, IST, co-infection VHB-VHC Rupture prématurée des membranes, prématurité Etat de la maman, gestes invasifs Quand ? Après la 12 ème SA et surtout à l accouchement

12 AJANA/SUMIV La TME Per partum 75% Placenta et membranes intacts : Pas de passage de virus de la mère à lenfant Pas de TME avant SA : Pas de CD4 fœtaux TME : allaitement maternel : risque jusque 14 % Forme précoce 15% des cas 3 à 15 mois, grave et fatale dans 30 % Forme tardive : % des cas progressive ans Grossesse 25%

13 Moments de la transmission 13 Daprès C. Jacomet, 2011.

14 AJANA/SUMIV 14 Prévention de la TME : PTME Les ARV* avant la conception = vrai TasP Les ARV assurent pour le nouveau-né : Une PreP = prévention pré – exposition: PreP Fin de grossesse et pendant laccouchement Un TPE = traitement post exposition 4 – 6 semaines après la naissance Un objectif +++ : CV indétectable au 3 ème trimestre * Antirétroviraux La PTME généralisée à tous les pays

15 AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010 La PTME

16 AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010 Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009 Etat des lieux en 2009 : PTME

17 AJANA/SUMIV Importance pronostique de la charge virale VIH laccouchement Taux de transmission 0,3 % si CV< 50 copies/ml 0,4 % si CV < copies/ml 1,5 % si < CV < copies/ml 5,9 % si CV > copies/ml: En France : Une CVVIH à copies/ml concerne 9 % des femmes ( non observantes ) et est associée à 50 % des cas de TME

18 AJANA/SUMIV CV indétectable au 3 eme trimestre Conditions dobtention ou de maintien : Niveau de la CV initiale : CV Faible + favorable quune CV élevée Durée du contrôle virologique / ARV avant la conception et non interrompus TMF de 0 à 0,1 % ( durée dexposition aux ARV ) Bonne observance +++ Délai de réponse aux ARV Non modifié par la grossesse pour une CV < 400 Lobjectif CV < 50 est limité si courte durée des ARV

19 AJANA/SUMIV Les étapes de la PTME Dépistage et prévention primaire +++ Re - dépister au 6 ème mois voir à laccouchement si partenaire / groupe à risque Dépistage cours de la grossesse – accouchement: Découverte du VIH. Gestion de lannonce Gestion du partenaire / souvent absent Mise sous ARV: Rapidement - urgent / terme Prise en charge obstétricale – type daccouchement

20 AJANA/SUMIV PTME durant les 3 périodes à risque de transmission : 1- Per partum Traitement antirétroviral Accouchement : Procédures de prise en charge obstétricale 3- Post partum Allaitement artificiel et ET traitement du nouveau né

21 AJANA/SUMIV Suivi pluridisciplinaire Médecin traitant : Informe de la survenue de grossesse Que faire avec les ARV en cours Obstétricien Visite mensuelle Référent VIH Si besoin Pédiatre : quand le besoin

22 AJANA/SUMIV Le traitement ARV

23 AJANA/SUMIV Traitement de la femme non enceinte Femme sous contraceptionFemme en activité génitale / désir de grossesse 2 INTI + INNTI ou 2INTI + IP Si VHB : TDF + FTC Traiter le VHC si associé Si conjoint traité pour le VHC : grossesse de la partenaire 7 mois après larrêt de la ribavirine 2 INTI + INNTI (Pas EFV ) 2 INTI + IP Traiter toutes les infections avant la conception Assurer le contrôle virologique VIH

24 AJANA/SUMIV Morlat 2013

25 AJANA/SUMIV Passage placentaire des ARV INTI : transfert materno-foetal rapide par diffusion Très bonne diffusion : AZT, FTC, 3 TC, TDF IP : faible passage /liaison protéique + liposolubilité INNTI : bonne diffusion ( Nevirapine ) T20 : passage négligeable Maraviroc et raltégravir : passage intermédiaire Rôle des transporteurs ( Pgp +++) dans la diffusion des ARV

26 AJANA/SUMIV ARV : Toxicité pour lenfant Passage des inhibiteurs nucléosidiques Pas daugmentation des malformations des n-nés Prématurité : données contradictoires Risque de toxicité mitochondriale : Hyperlactatémie transitoire asymptomatique Sd neurologique (hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement). Fréquence dans la cohorte française: 0, 3 % Ekouevi DK, Pediatrics 2006 ; Noguera A, Pediatrics 2004, Brogly S, AIDS 2007; Ross AC, HIV Med 2012, Hernàndez S, AIDS 2012

27 AJANA/SUMIV L'EPF : une cohorte prospective Depuis 1985: inclusion femmes enceintes VIH+ Suivi au cours de la grossesse et ou à l'accouchement 100 maternités … Caractéristiques sociodémographiques et obstétricales Les stratégies de prévention de la TME ( PTME ) Suivi post natal Suivi enfant non infecté Suivi enfant - adulte infecté : COVERTE

28 Malformations fœtales et ARV 28 Daprès Sibiude J et al. CROI 2013, Abstract 81. Cohorte française périnatale VIH+ enceintes depuis 1995 Analyse de chaque malformation pour chaque ARV à chaque trimestre

29 Évolution de la prématurité dans EPF 29

30 AJANA/SUMIV Catégories des molécules /grossesse A – Pas de risque Etudes contrôlées durant la grossesse /aucun risque foetal B – Pas de risque évident chez lhomme et lanimal. Pas détudes controlées disponibles C – Risk non documenté. Manque détudes chez l homme et lanimal Mais bénéfice clinique justifiant le risque potentiel D – Risque foetal rapporté : Lors des éssais cliniques et de la surveillance post AMM Mais le bénéfice > risque reste à considérer X – Contreindication au cours de la grossesse : Etudes /homme ou animal / risque foetal effaçant le bénéfice

31 AJANA/SUMIV 31 Categories anti VHB / grossesse A BVIREAD ® /Tenofovir), Tyzeka ® /Telbivudine CEpivir–HBV ® /Lamivudine, Baraclude ® /Entecavir, Hepsera ® / Adefovir) D X ARV : categories et grossesse Poids de la recommandationQualité de lévidence : niveau de preuve AForteIAu moins une étude randomisée, métaanalyses BModéréeIIAu moins une étude non randomisée, études de cohortes ou cas – contrôles ou métanalyses détudes cas – contrôles COptionnelleIIIAvis dexperts 1.Viread ® [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; Hepsera ® (adefovir dipivoxil) [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; Epivir-HBV ® (lamivudine) [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GSK; Baraclude ® (entecavir) [prescribing information]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; Tyzeka (telbivudine) [prescribing information]. Cambridge, MA: Idenix Pharmaceuticals, Inc.; 2006.

32 AJANA/SUMIV Registre international 900 femmes /an soit 14% des femmes VIH+ accouchant dun enfant vivant USA Lamivudine et zidovudine nombre suffisant dexpositions au cours du 1 er trimestre conclue à labsence daugmentation du risque foetal en dehors de l hypospadias / 1 er trimestre dexposition à lAZT dans WITS ( Women and Infants Tranamission Study ) Abacavir, Efavirenz, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Nevirapine, Ritonavir, Stavudine, et Tenofovir Le nombre suffisant dexpositions au cours du 1 er trimestre conclue à labsence daugmentation du risque foetal Rapports : US / 88.8%, France / 1.2%, United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

33 AJANA/SUMIV Rapports : US / 88.8%, France / 1.2%, United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%. Sur 9400 naissances exposées à un moment de la grossesse aux ARV. 261 nouveaux nés ont des anomalies / une prévalence de 2.8 % Cela nest pas substantiellement plus élevée que dans le reste de la population avec 2.72% de La prevalence danomalies au cours du 1 èr trimestre dexposition aux ARV de 3% nest pas significativement different de celui dune première exposition durant les 2 ème et 3 ème trimestre / 2.6 %

34 AJANA/SUMIV Tolérance des ARV INTI : AZT : toxicité mitochondriale ( AZT + 3 TC> AZT ) ANRS CO1 EPF : incidence de 0,3 % /AZT et 0,9 % / AZT + 3 TC Confirmation chez le singe ddC> d4T > ddI > AZT> 3TC > ABC>TDF INNTI : Efavirenz : France CI au premier trimestre USA ( HHS) : Eviter Efavirenz / femme en âge de procréer mais pas de changement si grossesse sous Efavirenz ( risque sur le tube neural < 6 sem ) IP : prématurité ? Données contradictoires Maraviroc et T20 : pas de toxicité animale II – raltégravir : variations squelétiques chez le rat

35 AJANA/SUMIV Maman déjà traitée : 60% des cas Traitement efficace et bien toléré Pas de modification sauf si Efavirenz Traitement non ou peu efficace : préférer 2 IN et 1 IP / génotype de résistance

36 AJANA/SUMIV Femme enceinte non traitée Traiter la maman À 14 SA si CD4 > 500, CV < : Plus rapidement, dès que possible si CV élevée Sans tarder après 6 ème mois Urgemment près du terme Au cours du travail +++ Traitement ARV : préférer 2 INTI + 1 IP

37 AJANA/SUMIV Cas particuliers - 1 Charge virale spontanément basse : monothérapie IP/r alternative à trithérapie ( Primeva, ANRS) Prise en charge tardive : > 3 ème trimestre: urgence de traiter sans attendre le résultat du bilan immunovirologique + césarienne avec perfusion dAZT Pendant le travail: perfusion dAZT + névirapine monodose + césarienne Défaut de contrôle virologique : CV > 50 à 36S A : modifier ou intensifier le traitement Situation déchec : Changer traitement sans attendre (idem que hors grossesse)

38 AJANA/SUMIV Cas particuliers - 2 Primo - infection VIH : la grossesse favorise la transmission du VIH à la femme ARV puissants Primo - infection au 3 ème trimestre : 2 INTI + IP/r + inhibiteur dintégrase ou de fusion Infections opportunistes : Cotrimoxazole si CD4 < 200 ou 15 % Déficit immunitaire sévère : ARV urgents du traitement Accompagnement renforcé Attention : Sd inflammatoire. de restauration immune (IRIS )

39 AJANA/SUMIV Cas particuliers – 3 Interruption médicale de grossesse : A discuter Déficit immunitaire sévère IO ou cancer nécessitant des médicaments CI pour le bébé Infection fœtale grave autre ( CMV par exemple ) Comorbidité sévère ! Coinfection VIH-VHC : Prévention contre transmission du VHC très limitée ! Coinfection VIH-VHB : la sérovaccination du nouveau né efficace dans plus de 95 % des cas Maman : Ténofovir + Lamivudine (ou emtracitabine) Souches VIH du groupe 0 : INNTI naturellement résistants

40 AJANA/SUMIV Prise en charge obstétricale Prévenir laccouchement prématuré : Repos Tocolytiques Dépister, traiter infections cervico- vaginales / MST Eviter les manœuvres obstétricales Amnioscopie, décollement des membranes

41 AJANA/SUMIV La césarienne Bénéfice démontré Avant travail Membranes intactes Lors de la PTME par AZT monothérapie Sans utilité démontrée Travail en cours Membranes rompues CV indétectable sous trithérapie notamment

42 AJANA/SUMIV Césarienne programmée à 38 SA Indication obstétricale CV > 400 copies/ml à 36 SA Prise en charge tardive de linfection par le VIH > 8 eme mois, CV non contrôlée Dans certains cas une césarienne peut être réalisée en urgence

43 AJANA/SUMIV Accouchement par voie basse Si CV < 400 copies/ml à SA Maintien des membranes Pas de manœuvres invasives : CI de : amnioscopie, mesure du pH, électrodes au scalp version par manœuvre externe : envisageable si CV < 50 Zidovudine en IV continu au moindre doute Dose de charge /1h puis dose dentretien à ½ dose Accouchement maman non traitée AZT en IV + Névirapine

44 AJANA/SUMIV Conduites obstétricales Déclenchement : Maturation-déclenchement : si CV < 50 depuis plusieurs semaines Amniocentèse : Pas plus de risque de TME sous ARV ARV au moins 2 semaines avant le geste La biopsie de trophoblaste est déconseillée Cerclage du col : Une prophylaxie ARV est conseillée à laccouchement

45 AJANA/SUMIV Statut VIH du nouveau né Ac VIH maternels persistants jusque mois Diagnostic virologique PCR ADN +/- ARN : A M0, M1, M3 et M6 Spécificité : 100 % à tout âge Sensibilité : 55 % /naissance, 89 % à 1 mois, 100 % à 3 mois Enfant non infecté 2 PCR négatives après lâge de 1 mois, dont une au moins 1 mois après larrêt du traitement prohylactique Nouveau- né infecté 2 PCR positives ARN ou ADN Quelque soit le moment des prélèvements

46 AJANA/SUMIV Prise en charge du nouveau né Traitement prophylactique ARV dans les 12 H 1- Maman traitée : zidovudine sirop : 2mg/kg /12H /2semaines puis 4 mg/kg/12H pendant 2 semaines 2- Maman sans ARV 3- ARV in utero < sem. 4- CV maternelle > Complications obstétricales Allaitement artificiel Calendrier vaccinal : Normal sauf BCG seulement si CV < 400 copies/ml à 36SA - perfusion de zidovudine en continu (dose de charge sur 1h puis dose dentretien à ½ dose - maintien de la poche des eaux - désinfection vaginale - recherche de signes infec seulement si CV < 400 copies/ml à 36SA - perfusion de zidovudine en continu (dose de charge sur 1h puis dose dentretien à ½ dose - maintien de la poche des eaux - désinfection vaginale - recherche de signes infec intensification ARV AZT + 3TC = 2mg /Kg /12H NVP 2mg /kg /24H /2 sem AZT +3TC +LPV/r

47 AJANA/SUMIV ARV pendant la grossesse Morlat 2013

48 AJANA/SUMIV Morlat 2013

49 AJANA/SUMIV Morlat 2013

50 AJANA/SUMIV Soutien médico - social De la gestion de lannonce à la naissance Couple mais conjoint : Souvent absent aux Cs de linfectiologue Plus présent aux Cs de lobstétricien et du pédiatre Observance des ARV / maman et n-né Souvent sans problèmes Confidentialité : Carnet de santé / accessible à tous … Pédiatre – médecin traitant - PMI

51 AJANA/SUMIV TROD VIH et grossesse Pas de laboratoire Retard du résultat du laboratoire Pas de connaissance du statut VIH Grossesse en cours > 12 SA Traitement de la maman rapide ou urgent Accouchement en cours AZT en IV et accouchement sécurisé


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