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Janvier2012-Août 2013 Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle.

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1 Janvier2012-Août 2013 Bourgoin Sophie, Joëlle Faucher-Grassin, Gilles Chapelle

2 * Potentielle : circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur

3 Année 2012 Année 2013 extrapolation Nombre de centres déclarants2827 Nombre d'erreurs déclarées Gravité des erreurs Potentielle25318 Avérée, non parvenue jusqu'au patient Avérée, parvenue au patient

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5 Nombre d'erreurs % des erreurs totales Erreurs avérées % des erreurs avérées, par étape Prescription Dispensation Administration Stockage Préparation Transport Commande Non indiqué/Autre 41375

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7 Antibiotique : Prescription informatique daugmentin 1g/200mg chez un enfant de 9 ans au lieu de laugmentin 500mg/50mg (erreur de sélection informatique, le logiciel proposant spontanément la forme 1g/200mg). Anticoagulant : Prescription concomitante de lovenox 6000UI (2 inj./jour) et Pradaxa 150mg (2cp/jour). Après deux administrations, il est découvert un saignement difficilement maîtrisable révélant lerreur. Cefotaxime/Cefoxitine : Prescription informatisée à la posologie de 50mg/kg 2 fois par jour de cefoxitine à la place de cefotaxime. Norlevo/Cérazette : Prescription de Norlevo en remplacement, chez une patiente prenant habituellement Cérazette (Norlevo étant la seule pilule référencé, or, cest un contraceptif durgence). Lamaline/Dafalgan codéiné/Dafalgan : Prescription de 3 spécialités contenant du paracétamol chez un patient, soit une dose totale journalière de paracétamol à 7.9g/jour.

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9 Nisis/Nisisco : Prescription de Nisis 80mg chez une patiente. Or, pendant 5 jours, linfirmière prépara et administra du Nisisco 80mg/12.5mg à la patiente. Pipéracilline/ Pipéracilline + Tazobactam : Non anticipation du renouvellement dun traitement de Pipéracilline/Tazobactam pour une patiente. Pour linjection, linfirmière sest dépannée dans le traitement dun autre patient, or, il sagissait de Pipéraciline seule. Lantus/Humalog : Injection de linsuline rapide à la posologie de linsuline lente (due à une interruption de tache de linfirmière). Gammatetanos/Kanokad : Non traçabilité des administrations au patient sur une période de deux semaines. Héparine sodique : Erreur de programmation dune pompe à héparine sur un générateur à dialyse : 1.6ml/4h au lieu de 16ml/4h. Observation dune coagulation du circuit extracorporel avant la fin de la dialyse.

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11 Périndopril/Cortancyl : Prescription de cortancyl (prednisone) par le service, mais délivrance de périndopril par la pharmacie. Stalevo : Dispensation de Stalevo reconditionné avec une date de péremption dépassée depuis plus dun mois. Fludrocortisone : Dispensation de fludrocortisone 10 μg au lieu de fludrocortisone 100 μg, par erreur de lecture. Chlorure de sodium/Bicarbonate de sodium : Prescription de Bicarbonate de sodium gélule de 500mg, mais dispensation par la pharmacie de gélule de Chlorure de sodium 500mg. Nidrel/Ikorel : Prescription par le médecin de Nidrel 20mg. Substitution par le préparateur en Ikorel 20mg. Cest une analyse pharmaceutique ultérieure qui révèlera lerreur.

12 Sulfate de magnésium : Suite à un mauvais calcul de dilution, un enfant de 6 ans admis pour asthme a reçu 4 fois la dose prescrite de sulfate de magnésium. Il sensuit des signes de chaleur et une gêne respiratoire. Sérum physiologique/Sérum à 20% : Une patiente entrée pour augmentation mammaire présente une brûlure au 3 ème degré au site de linjection de xylocaïne adrénaliné 1% + sérum physiologique. Il savère que cest du NaCl à 20% qui a été injecté avec la xylocaïne adrénaliné 1%. Sulfate de magnésium : Prescription orale de linterne spécifiant dinjecter le sulfate de magnésium rapidement. LIDE pratiqua linjection en IVD et non pas en 20min comme spécifié sur le logiciel. Erreur ayant pu contribuer au décès du patient. Erreur de patient : Retranscription aux urgences du traitement du mari au lieu de celui de la patiente. Ce nest que 4 jours après que lerreur est détectée.


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